王維帥，王虎城，馮 巍

（邳州市中醫(yī)院普外科，江蘇 徐州 221300）

乳腺良性結節(jié)檢查表現(xiàn)為結節(jié)與周圍組織邊界清晰，無明顯鈣化，表面光滑，伴有乳腺脹痛，乳腺良性結節(jié)生長較慢，造成乳腺良性結節(jié)的原因尚不明確，一般認為內(nèi)分泌失調(diào)、基因突變、生長環(huán)境改變等有關。隨著超聲技術的發(fā)展和其在乳腺癌篩查中的廣泛應用，乳腺結節(jié)的檢出率隨之升高，臨床上患者常因體檢發(fā)現(xiàn)乳腺結節(jié)，或因乳房疼痛、腫脹、乳頭溢液等癥狀就診[1]。大部分乳腺良性結節(jié)患者的乳腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分級為3級或者4A級，對于3級的乳腺結節(jié)，一般建議定期隨訪檢查，若短時間內(nèi)結節(jié)體積迅速增大則需要積極進行手術或活檢；對于4A級的乳腺結節(jié)，建議進行病理活組織檢查，如手術活檢或空芯針穿刺活檢，以便于及時發(fā)現(xiàn)與治療[2]。乳腺良性結節(jié)是乳腺癌的一個重要危險因素，CASTELLS等[3]對545171例女性的回顧性分析研究顯示，與無乳腺良性疾病的女性相比，乳腺良性疾病患者的乳腺癌風險增加了2.51倍，其中患有非增生性病變且無乳腺癌家族史的女性患乳腺癌的風險約為2.23倍，不伴有異型性的增生性病變患者風險為3.58倍；另外，患者在隨訪觀察過程中常有較大的心理負擔，因此每年約有一半的乳腺結節(jié)患者進行手術治療。乳腺良性結節(jié)的手術治療分為傳統(tǒng)外科手術和微創(chuàng)治療，微創(chuàng)治療主要包括真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切術、熱消融、冷凍消融、不可逆性電穿孔等物理消融技術，其中熱消融又包括射頻消融、微波消融、激光消融等，射頻消融、微波消融具有創(chuàng)傷小、消融范圍大、美容效果好等優(yōu)點，也是目前主流的治療乳腺結節(jié)的手術方式。研究顯示，在傳統(tǒng)手術和微創(chuàng)治療基礎上聯(lián)合應用中醫(yī)藥可標本兼治，達到更好的治療效果，有效控制疾病進展[4]。乳腺良性結節(jié)在中醫(yī)上屬于“乳癖”“乳核”范疇，多因情志不遂，郁怒傷肝，導致肝氣郁結，氣滯痰凝血瘀而形成，臨床多以疏肝活血、化痰散結為治法?；诖?，本文將對乳腺良性結節(jié)的中西醫(yī)結合治療研究進展展開綜述，以期為臨床治療乳腺良性結節(jié)，改善患者預后提供參考。

1 西醫(yī)治療

1.1 傳統(tǒng)手術治療 外科手術切除是乳腺良性結節(jié)患者常用的治療手段，如何準確切除結節(jié)、縮小良性乳腺組織的切除范圍、保持術后乳房形態(tài)美觀是傳統(tǒng)手術切除常面臨的問題，因此結節(jié)定位與手術方式選擇仍是目前研究的重點。

鄭艷玲等[5]采用超聲引導下定位針置入聯(lián)合體表投影的雙標記法對51例患者的54個乳腺小結節(jié)進行切除，術后1個月對病理良性的49個乳腺病灶復查彩超，結果均未顯示異常，證實雙標記法在乳腺小結節(jié)切除治療中具有定位準確、與區(qū)段乳腺切除相比組織損傷少、病理結果可靠的特點。陳春春等[6]分別采用環(huán)乳暈切口與放射狀切口對乳腺纖維瘤患者進行手術切除，結果顯示，環(huán)乳暈切口組患者的手術時間、術中出血量、乳腺滿意度評分、術后乳暈區(qū)感覺功能正常占比均長于/高于放射狀切口組，手術瘢痕長度、術后瘢痕愈合評分均低于放射狀切口組，術后環(huán)乳暈切口組患者的切口感染、乳暈感覺異常、局部血腫及皮下淤斑等并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于放射狀切口組，因此采用環(huán)乳暈切口手術治療乳腺纖維瘤的療效優(yōu)于放射狀切口手術，且術后乳暈區(qū)感覺神經(jīng)功能損傷較小，術后美觀性更好。

1.2 真空輔助微創(chuàng)旋切術 真空輔助微創(chuàng)旋切術是在影像引導下應用真空泵負壓抽吸結合旋切針旋轉(zhuǎn)切割進行乳腺腫物切除的一種微創(chuàng)手術，起初真空輔助微創(chuàng)旋切術主要應用于乳腺病灶的活檢，如早期乳腺癌的診斷。真空輔助微創(chuàng)旋切術通過影像學引導下可清晰觀察腫塊的位置，分析腫塊周圍的解剖結構，準確定位、精準切除結節(jié)，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，術后患者的乳房美觀度和社會適應度均較常規(guī)手術更好；另外超聲引導下真空輔助微創(chuàng)旋切術全程在超聲下進行，可減少正常組織損傷，能夠獲得足夠量的組織樣本進行病理學檢查，因此廣泛應用于良性乳腺疾病的治療，如良性乳腺腫瘤的切除、乳腺炎、乳腺整形手術等，成為乳腺微創(chuàng)手術的重要治療 手段[7]。

1.3 熱消融術 乳腺良性結節(jié)的治療趨勢是在保證治療效果的同時，減少創(chuàng)傷、改善美容效果。熱消融是一種微創(chuàng)治療技術，其原理為局部高溫使蛋白質(zhì)發(fā)生凝固性壞死，繼而壞死組織逐漸被機體吸收，以達到治療的目的。射頻消融、微波消融均顯示出良好的美容效果，減輕手術對患者的心理負擔，現(xiàn)在已成為乳腺良性結節(jié)的重要治療手段。

射頻消融最大的優(yōu)勢在于結節(jié)消融的完整性、邊緣清除率高、皮膚損傷率低。研究報道，直徑＜3 cm的乳腺結節(jié)患者行超聲引導下射頻消融術，其疼痛程度與可接受性較佳，患者對超聲引導下射頻消融術具有較好的耐 受性[8]。

微波消融的原理是腫瘤組織在微波場造成極性分子和離子的高頻振動摩擦而升溫，短時間內(nèi)使局部達到100 ℃以上溫度，高溫可使腫瘤細胞脫水、細胞內(nèi)蛋白變性和凝固等一系列生化變化，使腫瘤細胞的脫氧核糖核酸和蛋白的合成停止，同時微波消融手術還會破壞血液供應，導致腫瘤細胞壞死[9]。賈靜怡等[10]回顧性分析超聲引導下經(jīng)皮微波消融治療不同性質(zhì)乳腺多發(fā)良性結節(jié)的可行性與療效，納入患者均經(jīng)病理證實為乳腺良性結節(jié)患者，結果顯示，95個乳腺良性結節(jié)的有效消融率為99%，囊性結節(jié)、囊實性結節(jié)及實性結節(jié)的完全消融率分別為100%、85.19%及62.07%，術后1、3、6個月隨訪結節(jié)體積縮小率比較，差異均有統(tǒng)計學意義，治療后患者滿意度為100%，均無并發(fā)癥發(fā)生，表明乳腺多發(fā)良性結節(jié)患者實施經(jīng)皮微波消融治療臨床效果佳，不良反應少，值得臨床推廣應用。

2 中醫(yī)治療

乳腺良性結節(jié)屬于中醫(yī)“乳癖”“乳核”范疇，與憂思惱怒、情志內(nèi)傷有關，足陽明胃經(jīng)過乳房，足厥陰肝經(jīng)至乳下，足太陰脾經(jīng)行乳外，若情志內(nèi)傷，憂思惱怒則肝脾郁結、氣血逆亂，氣不行津，津液凝聚成痰，氣滯痰濁阻于乳絡則為腫塊疼痛，其治法也主要以疏肝理氣、健脾化痰、活血化瘀、調(diào)節(jié)沖任、補肝腎、軟堅散結等調(diào)經(jīng)通乳為主，治療上有中藥湯劑、針灸及藥物外敷等多種 療法[11]。

2.1 中藥 中藥內(nèi)服是治療乳腺結節(jié)的方法之一，該類方劑多以當歸、柴胡等藥物為代表，如中成藥柴青消痛顆粒、柴胡疏肝散等在臨床上均具有活血化瘀、疏肝解郁的功效；中藥復方可根據(jù)不同的臨床癥狀進行配伍，減少藥物不良反應，中藥復方也可配合西藥共同服用。陽輝兵[12]運用“治未病”理論，觀察加味柴胡疏肝散治療乳腺纖維腺瘤患者的療效，將乳腺纖維腺瘤患者隨機分為兩組，對照組單純口服平消膠囊，治療組在其基礎上聯(lián)用柴胡疏肝散，并加用絲瓜絡、路路通、炒王不留行以行氣活血，蒲公英、白花蛇舌草、天龍、地龍、八月札、重樓、龍葵以清熱消癰、軟堅散結，佐以雞內(nèi)金、神曲顧護脾胃，結果顯示，治療組患者消除乳腺腫塊的療效優(yōu)于對照組，表明加味柴胡疏肝散可改善患者臨床癥狀，并在一定程度上可以抑制乳腺纖維腺瘤的進展，安全有效。

2.2 藥物外敷 散結乳寧膏可直接涂于體表，藥物可通過藥性經(jīng)肌表滲透于病灶，以縮短腫塊直徑、縮小腫塊范圍、緩解觸痛及主觀疼痛，散結乳寧膏藥理作用有軟堅散結、理氣活血功效，依循“消”“和”二法，針對日久緩慢而成的有形實邪，調(diào)盈濟虛，漸消緩散，治療乳腺結節(jié)效果較好[13]。有學者報道，以活血化瘀、祛濕化痰散為治法，自擬乳沒四子膏，該膏藥以乳香、沒藥活血化瘀，兼以促進膏劑透皮吸收，蘇子、白芥子、萊菔子化痰散結，吳茱萸溫寒化濕以散結，治療乳腺纖維腺瘤能夠顯著縮小結節(jié)直徑，改善患者情志狀態(tài)，療效確切，患者依從性高，值得臨床推廣應用[14]。

2.3 針灸治療 針灸治療乳腺結節(jié)起效迅速、痛苦小、無不良反應，近年來逐漸受到醫(yī)師與患者的青睞。針刺三陰交可達到調(diào)補肝腎、健脾的功效；足三里為足陽明胃經(jīng)五輸穴之合穴，胃腑之下合穴，能調(diào)理脾胃，通調(diào)氣血；內(nèi)為陰，外為陽，陰經(jīng)經(jīng)穴主治偏重內(nèi)臟疾患，陽經(jīng)經(jīng)穴主治偏重體表疾患，太沖配合谷相合，陰陽上下，同氣相求，可治療病位在肝的疾病，也是標本根結理論的具體應用[15]。部分學者取穴遵循前后陰陽對偶的原則，亦可達到較好效果，前胸部選穴以超聲結節(jié)最大處或局部觸診壓痛明顯處的胸大肌投影為針刺點，針刺前應輕推乳房至肌肉層，從乳房外上象限斜刺進針，并沿肌肉走行，以肌肉跳動或較強酸脹感為度，操作時要注意針尖角度，針尖不可上下過度活動，以防止損傷胸廓或腺體，針刺后不留針，2次/周，療程1個月[16]。

3 中西醫(yī)結合治療

乳腺良性結節(jié)常呈現(xiàn)多發(fā)病灶，且術后容易復發(fā)，手術與微創(chuàng)治療的遠期療效仍然欠佳，單純中醫(yī)藥治療能夠改善患者臨床癥狀，縮小結節(jié)直徑，但對于徹底消散乳腺良性結節(jié)較為困難，因此聯(lián)合治療不僅能夠徹底切除乳腺良性結節(jié)，還能夠調(diào)節(jié)患者激素水平，降低結節(jié)復發(fā)率，達到標本兼治的目的。

3.1 傳統(tǒng)手術聯(lián)合中醫(yī)藥 由于不需要依靠各種器械和先進的設備，傳統(tǒng)開放手術仍是乳腺良性結節(jié)較為常用的治療方式，該術式具有操作簡單、經(jīng)濟性強、病灶暴露好、切除徹底等特點。乳癖散結膠囊是治療乳腺增生相關病癥的常見中成藥，其與外科手術聯(lián)合治療乳腺增生結節(jié)也有較多研究發(fā)表，并已獲得相關專家共識推薦，且可提高臨床總有效率[17]。

3.2 微創(chuàng)旋切聯(lián)合中醫(yī)藥 真空輔助旋切術具有手術切口小，術后瘢痕遺留少、恢復快，安全及操作簡單等優(yōu)點，治愈疾病的同時兼顧外形美觀，其與乳癖散結膠囊聯(lián)合應用，能夠調(diào)節(jié)乳腺良性結節(jié)患者激素水平，降低結節(jié)復發(fā)率，提高遠期療效，中藥乳癖散結膠囊方中的柴胡可解表退熱、疏肝解郁；夏枯草具有清熱瀉火的功效；川芎、延胡索和赤芍均為活血祛瘀藥，川芎活血、行氣、止痛，延胡索和赤芍合用發(fā)揮暢通氣血、活血行氣的功效，故聯(lián)合乳癖散結膠囊治療乳腺增生效果顯著[18]。李昭琦等[19]研究，將乳腺增生合并乳腺纖維腺瘤患者分成微創(chuàng)旋切術治療組、微創(chuàng)旋切術+乳癖散結膠囊組，治療后兩組患者雌二醇、雌三醇、孕酮及泌乳素水平均降低，且聯(lián)合治療組更低，表明微創(chuàng)旋切術+乳癖散結膠囊能降低患者的雌激素水平，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，使患者乳腺局部血液循環(huán)有效改善，故促進增生腫塊和纖維組織被快速吸收，降低復發(fā)風險。

3.3 熱消融聯(lián)合中醫(yī)藥 射頻消融、微波消融均是通過高溫使乳腺結節(jié)原位凝固壞死，避免了手術的相關并發(fā)癥，且創(chuàng)傷小，相較于真空輔助微創(chuàng)旋切術，消融后穿刺點瘢痕恢復后美容效果更好，減輕了患者的手術心理負擔，但消融后被固化的結節(jié)仍留在乳房中，吸收過程個體差異大，在消融術后應用中藥治療，對縮短結節(jié)吸收時間具有良好效果，為消融術后結節(jié)吸收提供了較好的解決方案。有研究報道，與單獨射頻消融術比，在射頻消融術后增加中藥解結節(jié)湯可達到抗菌、抗炎，提高機體免疫力、抗腫瘤，抑制乳腺分泌，減輕乳房腫脹等作用，將未吸收的結節(jié)直徑縮小，控制復發(fā)，提高整體療效[20]。

4 小結與展望

乳腺良性結節(jié)是女性常見就診原因之一，其發(fā)病機制尚不明確，可能與遺傳因素、情志改變，雌孕激素分泌紊亂，以及部分腺體對雌激素的敏感程度的差異性等有關，由于其對女性生活和心理的顯著影響，故需積極采取有效治療。但目前對于乳腺良性結節(jié)評估、診斷及臨床處理仍有爭議，由于常規(guī)保守治療效果欠佳，手術和微創(chuàng)治療是目前主要的治療方式，但傳統(tǒng)手術存在創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥多等不足，術后切口瘢痕愈合影響美觀。真空輔助旋切術易形成乳房內(nèi)血腫、皮膚淤斑、易存在腫物殘留或復發(fā)，在切除較大腫塊時操作難度大，耗時長。熱消融雖然達到了更好的美容效果，但仍存在結節(jié)吸收較慢等問題。在傳統(tǒng)及微創(chuàng)治療術后聯(lián)合應用中醫(yī)藥能夠改善激素狀態(tài)，降低結節(jié)的復發(fā)率和再手術率，在消融術后應用中醫(yī)藥治療，能夠顯著縮短結節(jié)吸收時間。由于熱消融技術有更少的術后并發(fā)癥和更好的美容效果，其聯(lián)合中醫(yī)藥可進一步改善癥狀、促進結節(jié)吸收、降低結節(jié)復發(fā)率，亦是未來研究的熱點，但目前聯(lián)合應用中醫(yī)藥研究缺乏中醫(yī)藥療效的高級別證據(jù)，仍需要設計良好的、大樣本、多中心研究予以驗證。