獨曉燕,馬秀芬,周海存,周慶云
(甘肅省婦幼保健院 乳腺科,甘肅 蘭州 730050)
近年來,乳腺癌的發(fā)病率越來越高,已成為女性群體中最常見的惡性腫瘤之一,嚴(yán)重威脅女性健康[1]。乳腺癌屬于異質(zhì)性疾病,患者即使處于同一分期,其治療反應(yīng)和臨床轉(zhuǎn)歸也不盡相同,傳統(tǒng)臨床病理參數(shù)已無法完全反應(yīng)目前多種治療方法的療效。新輔助治療是在手術(shù)或以其他方式治療惡性腫瘤之前進(jìn)行的全身性化療,其最初的目的是通過術(shù)前化療使晚期乳腺癌腫塊可以進(jìn)行局部手術(shù)切除,后來也是為了縮小腫瘤體積并提高保乳手術(shù)率[2]。臨床應(yīng)用新輔助治療能夠了解原發(fā)腫瘤對化療的敏感性,及時調(diào)整化療方案,減少對化療效果較差患者的毒副作用。同時新輔助治療能夠清除經(jīng)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞,改善預(yù)后[3]。另外新輔助治療還能夠有效控制乳腺癌早期微小轉(zhuǎn)移灶,抑制腫瘤細(xì)胞增殖,通過強化治療使患者達(dá)到病理學(xué)完全緩解(pathological complete response, pCR)。越來越多的研究[4-5]表明,pCR與乳腺癌患者新輔助治療后的遠(yuǎn)期生存率顯著相關(guān),循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cell, CTC)和患者的臨床特征與pCR也具有一定相關(guān)性。因此,對影響患者pCR的相關(guān)因素進(jìn)行研究對優(yōu)化新輔助治療方案、改善患者預(yù)后有重要意義。本研究旨在探討血清CTC聯(lián)合臨床特征對乳腺癌新輔助治療效果的預(yù)測價值,現(xiàn)報道如下。
回顧性分析2019年4月—2022年4月甘肅省婦幼保健院收治的80例乳腺癌患者的臨床資料,根據(jù)患者治療效果分為pCR獲得組30例和pCR未獲得組50例。pCR獲得組患者經(jīng)新輔助治療后獲得pCR,即乳腺、腋窩淋巴結(jié)無浸潤性癌殘留,導(dǎo)管內(nèi)可有癌成分殘留;pCR未獲得組患者經(jīng)新輔助治療后未獲得pCR。兩組患者的一般資料比較見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2019-18號)。
納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國晚期乳腺癌臨床診療專家共識2016》[6]的關(guān)于乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18~75歲;③患者均接受新輔助治療;④美國東部協(xié)作腫瘤組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)體能狀況評分0~1分;⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①新輔助治療前已接受其他方式治療,如放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等;②有嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎勰行匀橄侔┗颊?;④無法耐受化療及手術(shù);⑤已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;⑥對化療藥物過敏;⑦心肝腎功能損害。
依據(jù)《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017年版)》[7]選擇新輔助治療方案。①TAC方案:多西他賽(國藥準(zhǔn)字:H20020543,規(guī)格:20 mg,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)75 mg/m2,吡柔比星(國藥準(zhǔn)字:H10930106,規(guī)格:20 mg,深圳萬樂藥業(yè)有限公司)50 mg/m2,環(huán)磷酰胺(國藥準(zhǔn)字:H32020857,規(guī)格:0.2 g,江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司)500 mg/m2;②TC方案:多西他賽75 mg/m2,環(huán)磷酰胺600 mg/m2;③TCbHP方案:多西他賽75 mg/m2,卡鉑(國藥準(zhǔn)字:H10950273,規(guī)格:50 mg,云南植物藥業(yè)有限公司),靜脈滴注赫賽?。▏帨?zhǔn)字:J20180073,規(guī)格:440 mg,上海羅氏制藥有限公司),首次劑量為8 mg/kg,之后為6 mg/kg,靜脈滴注帕妥珠單抗(國藥準(zhǔn)字:JS20140058,規(guī)格:420 mg,上海羅氏制藥有限公司),第1個周期(治療21 d為1周期)的第1天首次劑量為840 mg,然后在第2~6個周期中,每個周期的第1天靜脈滴注420 mg,每3周給藥1次。HER-2陽性的患者給予靶向藥物治療,吡咯替尼(國藥準(zhǔn)字:H20180013,規(guī)格:80 mg,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)320 mg/次,1次/d。
新輔助治療1~6個周期,化療同時予以保肝、保胃等對癥支持治療,定期復(fù)查,總周期結(jié)束后2周進(jìn)行手術(shù),根據(jù)患者情況給予相應(yīng)輔助化療、放射治療、分子靶向治療、內(nèi)分泌治療等,新輔助治療結(jié)束后2周評估患者的治療效果。
記錄所有患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、絕經(jīng)狀態(tài)、哺乳史、糖尿病史、高血壓史、乳腺疾病史、家族史、腫瘤大小、T分期、N分期、臨床分期、組織學(xué)分級、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、雌激素受體(estrogen receptor, ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2, HER-2)、細(xì)胞增殖指數(shù)Ki-67、分子分型、CTC等臨床資料。
將穿刺活檢及手術(shù)切除的組織染色后進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測,抗體和試劑盒均購自上海彩偌實業(yè)有限公司。具體方法:用10%甲醛將組織固定,脫水后制成石蠟切片;抗原修復(fù)和蒸餾水漂洗后將其放入磷酸鹽緩沖液中;用3%過氧化氫阻斷內(nèi)源性過氧化物酶并孵育10 min,經(jīng)蒸餾水漂洗后放入磷酸鹽緩沖液中10 min;將一抗ER、PR、HER-2、Ki-67分別加入其中后再孵育30 min,放入磷酸鹽緩沖液漂洗10 min;在辣根過氧化物標(biāo)記的抗體銜接的顯色劑中孵育30 min,放入磷酸鹽緩沖液漂洗10 min,用二氨基聯(lián)苯胺顯色;最后蒸餾水漂洗、復(fù)染、封片。依據(jù)美國臨床腫瘤學(xué)會及美國病理學(xué)家協(xié)會[8-9]的標(biāo)準(zhǔn)判定ER、PR、HER-2、Ki-67結(jié)果,ER和PR陽性細(xì)胞與全部癌細(xì)胞比值≥ 1%為陽性,陽性細(xì)胞與全部癌細(xì)胞比值< 1%為陰性;HER-2陽性為細(xì)胞膜內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒;Ki-67陽性細(xì)胞比值<14%為低表達(dá),≥ 14%為高表達(dá)。
Luminal A型為ER和/或PR陽性,且PR≥20%,HER-2陰性,Ki-67低表達(dá)。Luminal B型為Luminal B(HER-2陰性):ER和/或PR陽性,HER-2陰性,且Ki-67高表達(dá)或PR<20%;Luminal B(HER-2陽性):ER和/或PR陽性,HER-2過表達(dá),任何Ki-67。HER-2過表達(dá)型為ER和PR陰性,HER-2過表達(dá)。三陰型:ER、PR、HER-2均為陰性[10]。
采集患者靜脈血4 mL,以3 000 r/min離心20 min分離血清,采用紅細(xì)胞裂解、離心的方法去除紅細(xì)胞,然后用免疫磁珠的方式去除絕大多數(shù)的白細(xì)胞,得到樣品中剩余的稀有細(xì)胞包括葉酸受體陽性細(xì)胞,達(dá)到對目標(biāo)細(xì)胞富集的目的。靶向探針標(biāo)記系統(tǒng)使用特異性小分子探針對葉酸受體陽性細(xì)胞進(jìn)行標(biāo)記,在小分子探針與葉酸受體陽性細(xì)胞充分結(jié)合后,洗滌去除未結(jié)合的探針;然后洗脫受體結(jié)合的探針,用于后續(xù)定量檢測。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)系統(tǒng)利用針對小分子探針設(shè)計的特異性引物,結(jié)合Taqman探針,采用實時熒光定量聚合酶聯(lián)反應(yīng)(qRT-PCR),對葉酸受體結(jié)合的小分子探針中的寡聚核苷酸進(jìn)行定量檢測;前期大樣本檢測結(jié)合受試者工作特征(ROC)曲線分析,推薦參考值為8.70 FU。血樣檢測值< 8.7 FU/ 3 mL判讀為陰性,為正常值參考范圍;血樣檢測值8.7~10.01 FU/ 3 mL判讀為陽性可疑;血樣檢測值> 10.01 FU/3 mL判讀為陽性[11]。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示,比較用t檢驗;計數(shù)資料以構(gòu)成比或率(%)表示,比較用χ2檢驗;多因素分析采用非條件Logistic逐步回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
pCR獲得組和pCR未獲得組的年齡、BMI、絕經(jīng)狀態(tài)、哺乳史、糖尿病史、高血壓史、乳腺疾病史、家族史、腫瘤大小、T分期、N分期、臨床分期、組織學(xué)分級、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組ER陰性、PR陰性、HER-2陽性、Ki-67高表達(dá)、HER-2過表達(dá)型、CTC陰性患者的占比比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),pCR獲得組ER陰性、PR陰性、HER-2陽性、Ki-67高表達(dá)、HER-2過表達(dá)型、CTC陰性患者的占比高于pCR未獲得組(P<0.05)(見表1)。乳腺癌患者ER、PR、HER-2、Ki67免疫組織化學(xué)結(jié)果見圖1。
圖1 乳腺癌患者ER、PR、HER-2、Ki-67免疫組織化學(xué)結(jié)果 (×400)
表1 pCR獲得組與pCR未獲得組相關(guān)因素的比較
以乳腺癌患者新輔助治療效果為因變量(效果不佳= 0,效果良好= 1),以ER(陽性= 0,陰性= 1)、PR(陽性= 0,陰性= 1)、HER-2(陰性= 0,陽性= 1)、Ki-67(低表達(dá)= 0,高表達(dá)= 1)、分子分型(Luminal A型或Luminal B型或三陰型= 0,HER-2過表達(dá)型= 1)、CTC(陽性= 0,陰性= 1)為自變量,納入非條件Logistic逐步回歸分析(α入=0.05,α出=0.10),結(jié)果顯示,ER陰性[=3.113(95% CI:1.524,6.359)]、PR陰性[=3.242(95% CI:1.431,7.345)]、HER-2陽性[=2.756(95% CI:1.135,6.692)]、Ki-67高表達(dá)[=2.895(95% CI:1.074,7.804)]、HER-2過表達(dá)型[=2.957(95% CI:1.247,7.012)]和CTC陰性[=3.688(95% CI:1.752,7.763)]是乳腺癌患者新輔助治療效果良好的影響因素(P<0.05)。見表2。
表2 影響乳腺癌患者新輔助治療效果的非條件Logistic逐步回歸分析參數(shù)
判定為治療效果良好的影響因素為:ER陰性、PR陰性、HER-2陽性、Ki-67高表達(dá)、HER-2過表達(dá)型、CTC陰性。聯(lián)合預(yù)測中任意一項指標(biāo)提示治療效果良好,則視為聯(lián)合預(yù)測聯(lián)合預(yù)測獲得pCR。血清CTC聯(lián)合臨床特征預(yù)測乳腺癌患者新輔助治療效果的敏感性為93.3%(28/30)(95% CI:1.611,8.047)、特 異性 為94.0%(47/50)(95% CI:1.336,7.823),準(zhǔn) 確性 為93.8%(75/80)(95% CI:1.288,8.112)。見表3。
表3 血清CTC聯(lián)合臨床特征預(yù)測乳腺癌患者新輔助治療效果
乳腺癌是現(xiàn)今導(dǎo)致中國女性死亡的主要原因,近年來其發(fā)病率和病死率呈上升和年輕化趨勢[12]。乳腺癌的治療主要采取的是手術(shù)、化療、放療、靶向治療、免疫治療結(jié)合的方式,隨著乳腺癌治療技術(shù)、理念的進(jìn)步和發(fā)展,新輔助治療也成為了乳腺癌治療的重要方式,在臨床治療應(yīng)用中越來越多。新輔助治療可縮小腫瘤體積,降低腫瘤分期,減少腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,使不能手術(shù)和不能保乳的患者實現(xiàn)可手術(shù)和可保乳,提高手術(shù)率和保乳率。同時新輔助治療還可用于評價腫瘤對化療藥物的敏感性,指導(dǎo)后續(xù)治療。目前臨床可通過無創(chuàng)的影像學(xué)或查體等,以及有創(chuàng)的組織病理學(xué)評價乳腺癌患者新輔助治療的療效和預(yù)后,無創(chuàng)評價方式會受主觀因素影響,可能存在偏差;有創(chuàng)的組織病理學(xué)評價是評價腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn),但在新輔助治療和手術(shù)后才能進(jìn)行,無法及時了解患者對化療藥物的敏感性并及時調(diào)整化療方案,可能錯失良機。因此尋找能夠反復(fù)檢測,并且可以及時反映患者預(yù)后的指標(biāo)具有重要意義。
pCR是評價乳腺癌患者新輔助治療效果和預(yù)后的重要指標(biāo),多項研究[13-14]證實,獲得pCR患者的遠(yuǎn)期生存率顯著高于未獲得pCR患者。本研究顯示,pCR獲得組ER陰性、PR陰性、HER-2陽性、Ki-67高表達(dá)、HER-2過表達(dá)型、CTC陰性的患者占比顯著高于pCR未獲得組,提示ER、PR、HER-2、Ki-67、分子分型、CTC與乳腺癌患者新輔助治療的效果有關(guān)。筆者分析原因如下:①ER和PR為基因調(diào)節(jié)蛋白,ER存在于人體乳腺、垂體、子宮、陰道等雌激素靶器官,細(xì)胞發(fā)生惡變時ER仍處于腫瘤細(xì)胞內(nèi),并受內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié),所以腫瘤細(xì)胞在雌激素靶器官惡變后仍受激素調(diào)節(jié);PR是雌激素作用的產(chǎn)物,與ER的表達(dá)相關(guān)[15-16]。ER和PR可下調(diào)細(xì)胞周期調(diào)節(jié)基因活性,通過調(diào)節(jié)生長因子受體通路對細(xì)胞的生長、發(fā)育、分化產(chǎn)生影響。ER陽性的乳腺癌為激素依賴性腫瘤,采取內(nèi)分泌治療的效果較好[17],因此臨床檢測ER和PR在指導(dǎo)內(nèi)分泌藥物治療和評估患者預(yù)后有著重要的作用。有研究[18]報道,ER或PR陰性患者與陽性患者相比pCR獲得率更高,這也表明ER、PR陰性的乳腺癌細(xì)胞對于化療藥物更為敏感,更容易被殺死,ER、PR陽性的乳腺癌細(xì)胞則具有一定的耐藥性。②HER-2基因在正常情況下未激活,可參與調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、增殖、分化的過程,在受到刺激后,無法正常調(diào)控,HER-2基因被激活,則具有了腫瘤轉(zhuǎn)化活性[19]。另外,HER-2基因過表達(dá)的乳腺癌患者常常也伴有拓?fù)洚悩?gòu)IIA過表達(dá),HER-2陽性患者新輔助治療后pCR獲得率更高可能與拓?fù)洚悩?gòu)IIA過表達(dá)有關(guān)[20]。多數(shù)學(xué)者[21-22]認(rèn)為,HER-2陽性的患者化療反應(yīng)較陰性更好,但目前對于HER-2與新輔助治療的效果還存在較大爭議,結(jié)論并不統(tǒng)一,HER-2陽性患者病情發(fā)展快,如不使用靶向治療藥物可能延誤病情,影響預(yù)后,但并不是所有適合靶向治療的HER-2陽性患者都應(yīng)用了靶向藥物,這可能會對HER-2預(yù)測預(yù)后的價值產(chǎn)生一定程度的影響。③正常乳腺組織中也會有Ki-67表達(dá),但其陽性表達(dá)率一般<3%,乳腺癌組織中Ki-67表達(dá)明顯上升,而且腫瘤的惡性程度越嚴(yán)重,Ki-67表達(dá)越高,Ki-67的陽性表達(dá)率是腫瘤增殖活性的反映。有研究[23]顯示,Ki-67高表達(dá)的患者對化療更敏感,因此更容易獲得pCR,但Ki-67高表達(dá)也有可能導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期生存率降低。④乳腺癌不同的分子分型對于新輔助治療的反應(yīng)也不一樣,既往研究[24-25]顯示,在乳腺癌患者中,HER-2過表達(dá)型、三陰型、Luminal B型pCR率較高,最低的是Luminal A型,與本研究結(jié)果存在一定的相似之處。Luminal B型、HER-2過表達(dá)型和三陰型這3種乳腺癌分子亞型具有較強的侵襲性,因此患者可獲得更好的pCR,同時可延長生存期,但也有一些研究[26-27]指出,pCR的預(yù)后效應(yīng)不能在所有分子亞型中適用,部分亞型的乳腺癌患者即使獲得了pCR,預(yù)后較好,但由于腫瘤本身具有的HER-2陽性、臨床IIIB-C期等生物學(xué)特性,可能會增加患者發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險,導(dǎo)致預(yù)后變差。⑤大部分乳腺癌患者在手術(shù)切除腫瘤及輔助治療后預(yù)后明顯改善,但存在部分患者因沒有及時發(fā)現(xiàn)早期進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的腫瘤細(xì)胞,發(fā)生了血液微轉(zhuǎn)移,從而影響預(yù)后。CTC生成及游走是細(xì)胞轉(zhuǎn)移的前提,研究[28-29]表明,在多種惡性腫瘤患者的外周血中均有CTC存在,CTC對化療反應(yīng)敏感,而且CTC的檢測方法簡單、創(chuàng)傷小、可重復(fù)、可以準(zhǔn)確地反映腫瘤的生物學(xué)特性,監(jiān)測CTC指標(biāo)有利于評估患者病情和分期,預(yù)測輔助治療的效果,制訂個體化治療方案。單海琳等[30]研究顯示,在新輔助治療后CTC陰性乳腺癌患者比陽性患者總有效率更高,說明CTC轉(zhuǎn)陰可以提示更好的療效;郝帥等[31]分析結(jié)果也顯示,檢測CTC可以在一定程度上反映新輔助治療的療效。這也印證了本次研究中乳腺癌患者經(jīng)過新輔助治療后效果良好者CTC陽性率顯著低于效果不良者。
為尋找預(yù)測乳腺癌患者新輔助治療效果的有效指標(biāo),本研究行單因素分析和多因素的非條件Logistic逐步回歸分析,證實ER、PR、HER-2、Ki-67、分子分型、CTC是影響乳腺癌患者新輔助治療效果的因素。同時血清CTC聯(lián)合臨床特征預(yù)測乳腺癌患者新輔助治療效果能夠獲得更高的準(zhǔn)確性,即血清CTC聯(lián)合臨床特征預(yù)測的敏感性和特異性高于單獨預(yù)測,因此,血清CTC聯(lián)合臨床特征能提高對乳腺癌患者新輔助治療效果的預(yù)測價值,有利于對患者病情的評估。另外,本研究仍存在一定不足之處,如樣本量較小,對患者的選擇可能存在一定偏倚,部分類型患者例數(shù)較少;作為回顧性研究,前期沒有較好地研究設(shè)計,化療方案的周期、類型等不統(tǒng)一,均可能影響對患者治療效果的判斷;本研究僅對患者短期治療效果進(jìn)行評估,未對乳腺癌患者新輔助治療后的復(fù)發(fā)和生存期等遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行分析。后續(xù)可作更詳細(xì)、全面的前瞻性研究,并增加樣本容量,延長隨訪時間,觀察乳腺癌患者的遠(yuǎn)期生存情況,使數(shù)據(jù)更加有效和可靠。
綜上所述,監(jiān)測CTC水平及臨床特征,可以及時反映化療效果,盡早發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展情況,并根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整最優(yōu)治療方案,從而提高療效,對乳腺癌患者新輔助治療效果具有一定預(yù)測價值。
中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2023年5期