【摘要】目的 分析髖關(guān)節(jié)骨折患者在腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定的效果。方法 選取2020年4月至2022年11月金湖縣人民醫(yī)院收治的髖關(guān)節(jié)骨折患者50例，按隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)治療，觀察組應(yīng)用右美托咪定腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)治療，各25例，比較不同麻醉藥物的干預(yù)效果。結(jié)果 術(shù)后，觀察組患者改良警覺/鎮(zhèn)靜觀察（Ramsay）評(píng)分高于對(duì)照組，視覺模擬（VAS）疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后，兩組患者炎癥指標(biāo)（腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、超敏C反應(yīng)蛋白）水平均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者蘇醒情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分為（26.26±1.33）分，高于對(duì)照組的（24.26±1.52）分（P<0.05）；兩組認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction， POCD）發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 采用右美托咪定麻醉可有效發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，降低炎癥因子水平，促使患者盡早蘇醒，減少認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，改善患者預(yù)后，值得應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】髖關(guān)節(jié)骨折；腰硬聯(lián)合麻醉；右美托咪定；蘇醒情況；認(rèn)知功能

中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-2665.2023.24.000.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.24.003

髖部骨折在臨床骨科較為常見，患病人群多為老年患者，其發(fā)生與患者年齡增長(zhǎng)、機(jī)體功能不斷衰退等因素有關(guān)，不僅影響人們的生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命安全，故及時(shí)開展治療以促使骨折愈合是關(guān)鍵[1]。目前，臨床針對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折治療多以手術(shù)為主，但手術(shù)需借助麻醉藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜干預(yù)，常導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction， POCD），嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[2]。因此，積極探尋安全且有效的麻醉藥物，對(duì)疾病治療、預(yù)后改善有重要意義。既往臨床常采用利多卡因進(jìn)行麻醉，雖可達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，但該藥物持續(xù)時(shí)間較短，且單一藥效不佳[3]。而右美托咪定屬于一種新型麻醉輔助藥物，不僅具有聯(lián)合的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，還可有效保護(hù)患者腦組織，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，有助于患者盡早康復(fù)[4]。基于此，本研究以2020年4月至2022年11月收治的50例患者為例，分析右美托咪定用于腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)中的效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月至2022年11月金湖縣人民醫(yī)院收治的髖關(guān)節(jié)骨折患者50例，按隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，各25例。對(duì)照組男15例，女10例；年齡55～75歲，平均年齡（64.52±4.33）歲；BMI 23.6～28.4 kg/m2，平均BMI（26.24±1.22）kg/m2；骨折部位：股骨粗隆間骨折14例，股骨頸骨骨折11例。觀察組男13例，女12例；年齡52～72歲，平均年齡（64.55±4.62）歲；BMI 23.5～28.5 kg/m2，平均BMI（26.34±1.22）kg/m2；骨折部位：股骨粗隆間骨折10例，股骨頸骨骨折15例。兩組患者年齡、性別及BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過金湖縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（20200401），所有患者均知情同意本研究、簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均與《實(shí)用骨科學(xué)》[5]中髖關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且都經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診；

②均行腰硬聯(lián)合麻醉；③符合手術(shù)治療指征；④具有清晰意識(shí)，可正常交流；⑤病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者（如胃癌、肺癌等）；②臟器（如心、肺等）功能缺損者；③患有麻醉或手術(shù)禁忌證者；④患有感染性疾病、凝血功能障礙者；⑤患有精神疾病，或家族存在遺傳病史者；⑥患有新冠肺炎者。

1.2 麻醉方法 均在上肢建立外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)其生命體征。對(duì)照組采取腰硬聯(lián)合麻醉，具體操作：指導(dǎo)患者保持側(cè)臥位，對(duì)局部進(jìn)行清洗、消毒，以穿刺針穿刺腰硬膜，全程嚴(yán)格遵循規(guī)范操作流程及無菌原則。待穿刺成功后，將25 G腰穿針經(jīng)穿刺孔直刺到蛛網(wǎng)膜下間隙，在腦脊液正?；亓骱螅徛谱? mL的羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113463，規(guī)格：10 mL∶75 mg）15 mg+1 mL的10%葡萄糖溶液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H51020636，規(guī)格：250? mL∶12.5 g）混合液。注射完成后緩慢抽出穿刺針，再將硬膜外導(dǎo)管置入，控制深度為3～4 cm。完成麻醉后不可立即躺下，需在5 min后依據(jù)手術(shù)需求調(diào)整體位。觀察患者麻醉狀態(tài)的減弱程度，在硬膜外加3 mL 2%利多卡因（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043676，規(guī)格：5 mL∶0.1 g，5支）靜脈注入，給藥5 min，確定無不良反應(yīng)后，泵注5 mL 0.75%羅哌卡因進(jìn)行維持麻醉，再給予10 mg地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080328，規(guī)格：1 mL∶5mg）泵注。術(shù)后將患者送入重癥監(jiān)護(hù)室，遵醫(yī)囑靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液維持患者體液平衡，補(bǔ)充電解質(zhì)。

觀察組采用右美托咪定腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前操作與對(duì)照組一致，在手術(shù)結(jié)束30 min前，需使用微量輸注泵經(jīng)靜脈泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL∶200 μg），控制劑量為1.0 μg/（kg·h），持續(xù)滴注10 min，隨后調(diào)整劑量為0.3～0.5 μg/（kg·h），直到手術(shù)結(jié)束，術(shù)后進(jìn)行0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，方法同對(duì)照組。兩組患者均在術(shù)后接受抗感染、抗栓等藥物治療預(yù)防并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)靜效果：分別在術(shù)前、術(shù)后即刻評(píng)估患者鎮(zhèn)靜評(píng)分，采用改良警覺/鎮(zhèn)靜觀察評(píng)分（Ramsay）[6]評(píng)估：若患者完全清醒，聽到他人呼喚自己姓名時(shí)可正常應(yīng)答為1級(jí)；在他人呼喚自己姓名后應(yīng)答，但反應(yīng)較遲鈍為2級(jí)；在他人呼喚自己姓名后無反應(yīng)，但對(duì)大聲說話有反應(yīng)為3級(jí)；在他人呼喚自己姓名、大聲說話時(shí)均無反應(yīng)，在輕拍身體時(shí)有應(yīng)答為4級(jí)；對(duì)聲音、輕拍身體均無反應(yīng)，但對(duì)傷害性刺激有明顯反應(yīng)為5級(jí)。1級(jí)為鎮(zhèn)靜不足，2～4級(jí)為鎮(zhèn)靜，5級(jí)為過度鎮(zhèn)靜。②鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬（VAS）疼痛評(píng)分[7]評(píng)估，共10分，得分與疼痛程度呈正比。③炎癥指標(biāo)：清晨且空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取患者肘靜脈血4 mL，經(jīng)離心處理后，控制離心半徑為15 cm，離心速度為3 000 r/min，時(shí)間為10 min，以免疫吸附法測(cè)定腫瘤壞死因子-ɑ（TNF-ɑ）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。④認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估[8]，包含記憶力、回憶年齡等多個(gè)項(xiàng)目，得分越高，認(rèn)知功能越好。

⑤蘇醒情況：記錄睜眼、拔管、呼吸恢復(fù)及言語表述時(shí)間，并比較。⑥記錄患者POCD發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以EpiData3.0軟件構(gòu)建數(shù)據(jù)庫，SPSS20.0軟件分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)類資料以[例（%）]表示，分別用Fisher確切概率法或χ2檢驗(yàn)，P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較 術(shù)后即刻，兩組患者Ramsay評(píng)分均降低，但觀察組Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組，兩組患者VAS疼痛評(píng)分均升高，但觀察組VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎性指標(biāo)比較 術(shù)后1 d，兩組患者TNF-ɑ、IL-6和hs-CRP水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者蘇醒情況比較 觀察組患者睜眼、拔管、呼吸恢復(fù)及言語表述時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較 術(shù)后1 d，兩組患者評(píng)分均降低，但觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者POCD發(fā)生率比較 僅對(duì)照組出現(xiàn)1（4.00%）例POCD，經(jīng)及時(shí)干預(yù)痊愈，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

髖關(guān)節(jié)骨折是臨床骨科常見疾病，多采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，但髖關(guān)節(jié)骨折患者多為老年人，手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉干預(yù)等因素極易造成患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[9]。同時(shí)，老年人群因神經(jīng)功能退化、手術(shù)本身應(yīng)激反應(yīng)，極易引起炎癥介質(zhì)釋放，影響患者預(yù)后。因此，采用良好的麻醉藥物，減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)是關(guān)鍵，而右美托咪定是一種ɑ2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，也可對(duì)ɑ2-腎上腺素受體產(chǎn)生選擇性的抑制作用，達(dá)到良好的麻醉效果[10]。

本研究結(jié)果證實(shí)，觀察組患者Ramsay及VAS疼痛評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），表明右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。因右美托咪定屬于新型麻醉輔助藥物，可對(duì)中樞藍(lán)斑核受體造成刺激，從而阻滯交感神經(jīng)活性，抑制去甲腎上腺素釋放，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。本研究中，觀察組患者M(jìn)MSE評(píng)分更高，優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），且無POCD發(fā)生，表明采用右美托咪定輔助麻醉可發(fā)揮良好的抗POCD作用，保障患者認(rèn)知功能不受影響。因右美托咪定可有效穩(wěn)定患者生命體征，促使機(jī)體產(chǎn)生與生理狀態(tài)接近的睡眠-覺醒周期，且與羅哌卡因聯(lián)用，可有效提升鎮(zhèn)痛效果，減少因疼痛而誘發(fā)的POCD[11]。同時(shí)，手術(shù)及麻醉會(huì)對(duì)機(jī)體造成不同程度損傷，增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促使炎性因子釋放，而TNF-ɑ為單核吞噬細(xì)胞所分泌，可增加炎癥細(xì)胞聚集及粘附的發(fā)生。IL-6則是由免疫細(xì)胞等多種細(xì)胞因子分泌產(chǎn)生，可參與機(jī)體的免疫反應(yīng)，與認(rèn)知功能障礙發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系。hs-CRP是機(jī)體中常見的急性期反應(yīng)蛋白，可在機(jī)體感染或損傷時(shí)快速升高，是判定患者感染、神經(jīng)功能損傷的敏感檢測(cè)指標(biāo)。而本研究結(jié)果證實(shí)，觀察組患者TNF-ɑ、IL-6、hs-CRP水平均低于對(duì)照組（P<0.05），表明右美托咪定可有效抑制促炎細(xì)胞因子的激活，減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)。另外，本研究顯示觀察組患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間與言語表述時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），表明經(jīng)右美托咪定麻醉可有效縮短患者蘇醒時(shí)間，減少麻醉藥物在機(jī)體內(nèi)的殘留，從而減輕藥物對(duì)機(jī)體及神經(jīng)的損傷，改善患者預(yù)后，避免認(rèn)知障礙發(fā)生。

綜上所述，在髖關(guān)節(jié)骨折患者腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)治療時(shí)采用右美托咪定干預(yù)，可達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，有效抑制炎性因子釋放，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低麻醉藥物對(duì)患者認(rèn)知功能的損傷，減少POCD發(fā)生，對(duì)患者預(yù)后改善有重要意義，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

康英華. 右美托咪定在腰硬聯(lián)合麻醉中對(duì)老年骨科手術(shù)麻醉效果及血壓的影響[J]. 中國醫(yī)藥指南， 2023， 21（2）： 61-64.

榮燕， 高維龍. 右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年骨折患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與認(rèn)知功能的影響[J]. 中外醫(yī)療， 2022， 41（31）： 140-143， 148.

孫駿. 右美托咪定劑量對(duì)老年下肢手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉效果的影響[J]. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理， 2022， 13（14）： 125-129.

韓青. 右美托咪定在腰硬聯(lián)合麻醉中對(duì)老年骨科手術(shù)麻醉效果及血壓的影響觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南， 2022， 20（18）： 13-16.

胥少汀， 葛寶豐， 徐印坎. 實(shí)用骨科學(xué)[M]. 北京： 人民軍醫(yī)出版社， 2005： 69.

周華民. 不同濃度右美托咪定對(duì)老年股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J]. 現(xiàn)代診斷與治療， 2018， 29（10）： 1607-1608.

孫兵， 車曉明. 視覺模擬評(píng)分法（VAS）[J]. 中華神經(jīng)外科雜志， 2012， 28（6）： 645.

吳越， 徐文煒， 程灶火， 等. 老年人快速認(rèn)知篩查量表的編制和信效度研究[J]. 中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志， 2013， 22（12）： 1129-1132.

陸勇， 陳裕兵， 周健， 等. 右美托咪定對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉下行足踝手術(shù)的老年患者鎮(zhèn)靜效果、生命體征的影響[J]. 足踝外科電子雜志， 2022， 9（1）： 73-77.

阮倩， 自華芬， 陳莉. 右美托咪定與羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年下肢骨折患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)、麻醉恢復(fù)質(zhì)量及鎮(zhèn)痛效果的影響[J]. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2021， 36（8）： 1068-1071.

丘春華， 陳婷. 右美托咪定聯(lián)合丙泊酚對(duì)老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者的麻醉效果及安全性[J]. 臨床合理用藥雜志， 2022， 15（12）： 121-124.

作者簡(jiǎn)介：石少將，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨科麻醉。