鄒聯(lián)斌，周樹(shù)武

（1.廣西壯族自治區(qū)動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心，廣西南寧 530001；2.廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心，廣西南寧 530028）

狂犬病是由狂犬病病毒侵害宿主中樞神經(jīng)系統(tǒng)而引起的一種急性致死性人獸共患傳染病，病死率高達(dá)100%[1]，在我國(guó)被列為乙類傳染病和二類動(dòng)物疫病。狂犬病存在于全球150多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，主要分布于亞洲和非洲的經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)。全世界每年因狂犬病而死亡的人數(shù)約為6萬(wàn)，其中99%由犬傳播感染，85%來(lái)自農(nóng)村地區(qū)[2]。為消除狂犬病的危害，2016年世界衛(wèi)生組織（WHO）、世界動(dòng)物衛(wèi)生組織（WOAH）、聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織（FAO）和全球狂犬病控制聯(lián)盟（GARC）四方聯(lián)合成立“聯(lián)合抗擊狂犬病協(xié)作機(jī)構(gòu)”（United Against Rabies Collaboration，UAR），制定并協(xié)調(diào)實(shí)施一項(xiàng)全球戰(zhàn)略計(jì)劃（Global Strategic Plan，GSP），目標(biāo)是到2030年消除犬傳人狂犬?。ê?jiǎn)稱2030年零死亡，或 Zero by 30）[3]。

分階段消除狂犬?。╯tepwise approach to rabies elimination，SARE）是 由FAO、GARC、WHO等聯(lián)合開(kāi)發(fā)的評(píng)估工具，用以支持狂犬病流行國(guó)家制定和實(shí)施可持續(xù)性狂犬病消除策略。GARC曾對(duì)非洲和亞洲國(guó)家進(jìn)行過(guò)評(píng)估，其中我國(guó)的SARE得分僅為1.5，遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到消除階段[4]。廣西曾是我國(guó)狂犬病高發(fā)地區(qū)，經(jīng)過(guò)相關(guān)部門的努力，近年來(lái)人間狂犬病發(fā)病率有了較大幅度的下降。為更好地控制直至消除犬傳人狂犬病，本研究使用SRAE工具對(duì)廣西狂犬病防制工作狀況進(jìn)行評(píng)估，以期發(fā)現(xiàn)防控工作中存在的問(wèn)題，從而有針對(duì)性地提出防控建議。

1 材料和方法

1.1 數(shù)據(jù)種類

利用SARE評(píng)估工具中的7大類115個(gè)常規(guī)和技術(shù)問(wèn)題，收集狂犬病信息教育宣傳、犬只管理、預(yù)防控制、數(shù)據(jù)收集分析、實(shí)驗(yàn)室診斷、跨部門合作和立法等方面的數(shù)據(jù)。

1.2 數(shù)據(jù)來(lái)源

數(shù)據(jù)由廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心和廣西壯族自治區(qū)動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心共同收集，數(shù)據(jù)來(lái)源于“中國(guó)疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)”“全國(guó)動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)測(cè)信息平臺(tái)”以及人和動(dòng)物狂犬病病例流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告、文獻(xiàn)資料、法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、政府文件等。

1.3 評(píng)估方法

采用SARE工具進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)收集的資料，對(duì)照SARE工具中的7個(gè)大類115個(gè)系列問(wèn)題，回答是（1分）或否（0分），最后通過(guò)計(jì)算得到的SARE分?jǐn)?shù)來(lái)判定該地區(qū)所處的狂犬病消除階段。

SARE工具可以提供一個(gè)專家觀點(diǎn)和非強(qiáng)制性的狂犬病消除六階段路線圖，從“階段0”（無(wú)狂犬病信息）到“階段5”（證明狂犬病消除的有效和及時(shí)數(shù)據(jù)）[5]。該工具共有7大類問(wèn)題，與《消除犬介導(dǎo)的人狂犬病全球框架》（STOP-R框架）和《東盟戰(zhàn)略計(jì)劃》相一致[6]。SARE工具的7大類問(wèn)題如下：

（1）狂犬病信息、教育和宣傳：在國(guó)家或省級(jí)實(shí)施的宣傳活動(dòng)；

（2）犬只管理問(wèn)題：犬只數(shù)量、流動(dòng)和管理實(shí)踐；

（3）預(yù)防控制：現(xiàn)行的狂犬病干預(yù)辦法，如動(dòng)物疫苗、生物制劑和人類暴露后預(yù)防（PEP）的可及性和使用情況；

（4）數(shù)據(jù)收集分析：現(xiàn)有人和動(dòng)物狂犬病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)和狂犬病流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析；

（5）實(shí)驗(yàn)室診斷：國(guó)家和省級(jí)的人和動(dòng)物狂犬病診斷能力；

（6）跨部門事務(wù)：衛(wèi)健部門、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門以及其他利益相關(guān)者間的合作；

（7）立法：國(guó)家或省級(jí)有關(guān)狂犬病控制和消除的現(xiàn)行立法。

來(lái)自疾病控制部門和動(dòng)物防疫部門的評(píng)估參與者，對(duì)上述7類115個(gè)一般性和技術(shù)性問(wèn)題回答“是”或“否”，分別用分?jǐn)?shù)1或0表示，匯總計(jì)算所得SARE分?jǐn)?shù)，以顯示消除狂犬病的進(jìn)展階段。

SARE工具將狂犬病消除形勢(shì)分為0～5共6個(gè)階段：階段0，沒(méi)有關(guān)于狂犬病的信息，但疑似存在狂犬??；階段1，評(píng)估了當(dāng)?shù)乜袢×餍行蝿?shì)，并制定了短期狂犬病行動(dòng)計(jì)劃；階段2，制定國(guó)家狂犬病預(yù)防控制戰(zhàn)略；階段3，全面實(shí)施國(guó)家狂犬病控制戰(zhàn)略；階段4，維持無(wú)人狂犬病和消除犬狂犬病狀態(tài)；階段5，無(wú)人和犬類狂犬病，維持監(jiān)測(cè)和評(píng)估。每個(gè)階段包括多個(gè)關(guān)鍵和非關(guān)鍵活動(dòng)，只有關(guān)鍵活動(dòng)全部完成后才能進(jìn)入下一階段。如果某個(gè)階段的關(guān)鍵活動(dòng)沒(méi)有全部完成，而其他非關(guān)鍵活動(dòng)完成了半數(shù)以上，可以上升半個(gè)階段[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用WPS軟件進(jìn)行完成度的描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 整體情況

通過(guò)SARE工具評(píng)估，廣西狂犬病消除階段為1.5。其中：階段0的8個(gè)活動(dòng)全部完成（100%），包括3個(gè)關(guān)鍵活動(dòng)；階段1的42個(gè)活動(dòng)完成了61%，10個(gè)關(guān)鍵活動(dòng)完成了9個(gè)；其他階段完成度較低，階段2完成了3個(gè)關(guān)鍵活動(dòng)，階段3僅完成了1個(gè)關(guān)鍵活動(dòng)，階段4～5的關(guān)鍵活動(dòng)均未完成。詳見(jiàn)圖1。

從SARE評(píng)估后生成的活動(dòng)摘要（表1）顯示：廣西7大類活動(dòng)的完成率為8.33%～91.67%，只有數(shù)據(jù)收集分析、試驗(yàn)室診斷和法規(guī)3部分活動(dòng)的完成率大于60%，其余4部分的完成率都較低，其中犬只數(shù)量相關(guān)問(wèn)題的完成度最低，僅為8.33%。

表1 廣西壯族自治區(qū)狂犬病消除活動(dòng)內(nèi)容評(píng)估結(jié)果

2.2 活動(dòng)開(kāi)展情況

廣西是我國(guó)狂犬病老疫區(qū)，也是高發(fā)區(qū)。進(jìn)入21世紀(jì)后，廣西人間狂犬病疫情出現(xiàn)加重趨勢(shì)，2004年達(dá)到高峰，共有病例602例，居全國(guó)首位。為了控制狂犬病疫情，保障人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全，廣西采取了“加強(qiáng)狂犬病基礎(chǔ)研究、監(jiān)測(cè)、免疫接種、暴露后處置、宣傳教育培訓(xùn)和犬只管理”等多種綜合措施，取得了顯著的防治效果。從2011年開(kāi)始，人狂犬病發(fā)病率逐年下降，至2021年人病例數(shù)下降為7例。根據(jù)SARE評(píng)估結(jié)果，目前廣西狂犬病消除活動(dòng)主要停留在階段1，雖然在立法、數(shù)據(jù)收集分析、實(shí)驗(yàn)室診斷、預(yù)防控制等方面開(kāi)展的工作較多，但在犬只管理方面工作做得很不夠。廣西各階段所開(kāi)展的狂犬病消除活動(dòng)詳見(jiàn)表2。

表2 廣西狂犬病消除活動(dòng)開(kāi)展情況

2.3 下一步需要完成的工作及分工

理想狀態(tài)下，SARE工具給出廣西消除狂犬病的時(shí)間為13年，待處理活動(dòng)86個(gè)，包括表1列出的63個(gè)未完成的活動(dòng)，以及數(shù)據(jù)收集分析、預(yù)防控制2個(gè)部分已完成的23個(gè)活動(dòng)（這2個(gè)部分的活動(dòng)需要貫穿整個(gè)消除過(guò)程）。根據(jù)SARE工具所列出的工作計(jì)劃摘要，廣西狂犬病消除工作可以歸納為短期、中期、長(zhǎng)期3個(gè)目標(biāo)，其中短期目標(biāo)主要與階段1～2的待完成活動(dòng)相關(guān)，中期目標(biāo)與階段3～4的待完成活動(dòng)相關(guān)，長(zhǎng)期目標(biāo)則與階段5的待完成活動(dòng)相關(guān)（表3）。

表3 廣西狂犬病消除工作短期、中期、長(zhǎng)期目標(biāo)及優(yōu)先活動(dòng)

根據(jù)狂犬病消除工作涉及的部門、組織和利益相關(guān)者，可以將86個(gè)待處理活動(dòng)的主責(zé)歸屬分為4類：衛(wèi)健部門主責(zé)的活動(dòng)，如“制定人狂犬病監(jiān)測(cè)體系”“收集人類咬傷病例數(shù)據(jù)并用于決策”等；農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門主責(zé)的活動(dòng)，如“制定動(dòng)物狂犬病監(jiān)測(cè)體系”“對(duì)犬類開(kāi)展疫苗接種后調(diào)查，以評(píng)估疫苗接種覆蓋率”等；林業(yè)部門主責(zé)的活動(dòng)，如“采集野生動(dòng)物樣本并開(kāi)展狂犬病試驗(yàn)室檢測(cè)”等；需要多部門協(xié)作的活動(dòng)，如“與利益相關(guān)方共同制定犬只數(shù)量管理戰(zhàn)略”“在地方各級(jí)確定犬類的基線數(shù)量”等。其中，涉及跨部門的活動(dòng)最多（56個(gè)），農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門和衛(wèi)健部門也要擔(dān)負(fù)同樣數(shù)量的任務(wù)。各部門擔(dān)負(fù)的主責(zé)活動(dòng)數(shù)量詳見(jiàn)表4。

表4 廣西部門主責(zé)活動(dòng)評(píng)估結(jié)果

3 討論

狂犬病的消除是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及不同的部門，需要面對(duì)眾多的利益相關(guān)者，需要投入大量的人力、財(cái)力和物力，所開(kāi)展的工作也很繁瑣。SARE工具能夠?qū)袢×餍械貐^(qū)所做的消除工作做出綜合性評(píng)估，并對(duì)未解決的問(wèn)題給出行動(dòng)建議和解決時(shí)間表，協(xié)助制定行動(dòng)框架并有利于在短時(shí)間內(nèi)取得切實(shí)進(jìn)展[8]。

狂犬病是一種需要農(nóng)業(yè)農(nóng)村、衛(wèi)生健康、公安、林業(yè)、市場(chǎng)監(jiān)督管理、城市管理等多部門聯(lián)防聯(lián)控的人獸共患病[9]。經(jīng)評(píng)估，廣西還沒(méi)有真正建立聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，沒(méi)有制定狂犬病消除戰(zhàn)略，沒(méi)有建立相互關(guān)聯(lián)的人類和動(dòng)物狂犬病監(jiān)測(cè)體系，不同業(yè)務(wù)部門間的信息溝通和共享仍然存在延遲或障礙。鑒于此，建議各級(jí)政府及有關(guān)部門依照動(dòng)物防疫法、傳染病防治法的規(guī)定，建立人獸共患病防控機(jī)制，協(xié)調(diào)相關(guān)部門，制定狂犬病消除活動(dòng)的規(guī)劃和戰(zhàn)略決策，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和組織轄區(qū)內(nèi)的狂犬病消除工作，以盡快消除犬傳人狂犬病。

加強(qiáng)犬只管理和免疫是控制狂犬病的關(guān)鍵措施。WHO認(rèn)為，為犬類接種疫苗是預(yù)防人狂犬病最具成本效益的方法。經(jīng)評(píng)估，廣西在犬只管理方面存在諸多問(wèn)題，如沒(méi)有制定犬只數(shù)量管理戰(zhàn)略，犬類基線數(shù)量不清，免疫工作開(kāi)展困難，全區(qū)犬只接種率難以達(dá)到70%的控制標(biāo)準(zhǔn)，等等。因此，建議實(shí)施小規(guī)模犬只數(shù)量研究和“KAP”調(diào)查，以確定犬只數(shù)量、流動(dòng)率以及在當(dāng)?shù)亟臃N疫苗的可能性；對(duì)法規(guī)進(jìn)行修訂，實(shí)行狂犬病強(qiáng)制免疫，規(guī)范犬只尤其是流浪犬的流動(dòng)管理；政府免費(fèi)提供符合WOAH標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)質(zhì)犬類疫苗并全面開(kāi)展犬只免疫接種活動(dòng)，使犬只免疫率達(dá)到70%以上；定期對(duì)犬類開(kāi)展免疫監(jiān)測(cè)調(diào)查，評(píng)估疫苗接種覆蓋率。

對(duì)大眾的宣傳教育是成功消除狂犬病的重要環(huán)節(jié)。評(píng)估結(jié)果顯示，該部分也是廣西較為薄弱的環(huán)節(jié)。為此，應(yīng)開(kāi)展相關(guān)的調(diào)查研究，確定目標(biāo)受眾，如高危社區(qū)、養(yǎng)犬主人以及兒童，評(píng)估并確定應(yīng)將哪些消息傳達(dá)給目標(biāo)受眾；開(kāi)展犬只管理計(jì)劃以及負(fù)責(zé)任的養(yǎng)狗活動(dòng)，實(shí)施以保持犬類狂犬病和犬傳人狂犬病消除狀態(tài)為重點(diǎn)的公眾意識(shí)計(jì)劃；做好大眾宣傳教育，讓廣大群眾做到“養(yǎng)好犬，防好病”，自覺(jué)為狂犬病消除做出貢獻(xiàn)。

廣西非常重視狂犬病防控，也取得了顯著成績(jī)，人狂犬病病例數(shù)從高峰的1981年887例[11]下降到2021年7例，具備了消除犬傳人狂犬病的良好基礎(chǔ)，但是在犬只管理、多部門合作、宣傳教育和預(yù)防控制等方面還有很多工作要做。狂犬病的消除需要全社會(huì)的參與，要遵循禁限結(jié)合、養(yǎng)犬人自律、政府監(jiān)管、社會(huì)參與、公眾監(jiān)督的原則?？傊?，應(yīng)采取綜合措施，以犬只免疫為主，加強(qiáng)犬只管理及人暴露后處置，建立健全人和犬的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，通過(guò)全社會(huì)共同努力逐步消除犬傳人狂犬病。