王東梅，彭超華

（廣安市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 廣安 638000）

心力衰竭（heart failure, HF）是臨床急癥，主要與心肌病、心肌損傷等有關(guān)，是各類(lèi)心臟疾病發(fā)展至終末期出現(xiàn)的一種臨床綜合征，患者的心臟功能和結(jié)構(gòu)均發(fā)生改變，就診時(shí)患者多有無(wú)力、呼吸困難、體液潴留等癥狀表現(xiàn)，好發(fā)于老年群體。老年重癥心力衰竭（severe heart failure, SHF）具有病程長(zhǎng)、病情危重、臨床病死率高等特征。既往針對(duì)該疾病，主要以藥物對(duì)癥支持治療為主，其中硝普鈉有較高的使用率，能夠擴(kuò)張血管，改善心肌供血，對(duì)患者心肌起到正性肌力的作用，有助于促進(jìn)患者心功能的恢復(fù)，但有研究表明其重復(fù)大劑量使用時(shí)，可能會(huì)造成肝、腎功能損害或氰化物中毒現(xiàn)象[1]。多巴胺為去甲腎上腺素的前體，具有激動(dòng)心臟β1受體的作用，可加強(qiáng)心肌收縮性，增加心輸出量[2]。在臨床治療老年SHF期間，不僅要強(qiáng)調(diào)藥物治療，也需針對(duì)患者的心理、藥物、飲食等方面給予針對(duì)性護(hù)理，以進(jìn)一步改善患者的臨床癥狀，加強(qiáng)臨床治療的有效性，促進(jìn)患者康復(fù)[3]。為此，本研究旨在探討多巴胺結(jié)合硝普鈉治療并配合針對(duì)性護(hù)理對(duì)老年SHF患者恢復(fù)情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月至2022年6月廣安市人民醫(yī)院收治的70例老年SHF患者，并以隨機(jī)數(shù)字表法分組進(jìn)行研究分析。對(duì)照組35例，患者中男性24例，女性11例；年齡62～76歲，平均（67.63±2.14）歲；病程1～7年，平均（3.43±.0.19）年；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)[4]：Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者分別為20、15例；病因：冠心病19例，高血壓心臟病10例，退行性心臟瓣膜病4例，其他2例。研究組35例，患者中男性22例，女性13例；年齡61～77歲，平均（67.69±2.18）歲；病程1～8年，平均（3.51±0.32）年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者分別為19、16例；病因：冠心病17例，高血壓心臟病11例，退行性心臟瓣膜病4例，其他3例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診者；年齡均在60歲以上，且NYHA心功能分級(jí)超過(guò)Ⅱ級(jí)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心臟手術(shù)史者；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤疾病、先天性心臟病者；對(duì)本次研究涉及藥物過(guò)敏者等。患者均簽署知情同意書(shū)，本研究已通過(guò)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 指導(dǎo)患者入院后臥床休息，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)采取利尿、強(qiáng)心、吸氧等相應(yīng)對(duì)癥治療，并積極應(yīng)用血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸類(lèi)藥物進(jìn)行降壓、控糖等治療[6]。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上接受注射用硝普鈉（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021635，規(guī)格：50 mg/支）治療，將50 mg藥液混入50 mL的0.9%氯化鈉注射液中，采取靜脈泵注方式給藥，按5 μg/min速度進(jìn)行治療，1次/d。研究組患者在硝普鈉治療的基礎(chǔ)上，給予鹽酸多巴胺注射液（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021174，規(guī)格：2 mL∶20 mg）治療，將100 mg藥液混入40 mL的0.9%氯化鈉注射液中靜脈泵注，泵速3～8 μg/（kg·min），1次/d。治療期間均需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者生命體征，持續(xù)治療7 d。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者用藥治療期間均接受針對(duì)性護(hù)理，①心理護(hù)理：護(hù)理人員耐心傾聽(tīng)患者的內(nèi)心治療訴求，盡可能滿(mǎn)足患者的合理需求，與患者保持良好的溝通、交流關(guān)系；在溝通過(guò)程中積極安撫患者異常情緒，并通過(guò)微信視頻聊天、電話溝通等方式將患者家屬納入疾病管理中來(lái)，指導(dǎo)其予以患者更多的關(guān)心、鼓勵(lì)及支持，讓其從不良情緒中脫離出來(lái)，能夠正確認(rèn)識(shí)自我，增強(qiáng)治療信心。②健康教育：護(hù)理人員根據(jù)患者受教育程度和對(duì)知識(shí)的理解能力開(kāi)展多元化疾病宣教，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)關(guān)于HF的知識(shí)，如何預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，日常生活中自我護(hù)理的方法，從而促進(jìn)其積極配合治療。③病情觀察：遵醫(yī)囑予以患者用藥指導(dǎo)，并加強(qiáng)用藥后的病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知主治醫(yī)師進(jìn)行處理；吸氧方面，調(diào)控好吸氧設(shè)備，減少噪音、刺激感，維持機(jī)體電解質(zhì)平衡狀態(tài)；臥床休息時(shí)要注意定期翻身、扣背排痰，保持呼吸道通暢；同時(shí)還要鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，并根據(jù)患者耐力進(jìn)行床邊站立、靠墻移動(dòng)練習(xí)，增強(qiáng)心肺功能。④針對(duì)性飲食：飲食方面需要堅(jiān)持以高鉀、纖維、蛋白質(zhì)食物為主，避免辛辣刺激性和高鹽食物，少食多餐，多進(jìn)食新鮮水果，嚴(yán)格控制液體攝入量，避免增加機(jī)體負(fù)擔(dān)。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：顯效為經(jīng)藥物治療后，患者主訴呼吸困難、乏力等癥狀基本消失，且患者NYHA心功能分級(jí)提高2級(jí)及以上；有效為經(jīng)藥物治療后，患者主訴呼吸困難、乏力等癥狀有所改善，患者NYHA心功能分級(jí)提升1級(jí)；無(wú)效為經(jīng)藥物治療后，患者主訴呼吸困難、乏力等癥狀未有改善，甚至加重，NYHA心功能分級(jí)未見(jiàn)提高，甚至降低[5]?？傆行?顯效率+有效率。②心功能：包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏指數(shù)（SI）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）。通過(guò)心功能無(wú)創(chuàng)檢測(cè)分析儀（重慶科發(fā)醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)： KF-ICG-101）檢測(cè)上述指標(biāo)。③血清指標(biāo)：分別于治療前后采集患者空腹靜脈血4 mL，將其中2 mL置于離心機(jī)（轉(zhuǎn)速3500 r/min，時(shí)間10 min）中進(jìn)行離心提取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清胱抑素C（CysC）、同型半胱氨酸（Hcy）水平；另一部分血樣在抗凝后進(jìn)行離心（離心方法同上）分離取血漿，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血漿B型腦鈉肽（BNP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 研究組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較 治療后兩組患者LVEF、SI水平均較治療前升高，LVEDd縮小，且研究組LVEF、SI高于對(duì)照組，LVEDd小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；SI：每搏指數(shù)；LVEDd：左室舒張末期內(nèi)徑。

組別 例數(shù) LVEF(%) SI LVEDd(mm)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 35 38.22±5.15 45.26±6.71* 27.28±5.39 30.28±6.13* 67.98±3.45 58.26±2.42*研究組 35 38.24±5.19 58.26±9.15* 27.26±5.13 34.28±8.26* 68.25±3.42 51.29±1.73*t值 0.016 6.778 0.016 2.301 0.329 13.862 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者生化因子水平比較 治療后兩組患者血清CysC、Hcy及血漿BNP水平均較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生化因子水平比較( ±s)

表3 兩組患者生化因子水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。CysC：胱抑素C；Hcy：同型半胱氨酸；BNP：B型腦鈉肽。

組別 例數(shù) CysC(mg/L) Hcy(μmol/L) BNP(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 35 1.99±0.25 1.48±0.21* 25.33±2.76 20.26±2.31* 3124.73±115.221 874.19±105.32*研究組 35 1.95±0.28 1.01±0.12* 25.37±2.73 15.26±1.53* 3125.39±115.26 1109.25±87.26*t值 0.630 11.496 0.061 10.676 0.024 33.087 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

SHF作為臨床常見(jiàn)的一種危重癥，多發(fā)生于老年人群中，受老年人各項(xiàng)身體機(jī)能退化的影響，且易合并多種基礎(chǔ)性疾病，因而加大該病的治療難度。硝普鈉主要通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管來(lái)降低心室負(fù)荷，并通過(guò)增加靜脈順應(yīng)性來(lái)降低血管阻力，減輕心臟前、后負(fù)荷，促使患者左心室排血量增加，從而緩解患者的相關(guān)癥狀。

多巴胺是一種神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)，對(duì)心臟有溫和的興奮作用，可擴(kuò)張血管，使總外周阻力降低，進(jìn)而降低心臟的前后負(fù)荷，改善心功能[7]。針對(duì)性護(hù)理干預(yù)是以患者為中心，通過(guò)分析患者的護(hù)理需求，為其提供具有針對(duì)性的全方面護(hù)理，于患者入院后予以心理干預(yù)，來(lái)疏導(dǎo)其負(fù)性情緒，隨后加以針對(duì)性健康教育，使其更進(jìn)一步認(rèn)識(shí)、了解疾病，更加積極地配合治療與護(hù)理；同時(shí)配以全程的病情觀察和相應(yīng)的飲食控制，減輕并改善患者病情[8]。本研究中，研究組患者治療后LVEF、SI水平及總有效率較對(duì)照組升高，LVEDd小于對(duì)照組，從而證實(shí)了多巴胺結(jié)合硝普鈉治療并配合針對(duì)性護(hù)理干預(yù)老年SHF的有效性，相較于單獨(dú)使用硝普鈉治療，其可更進(jìn)一步改善患者的心功能，療效顯著。

CysC作為內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑，早期多用于評(píng)價(jià)腎功能損傷程度；近幾年，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，其可通過(guò)參與細(xì)胞外基質(zhì)的降解、重塑，影響心室重構(gòu)，在評(píng)價(jià)SHF嚴(yán)重程度中起到關(guān)鍵作用[9]；Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化與血栓形成的血清標(biāo)志物，Hcy表達(dá)水平過(guò)高表示心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高，患者預(yù)后會(huì)受到影響；BNP廣泛分布在人體內(nèi)，其表達(dá)水平能有效反映心室壓力和容量負(fù)荷情況，能夠表示患者的心衰嚴(yán)重程度。硝普鈉進(jìn)入人體后，會(huì)分解為氰化物、一氧化碳等物質(zhì)，從而激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，作用于血管平滑肌，改善血管擴(kuò)張效果和心肌供血；而有研究表明，多巴胺可調(diào)節(jié)腎臟血流灌注、降低肺動(dòng)脈壓力，從而減少臨床利尿劑的使用劑量，同時(shí)多巴胺還可促進(jìn)心臟收縮、擴(kuò)張內(nèi)臟血流，起到改善心功能的效果[10]。而針對(duì)性護(hù)理可使醫(yī)護(hù)人員更加認(rèn)真、細(xì)致地觀察患者病情，從而針對(duì)老年SHF患者的生理、病理特點(diǎn)實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，及時(shí)防止病情惡化，獲得救治時(shí)機(jī)，促進(jìn)病情更快轉(zhuǎn)歸[11]。本研究中，研究組患者治療后血清CysC、Hcy及血漿BNP水平較對(duì)照組降低，說(shuō)明相較于單獨(dú)使用硝普鈉治療，聯(lián)合多巴胺并配合針對(duì)性護(hù)理干預(yù)老年SHF更利于降低患者機(jī)體血清CysC、Hcy及血漿BNP水平，從而抑制患者病情進(jìn)展，促使病情轉(zhuǎn)歸。

綜上，多巴胺結(jié)合硝普鈉治療并配合針對(duì)性護(hù)理干預(yù)老年SHF，可有效改善患者心功能，降低患者機(jī)體血清CysC、Hcy及血漿BNP水平，抑制患者病情進(jìn)展，療效顯著，值得臨床進(jìn)一步推廣運(yùn)用。