劉瑾春，鄭秀花，張瑞霞，楊曉紅，李麗麗

（河南護理職業(yè)學(xué)院，河南 安陽 455000）

醫(yī)藥衛(wèi)生類高職院校作為實施“健康中國”戰(zhàn)略、培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才的主陣地，對深化我國醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。為培養(yǎng)技能型、實用型的高素質(zhì)人才，我院結(jié)合自身特點，積極探索和實踐“1+1+1”校企合作、醫(yī)教協(xié)同的聯(lián)合培養(yǎng)模式，即第一學(xué)年在學(xué)院完成公共課程和基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，第二學(xué)年在教學(xué)醫(yī)院完成專業(yè)課程的同時進行專業(yè)見習(xí)，第三學(xué)年在醫(yī)院頂崗實習(xí)，這種分段遞進式的培養(yǎng)模式促進理論教學(xué)、實踐教學(xué)及崗位實踐緊密銜接。在實踐教學(xué)中，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生清晰、嚴(yán)謹(jǐn)、高效的臨床思維能力至關(guān)重要[1]。研究顯示，目前高職醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)存在片面性、被動性和缺乏邏輯性的問題[2-4]。臨床同步線上課堂是任課教師和臨床醫(yī)生共建的一種新型實踐課堂，以真實病例學(xué)習(xí)為中心[5]，利用先進的“互聯(lián)網(wǎng)+教育”信息技術(shù)[6]，構(gòu)建臨床同步線上課堂作為學(xué)生早期接觸臨床的實踐平臺，本研究通過分析“1+1+1”培養(yǎng)模式下臨床同步線上課堂對高職醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的影響，探索高職臨床專業(yè)新的實踐教學(xué)模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2020級三年制高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)二年級4個班376名學(xué)生為研究對象，1、2班為實驗組，共195人，其中男生83人，女生112人，年齡18～20歲；3、4班為對照組，共181人，其中男生77人，女生104人，年齡18～20歲。兩組學(xué)生年齡、性別、第一學(xué)年考試成績比較，無顯著差異（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）高中起點經(jīng)全國高考統(tǒng)一錄取者；（2）已采取“1+1+1”培養(yǎng)模式完成第一學(xué)年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)；（3）表達能力良好，愿意表達自己的真實感受；（4）知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出無法完成本研究者。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建臨床同步線上課堂 利用網(wǎng)絡(luò)平臺構(gòu)建線上課堂，以任課教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體、臨床醫(yī)生病例采集和臨床病例分析專家團隊為支撐。臨床醫(yī)生病例采集團隊創(chuàng)設(shè)典型、客觀、連續(xù)、動態(tài)的病房情景；臨床病例分析專家團隊在線點評解讀病例，與學(xué)生互動答疑；任課教師制訂臨床同步病例學(xué)習(xí)計劃，并負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)專家、引導(dǎo)學(xué)習(xí)和討論總結(jié)等，構(gòu)建臨床同步線上課堂。

1.2.2 實施臨床同步線上課堂教學(xué) 實驗組和對照組教師相同，教學(xué)內(nèi)容相同，所用病例相同。實驗組采用臨床同步線上課堂實踐教學(xué)模式，即根據(jù)專業(yè)課程理論教學(xué)進度，在保障患者隱私的前提下，定期選取典型的臨床患者，跟蹤患者入院、輔助檢查、診斷、治療、護理、出院指導(dǎo)以及隨診復(fù)查，搜集患者即時的所有資料并實時上傳線上課堂，任課教師定期組織學(xué)生成立學(xué)習(xí)小組，每組5～6人，每組先自主討論分析病情變化，然后由臨床專家在線點評病例，學(xué)生可向臨床專家互動請教。對照組采用傳統(tǒng)實踐教學(xué)模式，即任課教師按照實踐教學(xué)計劃與大綱授課，先向?qū)W生一次性展示病例全部內(nèi)容，然后學(xué)生分組討論，最后教師點評總結(jié)。

1.2.3 教學(xué)效果評價（1）醫(yī)學(xué)生臨床思維能力測評。采用宋俊巖[7]研制的醫(yī)學(xué)生臨床思維能力測評量表來測量兩組學(xué)生的臨床思維能力。該量表分為3個維度，即批判性思維能力、系統(tǒng)思維能力、循證思維能力，包括 28個條目，采用 Likert 5級評分法，從“非常差”至“非常好”分別賦值1～5分。（2）教學(xué)效果評價問卷調(diào)查。教學(xué)完成后對兩組學(xué)生采用問卷形式進行教學(xué)效果評價。調(diào)查問卷以Bloom教學(xué)目標(biāo)分類法為指導(dǎo)，分為理論知識（5個條目）、操作技能（7個條目）、情感表達（5個條目）3個維度共17個條目，采用Likert 5級評分法，設(shè)置“非常同意”到“非常不同意”5個選項，分別賦值5～1分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用IBM SPSS 25軟件。單因素K-S法進行正態(tài)檢驗，正態(tài)分布的連續(xù)變量采用（±s）描述，方差齊的獨立組間比較采用方差分析，分類變量用頻數(shù)和百分比表示，兩兩比較應(yīng)用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組臨床思維能力比較

干預(yù)前兩組臨床思維能力各維度得分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后實驗組臨床思維能力各維度得分及總分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組臨床思維能力比較（±s，分）Table 1 Comparison of clinical thinking ability between the two groups before and after the intervention （±s，score）

表1 干預(yù)前后兩組臨床思維能力比較（±s，分）Table 1 Comparison of clinical thinking ability between the two groups before and after the intervention （±s，score）

組別實驗組對照組tP 30.23±5.19 29.38±5.01 0.841 0.402批判性思維能力干預(yù)前 干預(yù)后31.71±4.34 29.66±3.92 2.420 0.017 32.62±5.56 31.32±6.17 1.115 0.268系統(tǒng)思維能力干預(yù)前 干預(yù)后35.49±5.13 32.74±4.24 2.856 0.005

續(xù)表1Continued table 1

2.2 兩組教學(xué)效果評價比較

實驗組教學(xué)效果評價各維度得分及總分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組教學(xué)效果評價比較（±s，分）Table 2 Comparison of teaching effect evaluation between the two groups（±s，score）

表2 兩組教學(xué)效果評價比較（±s，分）Table 2 Comparison of teaching effect evaluation between the two groups（±s，score）

組別 理論知識 操作技能 情感表達 總分實驗組對照組tP 23.06±2.94 20.89±2.78 3.889 0.000 32.48±3.82 29.02±4.58 4.274 0.000 23.45±2.49 20.76±3.25 4.878 0.000 79.00±8.92 70.67±10.06 4.543 0.000

3 討論

臨床實踐中，臨床思維是醫(yī)療行為的核心[1]，其也是對疾病進行調(diào)查、分析、綜合、判斷及推理等的一系列思維活動[8-9]。良好的臨床思維能力是提升診療方案準(zhǔn)確性的重要保證[10]，也是臨床醫(yī)生勝任力的體現(xiàn)[11]。對臨床醫(yī)學(xué)生而言，臨床思維能力就是正確運用醫(yī)學(xué)理論知識分析、解決臨床問題的能力[12-13]，因此，建立理論與實踐相結(jié)合的臨床思維極為重要。臨床思維的培養(yǎng)需要以患者為中心，應(yīng)用各學(xué)科綜合知識，采集病史、進行體格檢查和實驗室檢查，獲取第一手資料，并強調(diào)有效交流和溝通，結(jié)合患者實際情況，充分利用最佳信息和證據(jù)進行綜合判斷分析，制訂出有效、安全、合理的個性化診療方案，并不斷進行修正和反饋，最后對思維過程進行整合和執(zhí)行[14]。

3.1 “真臨床”提高臨床思維能力

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實驗組學(xué)生的臨床思維能力各維度得分及總分較對照組有顯著提高（P＜0.05），分析原因可能為，通過創(chuàng)設(shè)逼真的“病房”情景，臨床同步線上課堂促使學(xué)生在接觸“患者”的過程中不斷發(fā)現(xiàn)、分析、解決臨床問題，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力?！安》俊敝械摹盎颊摺迸c臨床病房患者在時效上保持高度同步，“患者”是采集人員通過影像信息技術(shù)實時傳輸臨床患者的資料所形成，醫(yī)學(xué)生線上接觸“患者”，在臨床專家的帶領(lǐng)下，全程參與“患者”的診療過程，實時跟蹤，同步臨床，精選有豐富臨床經(jīng)驗的一線骨干醫(yī)生組建病例采集團隊，從臨床繁雜的病例中選出具備典型性、針對性的病例[15]，跟蹤患者入院、輔助檢查、診斷、治療、護理、出院指導(dǎo)以及隨診復(fù)查，搜集患者即時的所有資料并實時上傳線上課堂，任課教師把控課堂節(jié)奏，指導(dǎo)學(xué)生自主分析病例、聆聽專家解讀、向臨床專家請教互動，完成每個病例的實踐學(xué)習(xí)，鞏固理論知識，增強診療能力和逐步培養(yǎng)臨床思維。本研究協(xié)調(diào)了教師、醫(yī)生和學(xué)生三方，搜集病例的及時性和教學(xué)示范性、教師的啟發(fā)性和引導(dǎo)性、點評專家的權(quán)威性和指導(dǎo)性、學(xué)生的積極性和主動性，保證了線上課堂教學(xué)順利高效開展。

3.1.1 臨床互動提高批判性思維能力 批判性思維包括思維過程中洞察、分析和評估的過程。本研究通過組建具有較強疾病診療和臨床帶教能力的病例分析專家團隊，對各個入選線上課堂的病例進行實時動態(tài)點評，成功實現(xiàn)了學(xué)生與臨床專家的互動，學(xué)生聆聽專家解讀、向臨床專家請教互動，從而開闊思路，面對癥狀時能從不同角度去分析現(xiàn)象的本質(zhì)，尋找事實的真相，從而做出正確判斷；能客觀對待病情變化，從實踐中反思自己的診療過程，積極改正不足；對事物的認(rèn)知能力（如對患者病情變化的認(rèn)知、對做出的相應(yīng)操作的認(rèn)知）也不斷提高。通過臨床同步線上課堂實踐教學(xué)平臺，實現(xiàn)了多元互動，開闊了學(xué)生的視野，拓展了思維[16]，從而提高了其批判性思維能力。

3.1.2 病例辨析提高系統(tǒng)思維能力 系統(tǒng)思維就是人們運用系統(tǒng)觀點，把對象互相聯(lián)系的各個方面及其結(jié)構(gòu)和功能進行系統(tǒng)認(rèn)識的一種思維方法。學(xué)生在對病例的整理分析中，不同的信息在腦子里歸類，選取本次疾病重要且有效的信息，去除混雜信息，辨識各種體征，提高了對臨床癥狀體征的辨識能力。隨著病情的發(fā)展，定期收集整理信息并與自己的想法印證，通過以上方法提高了學(xué)生的系統(tǒng)思維能力。臨床同步線上課堂能使醫(yī)學(xué)生通過對患者入院的問診以及體格檢查、輔助檢查結(jié)果的判讀，到住院期間病例的分析、診斷、治療方案的制訂、修改、治療后效果，最后直至跟蹤患者出院、復(fù)查及預(yù)后，使醫(yī)學(xué)生對相關(guān)疾病有整體的認(rèn)識，能將碎片化的醫(yī)學(xué)知識有機結(jié)合。

3.1.3 檢索查證提高循證思維能力 循證思維以解決實際問題為出發(fā)點，重視問題解決過程中的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，旨在應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)有效指導(dǎo)實踐活動[17]。本研究中相關(guān)病例涉及臨床新的檢查方法或治療措施時，指導(dǎo)學(xué)生使用循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫和互聯(lián)網(wǎng)進行信息檢索和數(shù)據(jù)收集，并鼓勵其提出問題，以提升創(chuàng)造力[18]，促使學(xué)生的思維從課本的框架中掙脫出來，引導(dǎo)其對新的想法進行反復(fù)求證，建立科學(xué)的認(rèn)知。

3.2 激發(fā)動力提升學(xué)習(xí)效果

本研究結(jié)果顯示，實驗組教學(xué)效果評價各維度得分及總分均明顯高于對照組（P＜0.05），說明臨床同步線上課堂這種新的實踐教學(xué)模式的教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)的實踐教學(xué)模式，學(xué)生在接觸臨床病例、同步診療的過程中，體會到知識的實用性，激發(fā)了學(xué)習(xí)的動力和興趣，求知欲增強，不斷接受新的挑戰(zhàn)、新的難題。學(xué)生在實踐過程中，內(nèi)化了理論知識，提升了臨床實踐技能，這種基于病例和問題的交互式教學(xué)促進學(xué)生從被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，活躍了課堂氣氛，提高了教學(xué)效果[19-20]。