吳詩瑤，鄭璇，馬鴻文，羅艷，趙云*

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，也是產(chǎn)科孕產(chǎn)婦輸血的重要因素。WHO公布的數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)后出血死亡約占全球孕產(chǎn)婦死亡的25%，在低收入國家中產(chǎn)后出血死亡約占孕產(chǎn)婦死亡的50%。難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)子宮收縮藥物、持續(xù)性子宮按摩、宮腔填塞等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至子宮切除的嚴重產(chǎn)后出血。本文介紹1例罕見剖宮產(chǎn)后子宮動脈主干撕裂傷導(dǎo)致產(chǎn)婦后腹膜和左側(cè)闊韌帶巨大血腫，使用子宮動脈彈簧栓栓塞及配合中藥促進血腫吸收等治療，并對子宮動脈栓塞在產(chǎn)后止血中的應(yīng)用等相關(guān)文獻進行復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者，女，33歲，身高158 cm，因“孕40周，陰道流液3 h”于2022年4月10日09：00入華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬湖北省婦幼保健院產(chǎn)科待產(chǎn)?；颊呒韧w健，2016年于我院順產(chǎn)1女，3 100 g，因為胎盤粘連，順產(chǎn)時出血1 000 mL左右，未輸血?；颊吣┐卧陆?jīng)2021年7月3日，預(yù)產(chǎn)期2022年4月10日，當天B超提示：單活胎，頭位，胎兒體重估計(3 641±539)g，羊水深度5.9 cm。入院Bishop 5分，宮頸長度2.5 cm，先露-2，pH試紙變藍。入院診斷：胎膜早破；G2P1，孕40周，頭位待產(chǎn)。當天10：00行0.5%催產(chǎn)素催產(chǎn)，持續(xù)至17:00停用催產(chǎn)素。第2天08：00繼續(xù)點滴0.5%催產(chǎn)素，10：00改為1.0%催產(chǎn)素，滴速逐漸增加至30滴/min，18：00宮口仍未開，宮頸長度1 cm，孕婦堅決要求剖宮產(chǎn)終止妊娠?？紤]孕婦破水時間長，催產(chǎn)已經(jīng)2 d，仍不能短時間結(jié)束分娩，立即剖宮產(chǎn)終止妊娠，手術(shù)指征：催產(chǎn)失敗。

患者于2022年4月11日18:47分在硬膜外麻下剖宮產(chǎn)1男嬰，體重3 570 g，1 min和5 min Apgar評分均為10分，胎盤自然娩出，羊水清，量約200 mL，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮明顯水腫、質(zhì)地糟脆、表面廣泛滲出，子宮后壁與直腸粘連。胎兒娩出后子宮下段橫切口左側(cè)緣向下、向左側(cè)有3 cm撕裂傷，子宮囊袋狀，將子宮提出腹腔行左側(cè)撕裂傷間斷縫合、右側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎(左側(cè)宮旁暴露困難，未行子宮動脈結(jié)扎)。術(shù)中出血約1 000 mL，術(shù)前Hb 129 g/L，術(shù)后88 g/L。剖宮產(chǎn)后4 h,產(chǎn)婦心率逐漸增快，由80 bpm上升至120 bpm，血壓由120/80 mmHg逐步降至72/43 mmHg，陰道出血少，床旁B超提示，左側(cè)闊韌帶似可見15.0 cm×12.0 cm×6.5 cm血腫。產(chǎn)后4.5 h行子宮動脈介入栓塞(uterine artery embolization,UAE)治療。造影見左側(cè)子宮動脈主干破裂，造影劑濃聚呈巨大囊狀，遠端分支血管未見顯影，子宮受壓偏向右側(cè)，右側(cè)子宮動脈增粗、迂曲。左側(cè)子宮動脈用直徑約1 400 μm明膠海綿顆粒栓塞劑配合4 mm栓塞彈簧圈栓塞，右側(cè)子宮動脈用直徑為710～1 000 μm的明膠海綿顆粒栓塞劑栓塞，再用直徑約1 400 μm明膠海綿顆粒栓塞劑補充栓塞。UAE過程中使用去甲腎上腺維持血壓，輸入紅細胞8 u， 冷沉淀7.5 u,血漿600 mL，手術(shù)完畢停用去甲腎上腺素。術(shù)后B超提示：子宮被推至右側(cè)腹，左側(cè)髂窩至腋前線至腹正中可見范圍15.2 cm×10.0 cm×7.0 cm血腫。術(shù)后第1天，增強掃描CT提示：左側(cè)腰大肌前方可見大小約11 cm×6.5 cm×7.5 cm血腫。術(shù)后使用舒普深(2.0，Bid)抗炎4 d，術(shù)后7 d出院,中藥活血化瘀治療。產(chǎn)后4周復(fù)查β-hCG 3.75 IU/L；產(chǎn)后35 d月經(jīng)來潮。出院診斷：1.失血性休克；2.腹膜后巨大血腫；3.產(chǎn)后出血；4.胎膜早破；5.G2P2，孕40+1周，剖宮產(chǎn)1男嬰；6.妊娠合并子宮內(nèi)膜異位癥。右側(cè)子宮動脈造影劑外溢見圖1，B超血腫隨訪情況見圖2。

圖1 右側(cè)子宮造影劑外溢呈囊袋狀

圖2 超聲檢測血腫容積變化圖

2 討論

產(chǎn)后出血傳統(tǒng)定義是在胎兒娩出24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量超過500 mL,剖宮產(chǎn)分娩者出血量超過1 000 mL。任何原因?qū)е庐a(chǎn)婦血流動力學(xué)不穩(wěn)定的失血，嚴重的產(chǎn)后出血大于2 000 mL，迅速使用子宮球囊填塞子宮壓迫縫合、盆腔血管結(jié)扎、UAE甚至子宮切除，是挽救產(chǎn)婦生命的主要方法[1]。WHO公布的數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)后出血死亡約占全球孕產(chǎn)婦死亡的25%，在低收入國家中產(chǎn)后出血死亡約占孕產(chǎn)婦死亡的50%[2]。難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)子宮收縮藥物、持續(xù)性子宮按摩、宮腔填塞等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至子宮切除的嚴重產(chǎn)后出血[3]。產(chǎn)后盆腹腔巨大血腫，可發(fā)生在自然分娩、吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等終止妊娠的方式中[2-4]。本例罕見發(fā)生子宮動脈主干撕裂傷的病例，有子宮內(nèi)膜異位病史、前次陰道分娩產(chǎn)后出血1 000 mL的病史，催產(chǎn)素催產(chǎn)時間長、剖宮產(chǎn)子宮切口向下向外撕裂3 cm，因為出血子宮提出腹部縫合。分析原因，一方面是該患者病理生理的改變導(dǎo)致其本身血管脆性大；另一方面因為娩出胎頭時血管損傷后的回縮，導(dǎo)致受損的子宮動脈主干向闊韌帶及后腹膜滲血。本病例提示：中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的手術(shù)，術(shù)者的選擇很重要，需由高年資、有經(jīng)驗的醫(yī)生主刀，盡可能避免術(shù)中的損傷；即使損傷，需及早判斷損傷的程度并修補，必要的時候行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎。

UAE在婦產(chǎn)科常規(guī)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)及順產(chǎn)難治性產(chǎn)后出血[3]、子宮動脈瘤(UAP)[5]，UAE血管預(yù)處理后聯(lián)合鉗刮術(shù)在子宮瘢痕妊娠臨床處理中有較好的效果[6]，中期妊娠胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)產(chǎn)前大出血使用UAE聯(lián)合宮頸雙球囊也有很好的臨床療效[7]，也用于子宮肌瘤的保守治療[8]、子宮動靜脈瘺(UAVF)[9]。UAE過程中栓塞物的選擇是介入止血是否成功的關(guān)鍵，目前國內(nèi)常用的栓塞劑包括自體血凝塊、明膠海綿顆粒、聚乙烯醇(PVA)、海藻酸鈉(KMG)微球、α-氰基苯烯酸正丁醋(NBCA)及彈簧圈等。為了保全子宮的血供，盡可能選擇可吸收的栓塞劑，3～6周栓塞劑被吸收后閉塞的血管可再通；效果不滿意、嚴重的出血則使用彈簧圈栓塞[10]。子宮動脈栓塞對于婦女生殖功能沒有明顯的影響，對于部分存在子宮-卵巢動脈危險吻合的患者，可以采用自子宮動脈分支推入彈簧圈保護卵巢動脈，盡可能保留患者的卵巢功能[11]。永久性的彈簧圈對生育能力的影響研究少，但可吸收栓塞劑對女性生育功能影響較小[12]。本例產(chǎn)后右側(cè)闊韌帶及后腹膜巨大血腫，使用明膠海綿顆粒栓塞后，栓塞劑全部被沖入血腫內(nèi)，顯示血腫呈現(xiàn)巨大囊袋狀。改用與子宮動脈內(nèi)徑相匹配的彈簧圈達到很好的止血效果。我們選擇的彈簧圈內(nèi)徑為4 mm,用支架送入子宮動脈主干開口處稍向下的部位，在動脈血壓力的作用下，彈簧圈會稍向末端卡緊、并保持穩(wěn)定，起到止血的效果。彈簧圈突出或逃逸是動脈栓塞治療的并發(fā)癥之一[13]，若UAE彈簧圈選擇不當，大的彈簧圈容易導(dǎo)致填塞困難或擺動在栓塞動脈口內(nèi)；過小的彈簧圈容易發(fā)生逃逸。當出現(xiàn)彈簧圈發(fā)生突出或逃逸時，不僅需要想辦法將彈簧圈取出，而且需要開腹止血甚至子宮切除。

UAE后血腫的吸收過程仍是高危期，容易發(fā)生血腫感染導(dǎo)致敗血癥，需要再次開腹甚至子宮切除[2]。Correia CS等[2]報道了1例吸引器助產(chǎn)后出現(xiàn)右側(cè)子宮上行支撕裂傷形成導(dǎo)致產(chǎn)后出血，使用彈簧圈止血成功，7 d后患者因為敗血癥(高熱、化膿性惡露)，盆腔巨大血腫，再次開腹。本例患者產(chǎn)后3 d內(nèi)WBC和CRP均處于高峰期，最高值分別達到12.34×109/L和156.34 mg/L,體溫最高達到38℃，后期炎性指標逐漸下降。血腫中液體部分吸收較快，血凝塊固體部分吸收較慢，本例術(shù)后48 d，760 mL的血腫仍有約132 mL未吸收，后期仍在跟蹤隨訪中。

本例罕見的剖宮產(chǎn)右側(cè)子宮動脈主干部位撕裂傷導(dǎo)致的左側(cè)后腹膜巨大血腫，采用UAE治療，止血效果好；但巨大血腫吸收的過程仍需要注意預(yù)防感染、血栓等并發(fā)癥。