阮 濱，張碧瑩，黃晶晶，梁品宇，龍 駒*

（1.欽州市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科；2.欽州市第二人民醫(yī)院麻醉科；3.欽州市婦幼保健院醫(yī)學遺傳科，廣西 欽州 535099）

兒童慢性鼻竇炎是由多種因素引起的鼻腔、鼻竇發(fā)炎的慢性疾病，屬于耳鼻喉科多發(fā)癥，患兒常表現(xiàn)出頭面部悶脹感、鼻塞、流膿涕等癥狀，其發(fā)病原因復雜多樣，與營養(yǎng)不良、空氣污染、細菌感染、機體免疫力下降等因素密切相關，可導致患兒記憶力下降、面部發(fā)育不良，還會引發(fā)中耳炎、咽炎及支氣管炎等并發(fā)癥，嚴重影響患兒正常發(fā)育。由于慢性鼻竇炎是一系列癥狀的綜合征，而其他呼吸道疾病與之有一定的交叉癥狀，如腺樣體肥大、哮喘、各類咳嗽等，首診醫(yī)師很容易忽視鼻竇炎的癥狀，造成漏診[1]。因患兒的生理構造并未發(fā)育完善，臨床上主要以藥物保守治療為主，一般不推薦采用鼻內(nèi)鏡鼻竇手術進行有創(chuàng)治療，而是使用鼻腔沖洗、鼻用激素等，對于抗生素的使用也存在爭議，除非有明確的指征，否則盡量避免使用抗生素[2]。西醫(yī)治療中主要選擇具有抗感染的抗生素和抗炎、抗水腫的糖皮質(zhì)激素，在一定程度上可以緩解患兒臨床癥狀，但存在難以根治疾病、病情易反復的特點，降低了藥物的使用率，不宜作為長期藥物使用[3]。中醫(yī)學中將慢性鼻竇炎歸屬于“鼻淵”范疇，多因脾肺氣虛，機體失衡，邪氣入侵，從而引發(fā)流涕、咳嗽、鼻塞等癥狀，此乃污濁邪氣匯聚鼻竅，氣機郁結也，應當脾氣健運、益氣通竅、化濕排濁[4-5]。隨著中藥制劑的發(fā)展，市面上出現(xiàn)了各種新型制劑，并對制劑的口感進行了改良，提高了患兒對藥物的接受度，同時中藥具備不良反應較少、價格較低的優(yōu)勢，也進一步提高了患兒及家屬對中藥的接受度?；诖?，現(xiàn)就中西醫(yī)對慢性鼻竇炎的概述、中西醫(yī)藥內(nèi)服對兒童慢性鼻竇炎的治療、中醫(yī)外治法對兒童慢性鼻竇炎的治療、中西醫(yī)聯(lián)合內(nèi)服外用治療對兒童慢性鼻竇炎的應用等方面進行綜述，為臨床中西醫(yī)治療兒童慢性鼻竇炎提供理論指導。

1 中西醫(yī)對慢性鼻竇炎的概述

慢性鼻竇炎是耳鼻喉科的一種常見疾病，西醫(yī)診斷標準《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》[6]中對慢性鼻竇炎的定義是，發(fā)生于鼻竇黏膜的慢性疾病，且患病超過12周，根據(jù)目前廣泛采用的分型方案，慢性鼻竇炎分為不伴息肉和伴息肉兩種類型，其首次表現(xiàn)主要為嗅覺功能的下降或喪失、頭面部等各種部位的疼痛。有研究認為，慢性鼻竇炎的發(fā)病機制與鼻腔結構變異、各類細菌感染、黏膜纖毛功能障礙、炎癥及免疫因素等因素相關，該疾病是一種復雜的耳鼻喉科疾病[7]。

鼻竇炎在《素問·解精微論》《普濟方》《證治要訣》《醫(yī)學入門》及《外科正宗》中分別被描述為腦滲、腦泄、流涕、腦砂及腦漏[8]。中醫(yī)對該病的辨證治療，主要分為脾肺氣虛證、脾胃濕熱證、膽經(jīng)郁熱證、肺經(jīng)蘊熱證4種證型，根據(jù)不同證型施以不同治療方案[9]。小兒為稚陰稚陽之體，脾肺嬌嫩，不足以抵抗外界氣候變化，極易受外邪侵襲，瘀滯體內(nèi)，犯于鼻竅。正如《圣經(jīng)總錄》曰“夫腦為髓海，藏于至陰，故藏而不瀉，今膽移邪熱上入于腦，則陰氣不固，而藏者瀉矣，故腦液下滲于鼻，其證濁涕出不已，若水之有淵源也?！庇秩纭端貑枴庳收摗吩弧澳懸茻嵊谀X，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也。”可見鼻涕不止是“鼻淵”的主要特征，而邪氣入體膽移熱于腦是“鼻淵”的致病機理。

2 中西醫(yī)藥內(nèi)服對兒童慢性鼻竇炎的治療

2.1 鼻淵通竅顆粒對兒童慢性鼻竇炎的應用 鼻淵通竅顆粒是臨床耳鼻喉科常用的中成藥，其中包含地黃、辛夷、（炒）蒼耳子、麻黃、白芷等14種中草藥，具有疏風清熱、宣肺通竅的功效[10]。鼻淵通竅顆粒中辛夷、（炒）蒼耳子可疏風散邪，上行頭面，善通鼻竅，為專治“鼻淵”的君藥；白芷有消炎散風、通宣鼻竅的功效；麻黃有發(fā)汗散寒、宣肺平喘的功效，且已有大量文獻表明鼻淵通竅顆粒治療小兒慢性鼻竇炎的療效顯著。馬少民等[11]認為，鼻淵通竅顆粒聯(lián)合西藥治療比單純的西藥治療兒童慢性鼻竇炎效果更有效，可明顯降低患兒上呼吸道與眶內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)病率。鐘美雄等[12]在孟魯司特鈉咀嚼片治療兒童慢性鼻竇炎的基礎上，也聯(lián)合了鼻淵通竅顆?？诜委?個療程，發(fā)現(xiàn)鼻淵通竅顆粒可影響慢性鼻竇炎患兒鼻黏膜上皮蛋白的表達活性，進而調(diào)控中性粒細胞、淋巴細胞的活性，從而有效降低炎癥反應，增強患兒免疫功能，提高生活質(zhì)量。陳志偉等[13]觀察鼻淵通竅顆粒在慢性鼻竇炎患兒的臨床應用中發(fā)現(xiàn)，患兒的鼻黏膜纖毛功能、免疫調(diào)節(jié)功能得到明顯增強，相對于使用阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑和氨溴索顆粒治療兒童慢性鼻竇炎，其治療更有優(yōu)勢。徐志遠[14]采用鼻淵通竅顆粒和頭孢地尼分散片聯(lián)合治療兒童慢性鼻竇炎，總有效率達95.83%，療效比單獨使用頭孢地尼分散片治療效果更明顯，可有效緩解患兒鼻塞、流膿涕、頭痛、嗅覺減退、鼻黏膜充血腫脹等臨床癥狀。因此，鼻淵通竅顆?？捎糜趦和员歉]炎的治療，尤其是聯(lián)合用藥時可有效降低各類并發(fā)的臨床 癥狀。

2.2 消風宣竅湯對兒童慢性鼻竇炎的應用 祖國醫(yī)學認為，慢性鼻竇炎是肺氣虛導致鼻塞不利、少氣，病機為臟腑虛損、外邪侵襲、腎氣不足所致，治療原則應以活血化瘀、益氣健脾、滋肝補腎為主[15]。消風宣竅湯中含有烏梅、五味子、地龍、蜜麻黃、桂枝、辛夷、膽南星等藥材，其中烏梅具有生津活血、斂肺澀腸的功效；五味子具有斂肺滋腎、寧心安神的功效；地龍具有、舒經(jīng)通絡、清熱息風的功效；蜜麻黃具有辛溫散寒、宣肺平喘的功效；桂枝具有散寒止痛、發(fā)汗解表、通陽化氣的功效；辛夷具有通鼻利竅、散風寒的功效；膽南星具有清熱解毒、息風祛痰的功效，諸藥合用，共奏調(diào)和營衛(wèi)、疏風解表、通絡宣竅的功效[16]。葉建[17]在阿奇霉素分散片治療兒童慢性鼻竇炎的基礎上，聯(lián)合消風宣竅湯進行治療，結果顯示，臨床總有效率顯著高于單獨使用阿奇霉素分散片治療，可有效改善慢性鼻竇炎患兒鼻塞、黏性及膿性鼻涕、頭面部脹痛等臨床癥狀，降低炎癥反應，提高鼻黏膜纖毛傳輸功能，且用藥安全性較高。朱宏偉[18]的研究中顯示，在鹽酸西替利嗪滴劑的基礎上增加消風宣竅湯治療兒童慢性鼻竇炎，可顯著改善患兒流涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等臨床癥狀，其臨床總有效率較高，不良反應總發(fā)生率較低。

2.3 自擬湯藥對兒童慢性鼻竇炎的應用 中醫(yī)藥學家根據(jù)多年經(jīng)驗和臨床個體差異，總結出了一系列治療兒童慢性鼻竇炎的自擬湯藥，為其臨床治療提供了新的思路。鄭日新等[19]所創(chuàng)藥方中黃芪、敗醬草補益肺脾之氣，助衛(wèi)氣、固肌表，益氣通竅、祛瘀排膿；黃芩、魚腥草、蒼耳子、紅藤及茜草可通鼻竅、清泄肺熱、清熱解毒、消腫排膿，上述祛邪扶正藥方加減，外用針灸穴位治療，效果比單獨服用藿膽片更明顯。錢丹等[20]研究報道，龍膽瀉肝湯中的龍膽草可瀉熱除燥；黃芩、生地黃可清濕熱；梔子、蒼耳子、薄荷、白芷、魚腥草清三焦實火、宣通鼻竅、解毒排膿；炙甘草調(diào)和全方，諸方合用，共奏清膽泄熱、排毒通竅之效，與單純服用克拉霉素相比，明顯提高慢性鼻竇炎患兒分泌型免疫球蛋白A（SIgA）水平，增強抗細菌和病毒的免疫能力。曾德森等[21]研究中，蜜黃麻可溫肺解表散寒；僵蠶、地龍可祛風化痰、解痙止咳；苦杏仁可降氣止咳、平喘；紫菀、前胡、紫蘇子可解表理肺；炙甘草可調(diào)和諸藥，與對照組使用的孟魯司特鈉咀嚼片相比，聯(lián)合該湯藥能夠緩解慢性鼻竇炎引發(fā)的上氣道咳嗽綜合征，降低血清免疫球蛋白E（IgE）水平，療效明確。孫浩等[22]研究認為，扶正祛邪密不可分，在服用黃芩、蒼耳子均為5～10 g、香白芷、郁金均為8～12 g、辛夷、膽南星均為6～10 g、浙貝母、藿香均為8～15 g而組成的藥方基礎上，加用龍膽草、山梔均為6～10 g、柴胡6～12 g作為輔助藥材，可達到疏風清熱、健脾補肺的效果。以上自擬湯藥對促進慢性鼻竇炎患兒鼻腔恢復正常功能有一定益處，可以充分發(fā)揮中國傳統(tǒng)醫(yī)藥的特色，但自擬湯藥的療效和用藥療程需要根據(jù)患者個體情況、時節(jié)等進行調(diào)節(jié)和觀察。

2.4 其他中成藥對兒童慢性鼻竇炎的應用 中成藥的應用是基于隨時取用、便于服用的出發(fā)點而發(fā)明的，隨著時代發(fā)展，各種中草藥煉制而成的藥材也層出不窮，巧用中成藥以改善患兒臨床癥狀成為較為普通的治療方法。馬莉等[23]研究中，采用槐杞黃顆粒治療186例兒童慢性鼻竇炎，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組（使用鼻樂顆粒治療）和觀察組（在對照組的基礎上加杞黃顆粒治療），比較兩種治療方法的療效，研究顯示，慢性鼻竇炎患兒治療28 d后，觀察組患兒總有效率為95.83%，顯著高于對照組的81.11%，其臨床效果更佳，同時還可提高患兒生活質(zhì)量，大大降低復發(fā)率。姚望[24]觀察香菊膠囊對慢性鼻竇炎患兒治療情況的影響，其中對照組患兒采用口服克拉霉素干混懸劑治療，治療組患兒在對照組的基礎上采用香菊膠囊治療，研究發(fā)現(xiàn)，香菊膠囊中的化香樹果序（除去種子）、黃芪、夏枯草、野菊花、防風、辛夷、白芷、甘草、川芎等成分在一定程度上能夠減輕患兒鼻腔黏膜充血，改善患兒通氣，減輕臨床癥狀。同時，劉靜等[25]結果也表明，在常規(guī)藥物治療的基礎上加用香菊膠囊治療兒童慢性鼻竇炎的臨床效果更為顯著。崔瓏[26]在西藥克拉霉素顆粒治療的基礎上加用蒲地藍口服液，發(fā)現(xiàn)蒲地藍口服液不僅可以改善慢性鼻竇炎患兒的臨床癥狀，還能提高臨床治療總有效率。谷李欣等[27]采用歐龍馬滴劑聯(lián)合阿奇霉素治療兒童慢性鼻竇炎，并與單純使用阿奇霉素治療進行比較，結果顯示，兩組患兒臨床療效、鼻腔鼻竇情況有所改善，而以歐龍馬滴劑聯(lián)合阿奇霉素治療效果更為顯著，由此認為該療法可能是通過歐龍馬滴劑生熱解毒、止血散瘀等作用，在增強患兒免疫的同時，抑制膿液分泌，減少炎癥反應，保護鼻腔黏膜，促進鼻腔內(nèi)環(huán)境恢復，以達到治療目的。在使用中成藥對慢性鼻竇炎進行治療時，需要臨床醫(yī)師精準判斷患兒的辨證分型，根據(jù)患兒的辨證分型合理選擇適合證候的中成藥。慢性炎癥是一個長期的發(fā)病過程和治療過程，其具有難治性，也是全身免疫失衡的一種表現(xiàn)，根據(jù)患兒主證的差異合理用藥，如脾肺氣虛證時應健脾益肺、肺經(jīng)蘊熱證時應清熱宣肺等，各種中成藥的對應療效相對明確，對臨床醫(yī)師的選擇具有較好的輔助作用。

3 中醫(yī)外治法對兒童慢性鼻竇炎的治療

為了適應病情的多元化，中醫(yī)治療兒童慢性鼻竇炎時經(jīng)常將多種治療方法綜合運用，除內(nèi)服藥物外，中醫(yī)還采用外治法治療兒童慢性鼻竇炎，可針對病灶直接作用于鼻竇黏膜，其起效迅速，可穩(wěn)定鼻竇黏膜，恢復鼻腔鼻竇功能。常見的外治法主要有穴位按摩、艾灸、穴位注射等，均取得良好的治療效果。潘利珍[28]采用穴位按摩（神庭、印堂、迎香、攢竹、鼻唇溝、 風府、大椎、風門、腎俞、脾俞等穴位）與中藥蒸熏（白芷、川芎各6 g，防風、白術、蒼耳子、黃芩、辛夷花各10 g，黃芪、魚腥草各20 g）并用治療兒童慢性鼻竇炎，結果顯示，穴位按摩與中藥蒸熏并用治療，可促進慢性鼻竇炎患兒血液循環(huán)，增加毛細血管通透性，改善鼻塞和流涕癥狀。朱燁敬等[29]運用穴位注射聯(lián)合艾灸治療50例兒童慢性鼻竇炎，連續(xù)治療2個療程后，總有效率達96%，對因風寒侵襲導致肺脾腎三臟虧虛的慢性鼻竇炎患兒的治療效果更加顯著。中醫(yī)外治是對慢性鼻竇炎患兒治療的有益嘗試，對減輕患兒的各類癥狀、提高療效及降低復發(fā)率具有一定的意義。

4 中西醫(yī)聯(lián)合內(nèi)服外用治療對兒童慢性鼻竇炎的應用

近年來許多研究者將中西醫(yī)結合內(nèi)服外用治療應用于慢性鼻竇炎的治療中，可發(fā)揮綜合效應，顯著提高臨床療效。王超仁[30]用羅紅霉素膠囊口服和參苓白術散加減，輔舒良噴鼻外用，治療后總有效率達到96.7%，對消除病癥、改善預后意義重大。馬飛等[31]觀察推拿與補肺健脾法內(nèi)調(diào)結合對鼻竇炎患兒的影響，推拿取位（補肺、脾經(jīng)及堂、迎香、鼻通等穴位）聯(lián)合益氣通竅湯（黃芪9 g，人參、白術、茯苓、薏苡仁、白芷、薄荷、辛夷、炒蒼耳子、飴糖、桔梗、甘草各6 g，烏梅3 g）治療，結果發(fā)現(xiàn)，推拿聯(lián)合補肺健脾法治療兒童慢性鼻竇炎，具有療效好、復發(fā)率低、患兒及家長易接受等優(yōu)點，可作為治療兒童慢性鼻竇炎的理想治療方法。翟亮等[32]納入200例慢性鼻竇炎患兒，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，各100例，對照組患兒采用常規(guī)頭孢克洛干混懸劑、糠酸莫米松鼻噴霧劑、鹽酸氨溴索糖漿等西藥治療，治療組患兒在服用西藥的同時采用鼻淵舒口服液口服加鼻腔負壓置換治療，結果顯示，治療組患兒臨床總有效高于對照組，其臨床療效確切，能有效改善慢性鼻竇炎患兒臨床癥狀和鼻內(nèi)鏡下表現(xiàn)。郜元坤等[33]采用羅紅霉素膠囊、桃金娘膠囊及鼻淵通竅顆?？诜?lián)合氯化鈉溶液洗鼻加用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴鼻治療60例兒童慢性鼻竇炎，治療后患兒不良反應總發(fā)生率和總有效率分別為1.67%、90.00%，其治療效果顯著，且不良反應較少。孫嘉蔚等[34]選取40例脾氣虛證慢性鼻竇炎患兒，在服用歐龍馬滴劑聯(lián)合輔舒良鼻噴霧劑噴鼻治療的同時，口服通竅方中藥湯劑，治療后，治療有效率達92.50%，且無不良反應。鼻竇炎的一系列癥狀，會導致患兒身體和心理產(chǎn)生各種不適，而臨床醫(yī)師根據(jù)患兒的病程特征，采用內(nèi)外聯(lián)合、標本并治的方式，可有效減輕患兒的各種心理負擔，也是目前兒童慢性鼻竇炎治療的主要模式。

5 小結與展望

慢性鼻竇炎已經(jīng)成為嚴重影響患兒身心健康、生長發(fā)育的一種疾病。由于鼻竇炎的病因較為復雜，患者數(shù)量龐大，自古以來醫(yī)學界對該病多有記載，也開展了各種治療嘗試。中西醫(yī)在對兒童慢性鼻竇炎的研究上歷史悠久，經(jīng)過查閱大量文獻發(fā)現(xiàn)，采用鼻淵通竅顆粒、消風宣竅湯、各類中成藥聯(lián)合其他藥方、自擬湯藥聯(lián)合不同西藥治療，以及中醫(yī)外治法、中西醫(yī)聯(lián)合內(nèi)服外用治療等方案，大大提高了兒童慢性鼻竇炎的療效，增強了患兒的免疫能力，改善了流涕、鼻塞等臨床癥狀，充分體現(xiàn)了中西醫(yī)藥治療兒童慢性鼻竇炎的獨特優(yōu)勢。但目前關于中醫(yī)治療兒童慢性鼻竇炎尚存在以下問題：第一，中醫(yī)藥物治療機制尚不明確，治療機制不統(tǒng)一，基礎文獻少，因此如何明確中醫(yī)藥物的治療機制是后續(xù)研究的重點問題；第二，多數(shù)研究的樣本數(shù)量相對較少，難以支撐研究觀點，如何擴大樣本量，并詳細記錄其用藥過程和療效，是獲得研究結論的前提；第三，大部分研究是短期療效觀察，長期療效還需進一步觀察，而長期用藥需要患兒及家屬的堅持，這也是臨床研究的一大難點。故對于中醫(yī)在慢性鼻竇炎患兒的治療中，需要加大研究樣本量和時長，進一步探討其藥理機制，為兒童慢性鼻竇炎的診治提供更多思路。