陳旭光,趙天陽,馬健平,楊春霞 （北京市順義區(qū)醫(yī)院,北京 101300）

2015 年國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[1]，指出加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，以“強(qiáng)基層”為重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系。2018年4月8日北京醫(yī)改政策發(fā)布，引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)，進(jìn)一步促進(jìn)分級(jí)診療。在相關(guān)政策的引導(dǎo)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療量明顯提升，服務(wù)人群有所擴(kuò)大。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的用藥品種多，臨床使用量大，存在一定的誤用、濫用風(fēng)險(xiǎn)，合理用藥情況值得關(guān)注。本文對(duì)北京市150家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)分析處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的典型不合理問題，以促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)，提高安全用藥水平。

1 資料與方法

1.1 資料 上傳2019年6月10日-6月16日北京市15個(gè)區(qū)縣中的150家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診全部處方（草藥處方除外），共289980張。隨機(jī)抽取每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)處方512張，共抽取76800張，剔除139張信息不全處方，共76661張?zhí)幏郊{入研究。

1.2 方法

1.2.1 處方信息統(tǒng)計(jì) 對(duì)處方藥品品種數(shù)、抗菌藥物使用率、注射劑使用率、基本藥物使用占比、藥品通用名使用率及處方金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 處方合理性統(tǒng)計(jì) 以《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）》、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》、藥品說明書、臨床指南等為依據(jù)，對(duì)納入研究的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 處方信息 統(tǒng)計(jì)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)76661張門診處方信息，平均每張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)為1.9種，抗菌藥物使用率為2.49%，注射劑使用率為0.08%，基本藥物品種使用占比為54.15%，基本藥物金額使用占比為44.31%，藥品通用名使用率為99.59%，平均處方金額為164元。

2.2 不合理處方情況 76661張?zhí)幏街校缓侠硖幏?436張，處方不合格率為11.00%。其中，不規(guī)范處方1877張，用藥不適宜處方7047張，超常處方26張。不合理處方類型分布見表1。

表1 不合理處方類型分布情況

3 討論

3.1 處方指標(biāo)信息 比較2017年、2018年同類研究[2-3]，2019年平均每張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)1.9種，較前（2017年1.56種，2018年1.55種）增加，可能與國(guó)家政策導(dǎo)向相關(guān)，越來越多的慢性病患者、初次診療患者就診于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，就診人數(shù)、處方數(shù)和處方用藥數(shù)均有所升高。2019年抗菌藥物使用率為2.49%，較2017年5.42%明顯降低，可能由于慢病患者就診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的增長(zhǎng)幅度大于感染患者增長(zhǎng)幅度所致，也可能與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)抗菌藥物濫用情況減少有關(guān)。2019年注射劑使用率為0.08%，較2017年（5.56%）、2018年（1.79%）持續(xù)大幅下降。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中就診的老年慢病患者較多，老年人常伴生理性腎功能減退，常合并多種疾病，用藥時(shí)尤其是注射劑應(yīng)注意藥物劑量的調(diào)整和藥物禁忌、慎用情況。北京地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)院信息系統(tǒng)率高，信息系統(tǒng)的使用有利于增加處方的規(guī)范性，從本次調(diào)查的結(jié)果中可以看出，藥品通用名使用率較高，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍需加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)中藥品信息的維護(hù)，力爭(zhēng)藥品通用名使用率達(dá)到100%。2019年平均處方金額為164元，較2017年（160.07元）、2018年（175.74元）變化不大，結(jié)合2019年平均每張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)增加，提示藥品價(jià)格平穩(wěn)，并有下降趨勢(shì)。2019年1月17日《國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用管理的通知》[4]再次要求提升基本藥物使用占比。本次調(diào)查的基本藥物金額使用占比為44.31%，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步提高基本藥物配備，且優(yōu)先使用基本藥物，增加基本藥物的使用。

3.2 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分析 本次集中點(diǎn)評(píng)的處方合格率為89.00%，較前有所提升（2017年86.61%，2018年85.38%），與北京市社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)小組、藥事質(zhì)量控制與改進(jìn)中心對(duì)社區(qū)長(zhǎng)期的指導(dǎo)和培訓(xùn)等工作相關(guān)，也與各社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)師、藥師自身專業(yè)水平的提高有關(guān)。但仍需加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，努力提高處方的合格率。本次處方點(diǎn)評(píng)中用藥不適宜處方占比最大，為78.74%；其次為不規(guī)范處方，占比20.97%。

不規(guī)范處方中開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的處方數(shù)量最多，醫(yī)師在為患者制定治療方案和開具處方時(shí)，藥物的適應(yīng)證應(yīng)與患者病理、病因、病情、臨床診斷相符合；醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過對(duì)醫(yī)師、藥師加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)師對(duì)處方開具和藥師對(duì)處方審核的要求，提高此部分內(nèi)容的合格率。無中醫(yī)診斷的處方數(shù)量較多，中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料，按規(guī)定的處方和標(biāo)準(zhǔn)制成具有一定規(guī)格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑，使用時(shí)要依據(jù)中醫(yī)理論辨證選藥，或辨病辨證結(jié)合選藥[5]。對(duì)于中醫(yī)、中醫(yī)全科、中西醫(yī)結(jié)合類別的醫(yī)師在開具中成藥時(shí)，處方診斷應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)病證分型，西醫(yī)全科醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)后，也應(yīng)逐步達(dá)到上述要求[6]。根據(jù)上述要求，在點(diǎn)評(píng)過程中對(duì)中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科要求必須寫明中醫(yī)病證診斷，全科和西醫(yī)科室，可開具說明書標(biāo)明的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷，但如同時(shí)開具3種及以上中成藥時(shí)，要求必須開具中醫(yī)病證診斷。醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的問題較多，一般指未按照抗菌藥物分級(jí)管理辦法及權(quán)限，存在越權(quán)使用抗菌藥物情況。本次點(diǎn)評(píng)中，各點(diǎn)評(píng)專家對(duì)此條不合理內(nèi)容存在理解不同、點(diǎn)評(píng)結(jié)果劃分不一致的情況。部分點(diǎn)評(píng)專家對(duì)于抗菌藥物存在問題的處方均歸為此類，也從側(cè)面看出社區(qū)處方抗菌藥物存在較大問題?？咕幬镌谑褂眠^程中存在缺少使用指征或使用指征不明確的問題、經(jīng)驗(yàn)治療中藥品品種選擇不當(dāng)?shù)膯栴}、給藥方案中未根據(jù)各抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥等問題。如存在時(shí)間依賴性抗菌藥給藥頻次不足、濃度依賴性抗菌藥單次給藥劑量不足的問題，同時(shí)存在缺少聯(lián)合用藥指征卻聯(lián)合用藥的問題。抗菌藥物的合理應(yīng)用是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵，應(yīng)加強(qiáng)該類藥物的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，促進(jìn)合理使用。部分處方存在開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的問題。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要存在第二類精神藥品未使用專用處方開具，或與其他藥物同時(shí)開具到同一張?zhí)幏降膯栴}，《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》[7]、《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》[8]均指出開具精神藥品需使用專用處方，處方前記、正文、后記格式和內(nèi)容應(yīng)符合要求。用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的處方較多?！白襻t(yī)囑”、“自用”出現(xiàn)在處方中不利于藥師對(duì)處方的審核，不能判斷處方中的給藥方案、給藥途徑是否合理，不利于藥師發(fā)揮審核處方、保障患者用藥安全的專業(yè)技能。處方中含糊不清的字句不利于患者按照醫(yī)囑服藥，降低患者用藥依從性，降低藥品的安全性和有效性。不規(guī)范處方中還存在少量處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)，未使用藥品規(guī)范名稱開具處方，藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的問題，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)，及時(shí)對(duì)處方格式、藥品字典、給藥單位、給藥途徑進(jìn)行維護(hù)來提高處方的規(guī)范性。

用藥不適宜處方占比最高，其中用法、用量不適宜的處方最多。用法、用量不適宜的處方多發(fā)生單次給藥劑量過高、給藥頻次過高、日劑量過高等問題，同時(shí)存在給藥方案不符合藥物藥動(dòng)學(xué)或藥效學(xué)特點(diǎn)的情況。如預(yù)混人胰島素較預(yù)混胰島素類似物的藥動(dòng)學(xué)存在起效較慢、作用時(shí)間較長(zhǎng)的特點(diǎn)，皮下注射預(yù)混人胰島素對(duì)下一餐時(shí)血糖影響較大，故如果預(yù)混胰島素從每日2次增加至每日3次時(shí)，建議將預(yù)混人胰島素改為預(yù)混胰島素類似物[9]。硝酸酯類藥物的耐藥現(xiàn)象是困擾其使用的最大問題，減少其耐藥性常采用“偏心給藥”方法給藥，來保證8-12h的無硝酸酯濃度期或低硝酸酯濃度期[10]，此時(shí)各硝酸酯類藥物的給藥方案應(yīng)充分考慮降低其耐藥性來達(dá)到藥物的有效性。適應(yīng)證不適宜的處方數(shù)量較多，與不規(guī)范處方中開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的問題相似，此處不再贅述。藥品劑型或給藥途徑不適宜的處方較多。醫(yī)師在為患者開具處方時(shí)應(yīng)注意給藥途徑的選擇，尤其是當(dāng)藥品具有多種給藥途徑時(shí)，正確的給藥途徑才能發(fā)揮出藥品的有效性。如康復(fù)新液可通利血脈，養(yǎng)陰生肌，但內(nèi)服或外用的不同給藥途徑所治療的疾病不同，內(nèi)服可治療胃潰瘍、十二指腸潰瘍，外用則用于金瘡、外傷、潰瘍、瘺管、燒傷、燙傷、褥瘡之創(chuàng)面。給藥途徑選擇不準(zhǔn)確會(huì)帶來患者療效的降低，如用于治療支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病的吸入制劑，正確的吸入技術(shù)對(duì)于療效至關(guān)重要。部分該類藥物處方的給藥途徑標(biāo)為“噴服”，給藥途徑開具不準(zhǔn)確，可能會(huì)導(dǎo)致患者不能按正確的給藥途徑用藥，從而引發(fā)藥品的不良事件或藥品的無效使用。部分處方存在重復(fù)給藥、聯(lián)合用藥不適宜、遴選的藥品不適宜的問題。如氨溴索為溴己新的體內(nèi)活性代謝產(chǎn)物，兩藥同時(shí)使用屬于重復(fù)給藥。兩種非甾體類抗炎藥同時(shí)使用也屬于重復(fù)給藥，非甾體類抗炎藥具有“封頂效應(yīng)”，當(dāng)藥物達(dá)到一定劑量后，再增加藥物劑量時(shí)療效不再增加，然而副作用成倍增加。ACEI、ARB在現(xiàn)有證據(jù)中不支持聯(lián)合使用，研究顯示兩類藥物聯(lián)用會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)升高，癌癥風(fēng)險(xiǎn)可能增加，聯(lián)用后不但缺乏獲益并且具有潛在危害。歐洲藥品管理局認(rèn)為RAS聯(lián)合阻斷治療不應(yīng)用于任何患者[11]。多針胰島素方案不宜與胰島素促泌劑聯(lián)用，如采用預(yù)混胰島素每日2次治療方案時(shí)，不建議同時(shí)使用胰島素促泌劑，因其主要不良反應(yīng)與胰島素一致，為低血糖和體重增加[12]?；颊哂兴幬锝傻募膊∈罚幏介_具藥品是特殊人群如妊娠期婦女、哺乳期婦女和兒童需要禁忌使用，藥品濃度和溶媒選擇不適宜等情況均屬于遴選的藥品不適宜。如為兒童開具喹諾酮類藥物屬遴選的藥品不適宜，因此類藥物可能會(huì)引起動(dòng)物幼體發(fā)生關(guān)節(jié)病變、軟骨病變，且對(duì)兒童的安全性數(shù)據(jù)不足，故一般情況下禁用于兒童。

處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高合理用藥水平，促進(jìn)患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果可以反映出各醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平，通過處方點(diǎn)評(píng)可以發(fā)現(xiàn)在處方開具過程中的問題，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題各區(qū)域藥事質(zhì)控組織、學(xué)會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可有針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)師、藥師加強(qiáng)自身專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)處方管理措施，從而提高處方開具的合理性和處方審核的干預(yù)率，共同為保障患者安全用藥做出努力。