李瑛 （江蘇省揚州市江都人民醫(yī)院,江蘇 揚州 225200）

血液凈化是當(dāng)前臨床上對終末期腎臟疾病進(jìn)行治療的主要方法，血液透析是其中的常用方式，可予以腎臟功能替代，促進(jìn)患者生存期限延長[1]。然而，在長時間的血液透析治療中，存在多種不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險，不僅可影響治療計劃的順利實施，而且可導(dǎo)致患者生存質(zhì)量降低。大量臨床研究均顯示，對于血液透析患者，通過實施專業(yè)化管理，使患者正確配合治療，并對血管通路進(jìn)行維護(hù)，可達(dá)到減少透析不良反應(yīng)、提升透析有效性的效果[2-3]。層級護(hù)理管理依據(jù)護(hù)理人員護(hù)理水平對其實施等級劃分，予以不同等級護(hù)理人員差異性護(hù)理任務(wù)與責(zé)任，可促進(jìn)其護(hù)理能力充分發(fā)揮，進(jìn)一步提升護(hù)理工作質(zhì)量[4]。本院血液凈化中心近年來將層級護(hù)理管理應(yīng)用于血液透析患者中，并以2020年1月-2022年1月接收的102例患者為研究對象探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取102例2020年1月-2022年1月在本院血液凈化中心接受血液透析的患者，通過電腦數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，共兩組。對照組51例，包括男性27例，女性24例；年齡34-65歲，平均（49.51±8.75）歲；原發(fā)疾病：糖尿病腎病21例，原發(fā)腎小球疾病16例，高血壓腎病11例，其他3例。觀察組51例，包括男性28例，女性23例；年齡35-65歲，平均（50.01±8.73）歲；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病20例，原發(fā)腎小球疾病16例，高血壓腎病12例，其他3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲，且＜70歲；②接受3個月以上血液透析；③每周規(guī)律透析2-3次；④配合知情同意書簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器功能障礙；②合并精神疾??；③存在認(rèn)知功能、語言交流障礙；④依從性差。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會已審批通過了此次研究，且對比兩組性別、年齡及原發(fā)疾病無明顯差異（P＞0.05），可以對比。

1.2 方法 對照組行常規(guī)護(hù)理：向患者介紹透析的相關(guān)知識，安撫患者恐懼、緊張等負(fù)性情緒，規(guī)范穿刺、導(dǎo)管維護(hù)等護(hù)理，予以用藥、飲食、運動等指導(dǎo)。

觀察組行層級護(hù)理管理：（1）層級設(shè)置。依據(jù)科室護(hù)理人員職稱、學(xué)歷與護(hù)理水平對其進(jìn)行層級劃分：①護(hù)士長。由科室護(hù)士長擔(dān)任。②護(hù)理組長。職稱為中級以上，學(xué)歷為大專以上，具有嫻熟的?？谱o(hù)理技術(shù)，能夠協(xié)助護(hù)士長對相關(guān)護(hù)理事務(wù)進(jìn)行處理。③責(zé)任護(hù)士。學(xué)歷為大專以上，有6年以上的工作經(jīng)驗，具有專業(yè)的透析護(hù)理技術(shù)。④輔助護(hù)士。護(hù)師以上職稱，具有3年以上工作經(jīng)驗，可順利完成相關(guān)透析治療護(hù)理工作。⑤助理護(hù)士。3年以上工作經(jīng)驗的護(hù)士，能夠完成技術(shù)含量相對較低的護(hù)理工作，如生命體征監(jiān)測、導(dǎo)管預(yù)處理等。（2）細(xì)化工作責(zé)任。明確各個層級護(hù)理人員的工作責(zé)任，助理護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行血液標(biāo)本采集、血壓測量等基礎(chǔ)護(hù)理工作。輔助護(hù)士負(fù)責(zé)健康宣教、心理干預(yù)等護(hù)理工作，發(fā)放血液透析管理健康教育宣傳冊，耐心地對內(nèi)瘺穿刺、透析方法、配合要點、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等進(jìn)行講解；同時，主動詢問、了解患者的心理擔(dān)憂情況、身體不適情況等，將其告知醫(yī)務(wù)人員并全力予以幫助，安撫、鼓勵患者，通過指導(dǎo)放松方法、介紹預(yù)后良好病例等方式提升患者透析信心。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行穿刺、導(dǎo)管維護(hù)、透析護(hù)理等工作，并耐心介紹置管后、透析期間注意事項等，包括導(dǎo)管自主維護(hù)方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法等。護(hù)理組長負(fù)責(zé)對病情嚴(yán)重、特殊的患者實施處理，如出現(xiàn)置管并發(fā)癥、嚴(yán)重透析不良反應(yīng)等，并輔助下一層級護(hù)士完成相關(guān)護(hù)理工作。護(hù)士長負(fù)責(zé)對整體護(hù)理工作進(jìn)行調(diào)度與管理，并提供相關(guān)指導(dǎo)與幫助。（3）護(hù)理質(zhì)量考核。定期組織總結(jié)會議，分析護(hù)理工作中存在的不足及改進(jìn)方法，護(hù)士長對各個層級護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行考核，將其工作情況與績效進(jìn)行掛鉤，以促進(jìn)其責(zé)任意識有效提升。

1.3 觀察指標(biāo) ①患者應(yīng)對方式。護(hù)理前、后，通過簡易應(yīng)對方式問卷（SCSQ）調(diào)查了解兩組應(yīng)對方式，問卷包括積極應(yīng)對、消極應(yīng)對兩個分量表，各個量表均為10個條目，各條目從“不采取”至“經(jīng)常采取”分別計0-3分，得分越高，表示此應(yīng)對方式越明顯[5]。②內(nèi)瘺穿刺與使用情況。統(tǒng)計兩組一次性內(nèi)瘺穿刺成功率，判定標(biāo)準(zhǔn)：穿刺一次性成功，針尖一次性進(jìn)入皮膚、血管[6]；同時，判定與統(tǒng)計兩組內(nèi)瘺早期失功發(fā)生情況：內(nèi)瘺成熟3個月內(nèi)出現(xiàn)血流量不足，無法滿足血液凈化治療需求即為早期失功[7]。③透析不良反應(yīng)情況。統(tǒng)計兩組血壓降低、血流量不足、發(fā)熱、血栓形成、寒戰(zhàn)與體溫不升、內(nèi)瘺處滲血等不良反應(yīng)發(fā)生情況。④血液凈化效果。護(hù)理前、后，采集兩組喚醒血液標(biāo)本，檢測血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、血鉀（K+）、血磷（P3+）、血鈣（Ca2+）水平，以觀察血液凈化效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 此研究數(shù)據(jù)處理以SPSS20.0進(jìn)行，用[n(%)]表示計數(shù)資料，檢驗方法是χ2，用（±s）表示計量資料，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者應(yīng)對方式 護(hù)理前，兩組SCSQ評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后再次評價時，兩組SCSQ中積極應(yīng)對分量表評分均升高，且觀察組更高，而消極應(yīng)對分量表評分均降低，且觀察組更低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者應(yīng)對方式比較(±s,分)

表1 兩組患者應(yīng)對方式比較(±s,分)

組別（n=51）積極應(yīng)對 t P 消極應(yīng)對 t P護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對照組 14.35±2.42 20.09±3.31 9.997 ＜0.001 23.12±2.26 18.43±2.12 10.809 ＜0.001觀察組 14.32±2.45 25.31±3.28 19.171 ＜0.001 23.14±2.28 13.67±1.82 23.182 ＜0.001 t 0.062 7.999 - - 0.044 12.166 - -P 0.951 ＜0.001 - - 0.965 ＜0.001 - -

2.2 內(nèi)瘺穿刺與使用情況 觀察組一次性內(nèi)瘺穿刺成功率是98.04%，比對照組的86.27%高（P＜0.05），觀察組內(nèi)瘺早期失功率是3.92%，比對照組的15.69%低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組內(nèi)瘺穿刺與使用情況比較[n(%)]

2.3 透析不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組透析不良反應(yīng)發(fā)生率是5.88%，比對照組的19.61%低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組透析不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[n(%)]

2.4 血液凈化效果 護(hù)理前，兩組SCr、BUN、K+、P3+、Ca2+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后再次檢測時，兩組SCr、BUN、K+、P3+水平均降低，且觀察組更低，而Ca2+水平均升高，且觀察組更高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血液凈化效果比較(±s)

表4 兩組血液凈化效果比較(±s)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。

組別（n=51）SCr（umol/L） BUN（mmol/L） K+（mmol/L） P3+（mmol/L） Ca2+（mmol/L）護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對照組 564.46±63.312.46±0.28a觀察組 564.44±63.32±49.42a 28.16±3.35513.25±2.41a 4.20±0.6723.40±0.51a 2.73±0.463.75±0.25a 2.15±0.292.262.91±0.19a t 0.002 3.176 0.075 8.569 0.075 15.707 0.222 8.199 0.360 11.607 P 0.999 0.002 0.940 ＜0.001 0.941 ＜0.001 0.825 ＜0.001 0.719 ＜0.001±48.33a 28.11±3.37482.51±2.23a 4.19±0.6819.46±0.44a 2.71±0.452.26±0.23a 2.17±0.271.87

3 討論

血液凈化技術(shù)包括血液透析、血液灌流、血漿置換等，其中血液透析最為常用，是終末期腎臟疾病的主要治療方法之一，具有專業(yè)性強(qiáng)、風(fēng)險高等特點[8]。不僅如此，大量臨床研究均顯示，得知需長時間接受血液透析治療后，患者多會有恐懼、擔(dān)憂等不良情緒產(chǎn)生，加之對疾病認(rèn)知水平不足，可導(dǎo)致配合度降低，影響透析效果及安全性[9-10]。因此，血液凈化中心應(yīng)不斷對護(hù)理管理工作進(jìn)行強(qiáng)化，通過不斷提升?？谱o(hù)士護(hù)理技能、責(zé)任意識等，并關(guān)注患者心理狀態(tài)，促進(jìn)血液透析工作順利開展。

層級護(hù)理管理是在級別特異性能力概念基礎(chǔ)上提出的一種管理方法，以不同護(hù)理人員能力水平為依據(jù)，進(jìn)行不同層級劃分，并負(fù)責(zé)不同護(hù)理工作，可使護(hù)理工作質(zhì)量得到有效提升[11]。本次研究將層級護(hù)理管理應(yīng)用于血液凈化中心血液透析護(hù)理工作中，結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后SCSQ中的積極應(yīng)對評分比對照組高，消極應(yīng)對評分比對照組低（P＜0.05），提示層級護(hù)理管理可進(jìn)一步改善血液透析患者應(yīng)對方式。血液透析患者透析過程中除了需忍受疾病相關(guān)癥狀外，還可能會出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，并需嚴(yán)格進(jìn)行水鹽控制，疾病不確定感較強(qiáng)，可致使其出現(xiàn)負(fù)性心理情緒[12]。而層級護(hù)理管理通過對護(hù)理人員進(jìn)行層級設(shè)置，各個層級護(hù)士分別負(fù)責(zé)不同護(hù)理工作，可進(jìn)一步提升護(hù)理工作的規(guī)范性、專業(yè)性，使治療過程中患者不適感減輕，積極應(yīng)對治療。不僅如此，對層級進(jìn)行設(shè)置后，強(qiáng)調(diào)輔助護(hù)士對患者展開健康宣教與心理干預(yù)，可使其認(rèn)知水平得以提升，并促進(jìn)其積極心理轉(zhuǎn)變，提升透析信心，主動配合臨床干預(yù)。

對于血液透析患者而言，血管通路為生命通道，動靜脈內(nèi)瘺為其中常用通路，經(jīng)規(guī)范穿刺與維護(hù)后可滿足長期血液透析需求[13]。此外，血液透析有較大風(fēng)險，治療過程中容易出現(xiàn)多種不良事件，不僅可影響透析充分性，而且可增加患者痛苦[14]。本次研究中，觀察組一次性內(nèi)瘺穿刺成功率比對照組高（P＜0.05），內(nèi)瘺早期失功率、不良反應(yīng)發(fā)生率比對照組低（P＜0.05），且觀察組護(hù)理后SCr、BUN、K+、P3+、Ca2+水平優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示血液凈化中心實施層級護(hù)理管理可促進(jìn)內(nèi)瘺穿刺成功率提升，并維持正常功能，降低不良反應(yīng)發(fā)生率、提升透析效果。層級護(hù)理管理將血液凈化中心護(hù)士分為5個層級，各個層級護(hù)士明確分工，負(fù)責(zé)相應(yīng)護(hù)理工作，各司其職，可為患者提供更為專業(yè)、規(guī)范的內(nèi)瘺穿刺與維護(hù)、透析治療等護(hù)理服務(wù)，精準(zhǔn)對內(nèi)瘺實施穿刺，并進(jìn)行規(guī)范化維護(hù)，使透析治療能夠安全、高效進(jìn)行，從而達(dá)到減少不良反應(yīng)、提升透析充分性的效果，使患者SCr、BUN、K+、P3+、Ca2+等指標(biāo)得到有效改善[15]。

綜上所述，血液凈化中心行層級護(hù)理管理可有效改善患者應(yīng)對方法，提升內(nèi)瘺穿刺成功率及維護(hù)效果，并且有助于減少透析不良反應(yīng)，進(jìn)一步提升透析效果。但此次研究存在樣本量少、未予以長期隨訪等不足，可能影響研究結(jié)論的客觀性，后續(xù)需進(jìn)一步展開更大規(guī)模的研究，以客觀分析血液凈化中心行層級護(hù)理管理的臨床價值。