楊賢賢，劉桐桐

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 250012

器械相關(guān)壓力性損傷(device-related pressure injuries，DRPI)是指因使用診斷或治療的器械而造成的壓力性損傷，也包括非醫(yī)療設(shè)備,如床上雜物、家具和設(shè)備在與皮膚和組織接觸時導(dǎo)致的壓力性損傷，特點(diǎn)是損傷通常與器械的大小或形狀密切相關(guān)[1]。在北美一項(xiàng)涵蓋了115所機(jī)構(gòu)的99 876例病人數(shù)據(jù)分析顯示，每年器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生率為0.60%，其中鼻氧裝置是引起器械相關(guān)壓力性損傷最常見的原因，發(fā)生率為32%[2]，常發(fā)生于氧氣管接觸的耳部，另外使用鼻塞導(dǎo)管時還應(yīng)關(guān)注鼻腔內(nèi)黏膜壓力性損傷(mucosal pressure injury,MPI)。黏膜壓力性損傷是指發(fā)生于黏膜上的潰瘍，有使用過醫(yī)療設(shè)備史，由于組織解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，這些潰瘍不能分期[3]。2019年由歐洲壓瘡咨詢小組(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)、美國壓瘡咨詢小組(National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP)和泛太平洋壓力性損傷聯(lián)盟(Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA)共同修訂的壓力性損傷預(yù)防與治療臨床實(shí)踐指南中強(qiáng)調(diào)氧療和頸托設(shè)備最容易發(fā)生器械相關(guān)壓力性損傷[1]。但是目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的氧療規(guī)范，臨床存在常規(guī)氧療、過度氧療等情況[4-6]，將增加病人氧療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究綜合國內(nèi)外“器械相關(guān)壓力性損傷”及“氧療”2個領(lǐng)域的指南、證據(jù)，形成系統(tǒng)全面的氧療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷預(yù)防的證據(jù)總結(jié)，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員提供借鑒，促進(jìn)循證實(shí)踐變革。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

依據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的循證問題確立工具[7]構(gòu)建循證問題。①研究對象：接受氧療的人群；②干預(yù)措施：高危人群的風(fēng)險(xiǎn)評估、氧療設(shè)備的選擇、正確佩戴方式、保護(hù)性敷料的使用等；③證據(jù)應(yīng)用的專業(yè)人員：臨床醫(yī)護(hù)人員；④結(jié)局：氧療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生率、嚴(yán)重程度等；⑤證據(jù)應(yīng)用場所：醫(yī)療機(jī)構(gòu)；⑥證據(jù)類型：指南、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐等。

1.2 檢索策略

以中文檢索詞“氧療/吸氧/鼻導(dǎo)管/氧氣面罩”“壓力性損傷/壓力性潰瘍/壓瘡/壓傷/褥瘡”及英文檢索詞“oxygen therapy/oxygen inhalation therapy/nasal catheter/oxygen mask”“pressure ulcer/pressure injury/pressure sore/pressure damage/decubitus ulcer”在指南網(wǎng)站中檢索；檢索數(shù)據(jù)庫、專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站時，除上述檢索詞外，增加中文檢索詞“指南/推薦/共識/系統(tǒng)評價(jià)/系統(tǒng)綜述/Meta分析/證據(jù)總結(jié)”及英文檢索詞“guideline/recommended practice/consensus/systematic review/Meta/evidence summary”。檢索的指南網(wǎng)站包括British Medical Journal (BMJ)最佳臨床實(shí)踐、Up To Date、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會網(wǎng)站、英國國家臨床優(yōu)化研究所(RNAO)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、國際指南協(xié)作組、新西蘭指南協(xié)作組、日本醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)分發(fā)服務(wù)網(wǎng)、澳大利亞臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫、ECRI Guidelines Trust數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通等；數(shù)據(jù)庫包括the Cochrane Library、衛(wèi)生系統(tǒng)證據(jù)數(shù)據(jù)庫(Health Systems Evidence,HSE)、EMbase、PubMed、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等；專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站包括美國NPIAP、EPUAP網(wǎng)站、美國傷口造口失禁護(hù)理學(xué)會(WOCN)、新西蘭傷口護(hù)理協(xié)會 (NZWCS)、歐洲呼吸學(xué)會(ERS)、英國胸科協(xié)會(BTS)、明尼蘇達(dá)醫(yī)院協(xié)會、中華護(hù)理學(xué)會等，依據(jù)“6S”證據(jù)模型自上向下檢索相關(guān)的臨床實(shí)踐指南、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析、證據(jù)總結(jié)，檢索時限為建庫至2021年1月。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為接受氧療的病人；②結(jié)局指標(biāo)為發(fā)生壓力性損傷；③研究類型為指南、專家共識、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)及證據(jù)總結(jié)；④語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①摘要、草案、研究計(jì)劃書或報(bào)告書；②重復(fù)收錄或直接翻譯的文獻(xiàn)；③已被更新的指南；④已被本研究納入證據(jù)總結(jié)文獻(xiàn)所采納的指南、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

指南質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用2017年更新的臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[8]進(jìn)行評價(jià)，指南中的推薦意見使用指南研究與評估系統(tǒng)最佳推薦意見的質(zhì)量評價(jià)工具(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation-Recommendations Excellence,AGREE-REX)[9]進(jìn)行評價(jià)；專家共識使用澳大利亞JBI循證實(shí)踐中心2020年更新的專家共識質(zhì)量評價(jià)工具[10]進(jìn)行評價(jià)，系統(tǒng)評價(jià)使用澳大利亞JBI循證實(shí)踐中心2020年更新的系統(tǒng)評價(jià)質(zhì)量評價(jià)工具[11]進(jìn)行評價(jià)，證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評價(jià)追溯原始研究，再根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程

該研究團(tuán)隊(duì)共有4名成員參與，其中2名研究者接受過系統(tǒng)循證培訓(xùn)，并具有循證研究基礎(chǔ)，2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)后，并交叉核對，評價(jià)結(jié)果不一致時由研究小組成員討論后決定，遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程

本研究初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)751篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)及閱讀標(biāo)題、摘要和全文后不符合要求的文獻(xiàn)，最終納入12篇文獻(xiàn)，包括7篇指南[1,12-17]，3篇專家共識[3,5,18]，1篇系統(tǒng)評價(jià)[19]，1篇證據(jù)總結(jié)[20]。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入研究質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3.1 指南

本研究共納入7篇指南[1,12-17]，其中1篇[1]來源于EPUAP官網(wǎng)，1篇[13]來源于RNAO官網(wǎng)，1篇[14]來源于中華護(hù)理學(xué)會官網(wǎng)，2篇[15-16]來源于BMJ最佳臨床實(shí)踐官網(wǎng)，2篇[12,17]來源于PubMed數(shù)據(jù)庫，由2名指南評價(jià)員獨(dú)立完成評價(jià)，納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3.2 專家共識

本研究納入3篇專家共識[3,5,18]，1篇[3]來源于PubMed數(shù)據(jù)庫，1篇[18]來源于MHA官網(wǎng)，1篇來源于萬方數(shù)據(jù)庫[5]，其中Minnesota Hospital Association[18]的專家共識源于MHA官網(wǎng)，是基于醫(yī)院上報(bào)的護(hù)理不良事件制定的推薦意見，但經(jīng)閱讀全文后確認(rèn)不屬于循證臨床實(shí)踐指南，歸為專家共識，按其質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，除條目6“所提出觀點(diǎn)是否與以往文獻(xiàn)有不一致的地方”的評價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目評價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入；Gefen等[3]及急診氧氣治療專家共識組[5]發(fā)表的專家共識所有條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。詳見表3。

表3 納入專家共識的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3.3 系統(tǒng)評價(jià)

本研究納入1篇系統(tǒng)評價(jià)[19]，來源于PubMed數(shù)據(jù)庫，采用2020版JBI系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)工具進(jìn)行評價(jià)后，除條目7“提取資料時是否采用一定的措施減少誤差”的評價(jià)結(jié)果為“否”之外，其他條目評價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。詳見表4。

表4 納入系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3.4 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價(jià)

本研究納入1篇證據(jù)總結(jié)[20]，來源于中國知網(wǎng)，該文獻(xiàn)納入了6篇指南[21-26]、1篇專家共識[27]、1篇系統(tǒng)評價(jià)[28]，采用2017版AGREE Ⅱ?qū)ζ浼{入指南質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，其中3篇指南[21-23]的推薦意見為推薦，另外3篇指南[24-26]的推薦意見為推薦修改后使用；專家共識[27]采用2020版JBI專家共識評價(jià)工具進(jìn)行評價(jià)后，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入；系統(tǒng)評價(jià)[28]采用2020版JBI系統(tǒng)評價(jià)評價(jià)工具進(jìn)行評價(jià)后，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.4 證據(jù)匯總及等級劃分

對最終納入的12篇文獻(xiàn)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行提取匯總，共納入73條證據(jù)。對于推薦內(nèi)容為同一主題，但表述不完全相同的證據(jù)，選用最清晰、簡潔的推薦意見；對于推薦內(nèi)容互補(bǔ)的主題，將其整合為一條完整的推薦意見；對于推薦內(nèi)容沖突的證據(jù)，追溯其證據(jù)原始來源，由研究團(tuán)隊(duì)共同商定并結(jié)合我國臨床情景確定納入推薦意見[29]。最終匯總為涵蓋皮膚風(fēng)險(xiǎn)評估、氧療設(shè)備選擇及佩戴、氧療指征及終止時機(jī)、皮膚清潔及保護(hù)、監(jiān)管及培訓(xùn)5個方面，共26條最佳證據(jù)。本研究采用GRADE系統(tǒng)[30]的分級原則確定證據(jù)等級及推薦意見，納入指南中僅有O′Driscoll等[16]及Beasley等[20]的指南推薦意見是依據(jù)GRADE系統(tǒng)進(jìn)行分級的。因此，對這2篇指南納入證據(jù)的質(zhì)量等級及推薦意見予以保留，其他證據(jù)由本研究團(tuán)隊(duì)依據(jù)GRADE系統(tǒng)重新對證據(jù)進(jìn)行分級，根據(jù)證據(jù)質(zhì)量評定為高(A級)、中(B級)、低(C級)和極低(D級)4個等級，根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、有效性及臨床意義將推薦強(qiáng)度分為“強(qiáng)推薦和弱推薦”，詳見表3。

表3 氧療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷預(yù)防的最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 氧療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評估

早期準(zhǔn)確評估是預(yù)防氧療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷的關(guān)鍵，第1條證據(jù)對高風(fēng)險(xiǎn)人群給予明確界定，第2條、第3條證據(jù)對評估頻率及評估內(nèi)容提出具體要求。目前,臨床正逐漸引入電子儀器設(shè)備以提高皮膚評估的準(zhǔn)確性，手持電鏡掃描儀可評估皮下含水量、識別早期水腫[3]，預(yù)見性判斷壓力性損傷的早期，但因其評估部位有局限性且成本較高，難以在臨床普及，故推薦強(qiáng)度為弱推薦。

3.2 氧療設(shè)備選擇及佩戴

氧療時應(yīng)考慮病人的舒適度，選擇尺寸合適、柔軟材質(zhì)的氧療設(shè)備，遵照廠商說明書正確佩戴。Beasley等[17]研究指出，氧療面罩應(yīng)固定良好，但不宜過緊。專家共識指出,應(yīng)關(guān)注氧氣面罩固定帶，保持清潔、干燥且有彈性、避免打結(jié)[18]。在保證病人安全的前提下，建議給氧途徑選擇面罩和鼻導(dǎo)管交替進(jìn)行，以保證壓力重分布。Newnam等[31]的前瞻性隨機(jī)對照研究表明，交替使用面罩及鼻套管通氣治療時新生兒的鼻損傷發(fā)生率最低。

3.3 氧療指征及終止時機(jī)

相關(guān)指南指出，在醫(yī)療許可后應(yīng)盡快移除醫(yī)療設(shè)備[1]，但氧療相關(guān)研究報(bào)道過度氧療的病人高達(dá)50%～84%[32]。分析原因與大部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為氧療是無害的治療方法有關(guān)[33]，但是氧療指南及專家共識中提到病人血氧飽和度正常時進(jìn)行氧療會增加病人病死率[5,15-17]。因此，明確氧療指征及終止時機(jī)，不僅可以有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，還為臨床規(guī)范氧療提供循證依據(jù)。

3.4 皮膚清潔及保護(hù)

壓力性損傷相關(guān)指南及共識[1,3,12-14,18]均指出，應(yīng)考慮使用保護(hù)性敷料以防止摩擦力/剪切力導(dǎo)致皮膚損傷，但仍需常規(guī)檢查敷料下皮膚，針對不同給氧裝置壓力分布不同，建議氧氣面罩在鼻梁處使用敷料；鼻導(dǎo)管在耳后使用敷料，或使用護(hù)耳器或護(hù)耳墊，也可用軟質(zhì)泡沫帶固定枕后將鼻氧管提起，均可降低耳部壓力。對于使用鼻導(dǎo)管的病人，還應(yīng)注意鼻腔內(nèi)黏膜完整性，觀察有無干燥及破裂傾向，避免發(fā)生黏膜壓力性損傷。

3.5 監(jiān)管及培訓(xùn)

建議形成多學(xué)科預(yù)防團(tuán)隊(duì)，醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師分工明確，共同參與干預(yù)計(jì)劃，加強(qiáng)溝通，早期識別壓力性損傷潛在風(fēng)險(xiǎn)[34]，并從醫(yī)院及科室層面制定切實(shí)可行的監(jiān)管方案，更新壓力性損傷知識培訓(xùn)體系，培訓(xùn)人員應(yīng)包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員等。對使用氧療設(shè)備的病人及家屬提供有關(guān)使用目的、效果、并發(fā)癥及其預(yù)防的健康教育，鼓勵病人正確表達(dá)醫(yī)療器械造成的不適感，并提供相應(yīng)幫助。

4 小結(jié)

本研究聚焦于臨床發(fā)生率較高的氧療相關(guān)器械相關(guān)壓力性損傷，全面檢索國內(nèi)外“器械相關(guān)壓力性損傷”及“氧療”2個領(lǐng)域的證據(jù)，相互補(bǔ)充完善，如在器械相關(guān)壓力性損傷相關(guān)指南及共識中建議“在醫(yī)療許可后盡快移除醫(yī)療設(shè)備”，該意見較模糊，對臨床護(hù)士指導(dǎo)性不足，針對接受氧療的病人，本研究整合氧療相關(guān)指南及共識，明確氧療終止時機(jī)，可參考性較強(qiáng)，為臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化提供了較為全面、詳細(xì)的證據(jù)基礎(chǔ)。