【摘要】目的 探討左旋布比卡因混合舒芬太尼在子癇前期（preeclampsia， PE）患者剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中的麻醉效果。方法 采取回顧性分析方法，收集2019年10月至2022年10月入簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的80例PE患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中麻醉方法將其分為觀察組（左旋布比卡因+舒芬太尼混合麻醉，n=40）與對(duì)照組（單純左旋布比卡因麻醉，n=40）。比較兩組患者的臨床資料。結(jié)果 觀察組患者感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、達(dá)最高阻滯平面時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者心率指標(biāo)比較，組間效應(yīng)與交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），時(shí)間效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者平均動(dòng)脈壓指標(biāo)比較，組間效應(yīng)與交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1 h與術(shù)后6 h，觀察組患者VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 左旋布比卡因混合舒芬太尼對(duì)子癇前期剖宮產(chǎn)患者的麻醉效果良好，并可改善其術(shù)后短期內(nèi)的疼痛水平，且對(duì)心率、平均動(dòng)脈壓等指標(biāo)的影響較小。

【關(guān)鍵詞】舒芬太尼；左旋布比卡因；子癇前期；剖宮產(chǎn)；麻醉效果

中圖分類號(hào)：R714.3，R614.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-2665.2023.24.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.24.016

子癇前期（preeclampsia， PE）是指妊娠20周以后新發(fā)高血壓，并伴有蛋白尿或水腫、頭暈等癥狀的一組臨床癥候群[1]。PE為妊娠期特有疾病，病情嚴(yán)重時(shí)可伴隨有全身多臟器病變，如肺水腫、少尿、肝酶異常等，且病情呈持續(xù)性發(fā)展，嚴(yán)重時(shí)可對(duì)母嬰健康及新生兒結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響[2]。為保障母嬰安全，降低PE患者分娩過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)，臨床建議放寬其剖宮產(chǎn)指征，若短時(shí)間內(nèi)不能順利完成陰道分娩，則優(yōu)先考慮剖宮產(chǎn)方式，并做好手術(shù)過(guò)程的麻醉管理。目前，腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉均可用于重度PE患者，而麻醉方式的選擇，可能對(duì)麻醉誘導(dǎo)時(shí)間與牽拉不適感等產(chǎn)生一定的影響[3-4]。左旋布比卡因是新型、長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥物，為布比卡因的異構(gòu)體，兩者具有相似的藥效與持續(xù)時(shí)間，但前者對(duì)心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用較小，用藥過(guò)程更加安全。舒芬太尼可發(fā)揮較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，對(duì)改善術(shù)中牽拉痛問(wèn)題以及減少寒戰(zhàn)風(fēng)險(xiǎn)等有一定的積極作用。本研究對(duì)左旋布比卡因+舒芬太尼混合麻醉的臨床價(jià)值進(jìn)行分析，重點(diǎn)討論其在起效速度、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等方面的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取回顧性分析的方法，收集2019年

10月至2022年10月在簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的80例PE患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中麻醉方法將其分為觀察組（n=40）與對(duì)照組（n=40）。觀察組：年齡21～33歲，平均年齡（28.65±4.06）歲；孕周37～39周，平均孕周（37.94±0.41）周。對(duì)照組：年齡22～34歲，平均年齡（28.39±4.25）歲；孕周36～39周，平均孕周（37.62±0.47）周。兩組患者的等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。PE診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠20周后收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或舒張壓≥90 mmHg，伴有24 h蛋白尿≥0.3 g，或隨機(jī)尿蛋白（+）或更多。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PE相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②孕足月，單胎妊娠；③無(wú)麻醉用藥相關(guān)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前監(jiān)測(cè)提示胎兒窘迫者；②伴精神疾病或認(rèn)知障礙者；③伴嚴(yán)重合并癥，如腦出血、心力衰竭或呼吸衰竭等；④存在其他嚴(yán)重疾病，如凝血功能障礙、免疫性疾病等。

1.2 麻醉方法 兩組手術(shù)方法為：①進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)，密切留意心率、血氧飽和度等指標(biāo)，并建立靜脈通道；②患者取右側(cè)位，于L2～3椎間隙硬膜外穿刺，常規(guī)置管，完成操作后予以平臥位；③硬膜外腔予以5 mL鹽酸左布比卡因注射液（瑞陽(yáng)制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213627，規(guī)格：10 mL∶50 mg），此后，對(duì)照組輸注15 mL 左布比卡因注射液，觀察組輸注15 mL 左布比卡因注射液+5 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：50 μg）混合液；④麻醉后適當(dāng)左傾手術(shù)臺(tái)，并密切留意收縮壓、心率。若收縮壓不足90 mmHg，注射重酒石酸去甲腎上腺素注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021301，規(guī)格：1 mL∶2 mg]和重酒石酸間羥胺注射液（北京市永康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020586，規(guī)格：1 mL∶10 mg）；若心率不足60次/min，注射0.3 mg硫酸阿托品注射液（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020324，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)情況，具體包括手術(shù)時(shí)間、輸液量、感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、達(dá)最高阻滯平面時(shí)間。②比較兩組患者心率（HR）及平均動(dòng)脈壓（MAP）變化情況。分別記錄術(shù)前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后10 min（T2）、麻醉后15 min（T3）的HR與MAP指標(biāo)測(cè)定結(jié)果。③比較兩組患者術(shù)后1 h、術(shù)后6 h疼痛情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[6]進(jìn)行評(píng)估。④比較兩組患者不良反應(yīng)情況，包括寒戰(zhàn)和皮膚瘙癢等。比較不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，HR、MAP采用重復(fù)測(cè)度檢驗(yàn)，其他指標(biāo)組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、輸液量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、達(dá)最高阻滯平面時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者HR指標(biāo)變化比較 兩組患者HR指標(biāo)變化情況比較顯示，組間效應(yīng)與交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者M(jìn)AP指標(biāo)變化比較 兩組患者M(jìn)AP指標(biāo)變化情況比較顯示，組間效應(yīng)與交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較 術(shù)后1 h與術(shù)后6 h，觀察組患者VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組1例寒戰(zhàn)，1例皮膚瘙癢；對(duì)照組3例寒戰(zhàn)，總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.213，P=0.644）。

3 討論

PE患者分娩方式的選擇是臨床決策的難點(diǎn)之一，根據(jù)既往研究[7]，腰麻方式具有麻醉起效迅速、鎮(zhèn)痛與肌松效果顯著等優(yōu)勢(shì)；硬膜外麻醉主要通過(guò)浸潤(rùn)方式發(fā)揮麻醉作用，因給藥過(guò)程不直接經(jīng)過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔，安全性良好[8]。針對(duì)PE患者，一方面，要確保剖宮產(chǎn)手術(shù)操作的順利進(jìn)行，規(guī)避疼痛或其他手術(shù)刺激帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)應(yīng)麻醉方案應(yīng)當(dāng)能夠獲得相對(duì)穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛與肌松效果；另一方面，所選藥物還應(yīng)當(dāng)盡量避免引起PE患者的血壓水平異常波動(dòng)。

舒芬太尼主要作用于μ阿片受體，在肝內(nèi)經(jīng)廣泛的生物轉(zhuǎn)化，形成代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出，既往常與其他藥物復(fù)合實(shí)施硬膜外麻醉[9-10]。本研究中，兩組患者麻醉方案的差異主要為是否混合舒芬太尼，根據(jù)兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比結(jié)果，手術(shù)時(shí)間、輸液量指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），即增用舒芬太尼并不會(huì)對(duì)上述手術(shù)指標(biāo)造成顯著影響；觀察組患者感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、達(dá)最高阻滯平面時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），提示混用舒芬太尼對(duì)阻滯起效時(shí)間有積極影響。分析其原因，可能與舒芬太尼的脂溶性較強(qiáng)有關(guān)，相較于芬太尼等既往常用麻醉藥，舒芬太尼更容易透過(guò)血腦屏障，進(jìn)入腦脊液并迅速發(fā)揮麻醉作用，故起效速度更快。

麻醉安全性是PE患者麻醉方案選擇時(shí)需要重點(diǎn)考慮的因素之一，而手術(shù)過(guò)程密切監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化情況，并設(shè)置相應(yīng)的預(yù)警值，具有重要意義。本研究對(duì)兩組患者各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的HR檢測(cè)數(shù)值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，組間效應(yīng)與交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），除T1時(shí)刻兩組患者HR有小幅度升高趨勢(shì)外，隨時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患者HR呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)。MAP對(duì)PE患者麻醉安全性評(píng)估有重要價(jià)值。本研究中，MAP指標(biāo)比較結(jié)果顯示，組間效應(yīng)與交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），隨時(shí)間延長(zhǎng)，MAP指標(biāo)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。結(jié)合HR與MAP的數(shù)值變化分析，增用舒芬太尼可能不會(huì)顯著影響PE患者剖宮產(chǎn)過(guò)程的血流動(dòng)力學(xué)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后1 h與術(shù)后6 h VAS評(píng)分更低，提示舒芬太尼在術(shù)后早期鎮(zhèn)痛方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)中寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率均較低，可見(jiàn)兩種麻醉方式均有較高的安全性，不會(huì)對(duì)PE患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)安全性構(gòu)成威脅。但需指出的是，本研究納入病例數(shù)偏少，且采用回顧性分析方式，未對(duì)麻醉后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的變化趨勢(shì)進(jìn)行深入分析，結(jié)論的普遍性尚有待驗(yàn)證，后續(xù)有必要開(kāi)展多中心、前瞻性分析，探明兩種藥品混合使用對(duì)PE患者手術(shù)麻醉效果的影響，為PE患者手術(shù)麻醉的靈活選擇提供更可靠的參考依據(jù)。

綜上所述，PE患者采取剖宮產(chǎn)的手術(shù)過(guò)程中，相較于常規(guī)麻醉方式，選擇左旋布比卡因與舒芬太尼混用的麻醉策略，能夠?qū)πg(shù)中感覺(jué)阻滯的起效時(shí)間以及術(shù)后短期內(nèi)PE患者的疼痛水平產(chǎn)生積極影響，達(dá)到縮短起效時(shí)間、早期鎮(zhèn)痛等多種治療目標(biāo)。同時(shí)，從安全性層面考慮，兩類藥品混用對(duì)HR及MAP指標(biāo)的影響較小。

參考文獻(xiàn)

李可， 朱大偉， 陳建昆， 等. 子癇前期發(fā)病機(jī)制與臨床治療研究進(jìn)展[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 44（5）： 423-429.

戴鑫偉， 朱利平， 汪云. 子癇前期和慢性高血壓并發(fā)子癇前期的臨床特點(diǎn)及母兒結(jié)局[J]. 中國(guó)婦幼健康研究， 2022， 33（9）： 64-69.

賀晶， 閆雪. 腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉對(duì)重度子癇前期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)和新生兒apgar評(píng)分的影響[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)， 2016， 20（10）： 1709-1712.

張亞軍， 修玉芳， 韓娜娜， 等. 腰硬聯(lián)合阻滯麻醉與全身麻醉用于重度子癇前期剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué)， 2018， 39（19）： 2936-2938， 2943.

楊孜， 張為遠(yuǎn). 妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）解讀[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， 2015， 31（10）： 886-893.

曹卉娟， 邢建民， 劉建平. 視覺(jué)模擬評(píng)分法在癥狀類結(jié)局評(píng)價(jià)測(cè)量中的應(yīng)用[J]. 中醫(yī)雜志， 2009， 50（7）： 600-602.

MIAO F， FENG K， FENG X ， et al. The analgesic effect of different concentrations of epidural ropivacaine alone or combined with sufentanil in patients after cesarean section.[J]. Frontiers in Pharmacology， 2021， 12：631897.

王利平， 黃艷， 蘇明萍， 等. 硬膜聯(lián)合麻醉羅哌卡因復(fù)合不同濃度舒芬太尼對(duì)重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉效果及母嬰結(jié)局影響[J]. 中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志， 2021， 29（8）： 1623-1626， 1631.

鄭龍， 鄭東， 洪瑾. 左旋布比卡因混合舒芬太尼在子癇前期患者剖宮產(chǎn)手術(shù)中的麻醉效果[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2022， 21（8）： 887-890.

LU Q， DONG C S， YU J M ， et al. The dose response of sufentanil as an adjuvant to ropivacaine in cesarean section for relief from somato-visceral pain under epidural anesthesia in parturients with scarred uterus[J]. Medicine， 2018， 97（38）： e12404.

作者簡(jiǎn)介：陳曉艷，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：剖宮產(chǎn)麻醉效果的影響因素。