劉洪羽，古虎霞，劉定榮，衛(wèi)惠杰，周丹，代曉璐，楊艷，張沖

（1.齊齊哈爾市第一醫(yī)院 病理科，黑龍江 齊齊哈爾 161005； 2.重慶大學附屬涪陵醫(yī)院網(wǎng)絡信息科，重慶 408099； 3.重慶大學附屬涪陵醫(yī)院 病理科，重慶 408099）

腎上腺皮質(zhì)癌（adrenocortical carcinoma, ACC）是一種罕見的惡性腫瘤，惡性程度、病死率較高[1-2]。ACC早期癥狀隱匿，多數(shù)患者就診時腫瘤已有局部侵犯，預后差，5年生存率為16%～40%[3]。目前手術(shù)仍是根治ACC的唯一途徑，但ACC患者行手術(shù)切除后仍存在較高復發(fā)風險（復發(fā)率為50%～85%）[4]。ACC發(fā)病率為0.77～2.0/10萬[5]，發(fā)病率較低，可供研究的ACC患者相對較少，國內(nèi)外關(guān)于ACC患者病理特征、預后等因素的研究較少，目前國內(nèi)尚缺乏有效預測ACC患者腫瘤切除術(shù)后早期復發(fā)的生物化學指標。近期研究顯示環(huán)氧合酶-2（Cyclooxygenase-2, COX-2）參與乳腺癌[6]、結(jié)直腸癌[7]、食管癌[8]等多種癌癥的發(fā)生、發(fā)展，與腫瘤細胞的生長、遷移等病理過程關(guān)系密切。ACC組織中COX-2陽性表達患者術(shù)后預后不良風險高，目前國內(nèi)關(guān)于COX-2表達與臨床病理參數(shù)及預后關(guān)系的報道尚少，基于此，筆者對此進行分析研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從癌癥基因組圖譜（TCGA）數(shù)據(jù)庫中獲得51例經(jīng)手術(shù)病理確診為ACC的患者為研究對象。其中，男性24例，女性27例；年齡23～75歲，平均（61.05±9.28）歲；低分化22例，中/高分化29例；歐洲腎上腺腫瘤研究協(xié)作網(wǎng)（The European Network for the Study of Adrenal Tumors, ENSAT）分期：Ⅰ、Ⅱ期18例，Ⅲ期33例；有內(nèi)分泌功能22例、低鉀血癥8例、低蛋白血癥12例。納入標準：①首次進行手術(shù)治療者；②既往未接受任何形式治療；③年齡＞ 18歲；④自愿簽署研究知情同意書者。排除標準：①伴有其他部位惡性腫瘤者；②重要臟器嚴重功能障礙者；③伴有免疫缺陷性疾病、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、全身系統(tǒng)性疾病者；④伴有精神性疾病、醫(yī)患溝通障礙者；⑤術(shù)前發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者；⑥有藥物濫用史、吸毒史者；⑦伴有嚴重心腦血管疾病者；⑧存在手術(shù)禁忌證者。剔除標準：①依從性差者；②自然失訪者。

1.2 方法

1.2.1 病例來源及數(shù)據(jù)收集 51例ACC患者的基因表達數(shù)據(jù)和臨床信息來自TCGA數(shù)據(jù)庫（https://portal.gdc.cancer.gov/repository）及基因型組織表達（GTEx）數(shù) 據(jù) 庫（https://toil.xenahubs.net/download/gtex_RSEM_gene_tpm.gz）。其中25例行根治性開放手術(shù)，14例行腹腔鏡手術(shù)，12例行達芬奇機器人輔助腹腔鏡下手術(shù)。手術(shù)切取病灶，將距腫瘤組織＞ 2 cm的組織記為癌旁組織，確保患者所切除組織均包含有癌組織和癌旁組織。術(shù)后根據(jù)患者個體情況行輔助放化療等治療。

1.2.2 免疫組織化學EnVision二步法檢測癌組織、癌旁組織中COX-2蛋白表達 染色程度分為無色、淡棕色、棕色、棕褐色，染色范圍＜ 5%、5% ≤染色范圍＜ 25%、25% ≤染色范圍＜ 75%、染色范圍≥75%，分別計為0分、1分、2分、3分。計算染色程度與染色范圍評分的乘積，將結(jié)果為0分者記為陰性表達，否則記為陽性表達。

1.2.3 隨訪 所有患者術(shù)后以門診復查、住院治療、電話等方式隨訪3年，每月隨訪1次。統(tǒng)計隨訪期間復發(fā)（隨訪中腹部或肺部增強CT或MRI等影像學證據(jù)顯示腫瘤新發(fā)結(jié)節(jié)和/或腫大淋巴結(jié)出現(xiàn)[9]）、生存情況，出現(xiàn)癌因死亡者終止隨訪。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制Kaplan-Meier生存曲線，比較用Log rank χ2檢驗；影響因素的分析采用多因素Cox比例風險模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ACC患者癌組織與癌旁組織中COX-2蛋白表達的比較

51例ACC患者癌組織、癌旁組織中COX-2蛋白陽性表達率分別為64.71%（33/51）、9.80%（5/51），兩者比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=32.882，P=0.000），癌組織中COX-2蛋白陽性表達率高于癌旁組織中COX-2蛋白陽性表達率。見圖1。

圖1 COX-2蛋白在癌組織和癌旁組織中的表達（免疫組織化學EnVision二步法 ×200）

2.2 不同臨床病理特征ACC患者癌組織中COX-2蛋白陽性表達率的比較

不同病理分級、ENSAT分期、CD56、Syn Ki-67表達及是否合并微血管侵犯的ACC患者癌組織中COX-2蛋白陽性表達率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），低分化、ENSATⅢ期、CD56陽性、Syn陽性、Ki-67表達≥ 10%、合并微血管侵犯的ACC患者癌組織中COX-2蛋白陽性表達率高于中/高分化、ENSATⅠ和Ⅱ期、CD56陰性、Syn陰性、Ki-67表達＜10%、未合并微血管侵犯的ACC患者（P＜0.05）。見表1。

表1 不同臨床病理特征ACC患者癌組織中COX-2蛋白陽性表達率的比較 例（%）

續(xù)表1

2.3 影響ACC患者預后的多因素Cox比例風險模型分析

51例ACC患者截止到隨訪結(jié)束，6例因失訪剔除（4例患者為COX-2蛋白陽性表達者，2例為COX-2蛋白陰性表達者）。45例ACC患者中29例（64.44%）患者術(shù)后出現(xiàn)復發(fā)，20例（44.44%）死亡。

單因素分析顯示，病理分級、ENSAT分期、內(nèi)分泌功能、Syn陽性、Ki-67表達、血管侵犯、包膜侵犯、COX-2陽性是影響ACC患者腫瘤切除術(shù)后復發(fā)的因素（P＜0.05）（見表2）。以ACC患者腫瘤切除術(shù)后是否復發(fā)為因變量（否 = 0，是 = 1），以病理分級、ENSAT分期、內(nèi)分泌功能、Syn陽性、Ki-67表達、血管侵犯、包膜侵犯、COX-2陽性為自變量（上述自變量賦值為原始數(shù)值）進行多因素Cox比例風險模型分析，結(jié)果顯示，病理分級[=4.904（95% CI：2.018，11.918）]、ENSAT分期[=6.025（95% CI：2.479，14.644）]、內(nèi)分泌功能[=3.927（95% CI：1.616，9.545）]、Ki-67表達[=4.011（95% CI：1.650，9.748）]及COX-2陽 性[=5.114（95% CI：2.104，12.429）]是影響ACC患者術(shù)后復發(fā)的危險因素（P＜0.05）（見表3）。

表2 影響ACC患者切除術(shù)后復發(fā)的單因素分析

單因素分析顯示，病理分級、ENSAT分期、內(nèi)分泌功能、Syn陽性、Ki-67表達、血管侵犯、包膜侵犯、COX-2陽性是影響ACC患者腫瘤切除術(shù)后生存的因素（P＜0.05）（見表4）。以ACC患者切除術(shù)后是否生存為因變量（生存= 0，死亡= 1），以病理分級、ENSAT分期、內(nèi)分泌功能、Syn陽性、Ki-67表達、血管侵犯、包膜侵犯、COX-2陽性為自變量（上述自變量賦值為原始數(shù)值）進行多因素Cox比例風險模型分析，結(jié)果顯示，病理分級[=4.914（95% CI：2.022，11.942）]、分期[=6.633（95% CI：2.729，16.119）]、內(nèi)分泌功能[=4.003（95% CI：1.647，9.728）]及COX-2陽性[=5.296（95% CI：2.179，12.872）]是影響ACC患者術(shù)后生存的危險因素（P＜0.05）（見表5）。

表4 影響ACC患者術(shù)后生存的單因素分析

表5 影響ACC患者腫瘤切除術(shù)后生存的多因素Cox比例風險模型分析參數(shù)

2.4 ACC患者癌組織中COX-2表達與預后的關(guān)系

29例COX-2陽性表達患者無病生存7例，16例COX-2陰性表達患者無病生存9例，COX-2陽性表達患者與陰性表達患者的無病生存曲線比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.667，P=0.017）；29例COX-2陽性表達患者存活12例，16例COX-2陰性表達患者存活13例；COX-2陽性表達患者與陰性表達患者的總生存曲線比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.761，P= 0.009）。見圖2。

圖2 ACC患者Kaplan-Meier生存曲線圖

3 討論

ACC切除術(shù)后復發(fā)與腫瘤細胞增殖、轉(zhuǎn)移相關(guān)細胞因子有關(guān)，COX-2是一種酶復合物，可將花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，是炎癥及血管生成的關(guān)鍵介質(zhì)[10]。COX-2可通過誘導細胞增殖、抑制細胞凋亡、抑制宿主免疫反應等多種途徑介導腫瘤演進。COX-2可誘導血管內(nèi)皮生長因子產(chǎn)生，促進血管生成，并可提高腫瘤細胞黏附能力，刺激癌細胞浸潤基底膜組織[11]。COX-2表達的變化可有效反映正常組織和癌組織的增殖活性，對腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移有重要作用[12]。目前國內(nèi)外研究[6-8]證實，COX-2與乳腺癌、結(jié)直腸癌、食管癌等多種癌癥的發(fā)生、轉(zhuǎn)移有關(guān)，但由于ACC可供研究患者較少，目前國內(nèi)尚缺乏ACC患者癌組織COX-2表達與臨床病理特征及預后生存的關(guān)系及關(guān)系驗證的報道。本研究通過檢測ACC患者癌組織、癌旁組織中COX-2表達，分析驗證ACC癌組織中COX-2陽性表達與患者臨床病理特征、無病生存、總生存狀況的關(guān)系，為臨床提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，ACC患者癌組織中COX-2陽性表達率高于癌旁組織，低分化、ENSATⅢ期、CD56陽性、Syn陽性、Ki-67表達 ≥ 10%、微血管侵犯的ACC患者癌組織中COX-2陽性表達率分別高于中/高分化、ENSATⅠ和Ⅱ期、CD56陰性、Syn陰性、Ki-67表達＜10%、未合并微血管侵犯患者，提示ACC患者癌組織中COX-2表達陽性率較高，COX-2與ACC患者病情關(guān)聯(lián)的病理特征有關(guān)，可能對臨床預測ACC患者預后具有意義。正常生理狀態(tài)下COX-2表達較少，主要存在于胃、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及女性生殖道，但是生長因子、細胞因子、致癌物、致癌基因、慢性炎癥等均可刺激其他細胞誘導COX-2過表達，COX-2作為一種與腫瘤惡性生物學行為有關(guān)的細胞因子，其與惡性細胞增殖、血管生成、遷移、侵襲及抗凋亡活性密切相關(guān)[13]。COX-2可誘導機體氧化應激反應，促進游離自由基整合癌細胞核基因，加速上皮細胞核DNA分裂，破壞腫瘤細胞膜穩(wěn)定性，提高腫瘤細胞結(jié)構(gòu)蛋白翻譯合成速度，提高癌細胞擴增風險[14]，進而影響ACC患者病情、預后。

本研究多因素Cox比例風險模型分析結(jié)果顯示，COX-2陽性表達是影響ACC患者后復發(fā)、總生存率的危險因素，對ACC患者癌組織COX-2表達情況與預后生存的關(guān)系作出進一步驗證，再次提示ACC組織中COX-2陽性表達是影響患者預后的因素，推測可能是因為COX-2可通過影響殘留腫瘤細胞染色體末端結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，增加腫瘤微環(huán)境中腫瘤細胞基因突變風險，進而介導腫瘤細胞異常增殖、分化、遷徙、轉(zhuǎn)移等過程[15]。ACC組織COX-2陽性表達患者與陰性表達患者的無病生存曲線、總生存曲線比較有差異，再次印證ACC組織中COX-2表達與患者預后有關(guān)，ACC患者癌組織中COX-2陽性表達可增加術(shù)后復發(fā)風險，減少總生存獲益。NAGARAJU等[16]報道COX-2蛋白過表達是胃腸道惡性腫瘤患者無病生存時間較短的獨立預后因素；代文意等[17]研究顯示，COX-2蛋白表達強度增強是喉癌患者術(shù)后復發(fā)的危險因素之一；彭卓崳等[18]研究顯示，COX-2陽性表達的結(jié)直腸癌患者的術(shù)后復發(fā)率明顯高于陰性表達者；ASGHAR等[19]報道顯示，與COX-2陰性表達的乳腺癌患者比較，COX-2陽性表達患者的總生存時間短。上述結(jié)果與本研究結(jié)果類似，均證明COX-2表達與惡性腫瘤患者預后關(guān)系密切。

綜上所述，ACC患者癌組織中COX-2表達與臨床病理特征及預后有關(guān)，COX-2陽性表達患者預后不良風險高。本研究仍存在不足之處，未進一步統(tǒng)計COX-2陽性高表達者與陽性低表達者的臨床病理特征和預后情況，其分子機制也值得進一步探討，針對不足之處后期研究將作進一步完善。