陳柏霖，羅林麗

結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis complex,TSC)是一種影響多個系統(tǒng)的常染色體顯性遺傳疾病，它分別由編碼hamartin 和tuberin 的TSC1 (9q34) 和TSC2 (16p13.3) 基因突變引起。據(jù)報道，TSC總體患病率為 1/20 000，發(fā)病率大約為1/10 000～1/6 000[1]。在多個器官系統(tǒng)中形成錯構(gòu)瘤，包括皮膚、大腦、心臟、腎臟、眼睛和肺，患者的癥狀和嚴(yán)重程度多種多樣。以神經(jīng)系統(tǒng)疾病(包括癲癇和智力障礙)居多[2]。由于TSC存在對多個器官系統(tǒng)的嚴(yán)重影響，妊娠合并TSC的病例十分少見，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者,女，25歲，155 cm，65 kg，因“孕39+6周，要求入院待產(chǎn)”于2020年10月2日入院。15年前外院診斷為“結(jié)節(jié)性硬化癥”，2年前外院診斷為“雙側(cè)髓質(zhì)海綿腎”，未特殊治療。孕22周時行產(chǎn)科超聲示：胎兒左側(cè)側(cè)腦室增寬；左心室所見考慮為橫紋肌瘤。孕29周患者行心臟彩超示：EF=63%，F(xiàn)S=34%。左室(17 mm×8 mm)、右室(16 mm×10 mm)內(nèi)占位(考慮心臟橫紋肌瘤？)；肝膽胰脾超聲示：肝臟、胰臟內(nèi)稍強(qiáng)回聲(結(jié)節(jié)性硬化癥？)。孕39+5周外院行產(chǎn)科超聲示：胎兒左心室強(qiáng)光團(tuán)：橫紋肌瘤？胎兒左側(cè)腦積水，右側(cè)側(cè)腦室分離；胎兒胸、腹腔積液；腦出血可能。

入院體格檢查：患者面部可見針尖至黃豆大小的堅(jiān)硬蠟樣丘疹，按之褪色，無皮下出血，全身淺表淋巴結(jié)未見明顯腫大?？谇粌?nèi)未見明顯結(jié)節(jié)，馬氏分級I級，心功能I級，智力正常，無癲癇病史。輔助檢查：泌尿系超聲左、右腎區(qū)分別查見約15.7 cm×7.4 cm×10.5 cm、15.5 cm×7.0 cm×8.3 cm蠶豆樣回聲(結(jié)節(jié)性硬化癥？)；產(chǎn)科超聲檢查見胎兒左心室內(nèi)4.3 cm×3.1 cm×4.1 cm稍強(qiáng)回聲；外院顱腦CT未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查均未見明顯異常。入院后診斷為：妊娠合并TSC：心臟橫紋肌瘤、肝血管瘤、雙側(cè)髓質(zhì)海綿腎；胎兒發(fā)育異常：左側(cè)腦積水、左心室強(qiáng)回聲：橫紋肌瘤？胸腹腔積液、合并輕度貧血、G1P0,39+6周宮內(nèi)孕，頭位，單活胎先兆臨產(chǎn)。經(jīng)全科討論及多科會診后，擬3 d后在全麻下行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。

術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h，入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、HR、SPO2，充分預(yù)氧后依次靜脈給予瑞芬太尼60 μg，丙泊酚120 mg，琥珀酰膽堿100 mg，可視喉鏡下順利插入氣管導(dǎo)管(ID=6.5,插管深度21 cm)，吸入3%七氟烷維持麻醉，同時開始手術(shù)。2 min后取出一活男嬰，斷臍后靜脈給予患者咪達(dá)唑侖2 mg，舒芬太尼20 μg，羅庫溴銨30 mg。新生兒體重3 290 g，Apgar評分1-5-10 min分別為10-10-10分，立即轉(zhuǎn)入新生兒科治療。手術(shù)歷時49 min，晶體液輸入量700 mL，失血400 mL，尿量150 mL，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，術(shù)后4 d無特殊出院。新生兒經(jīng)相關(guān)檢查后診斷為：TSC？新生兒敗血癥；心臟多發(fā)占位：心臟橫紋肌瘤？腦積水；心肌損傷；左眼底錯構(gòu)瘤；動脈導(dǎo)管未閉；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；高乳酸血癥。由于家屬拒絕進(jìn)一步治療，患兒于生產(chǎn)后14 d出院，出生28 d后死亡。

2 討論

本例TSC患者主要表現(xiàn)為皮膚、心臟、腎臟改變，智力正常，無癲癇發(fā)作病史。與一般人群相比，TSC患者的預(yù)期壽命短。在20歲前多死于主動脈瘤或腦動脈瘤破裂，以和心衰相關(guān)的室壁瘤或腦動脈瘤多見。老年患者多死于腎臟受累和肺淋巴管肌瘤病[3]。

超過70%的TSC患者有腦損傷，但脊髓損傷罕見[4]。該患者M(jìn)RI示：雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)結(jié)節(jié)影，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)散在結(jié)節(jié)影，多為結(jié)節(jié)性硬化；腰段脊髓未見明顯異常。顱內(nèi)病變可能會使孟氏孔擴(kuò)大或阻塞，從而提高顱內(nèi)壓并使難以控制的癲癇發(fā)作，TSC中90%的患者會出現(xiàn)癲癇發(fā)作[5]。當(dāng)妊娠合并TSC時，分娩過程中妊娠婦女可能會因?yàn)閷m縮引起的疼痛、焦慮和過度通氣而誘發(fā)癲癇。該患者否認(rèn)既往癲癇發(fā)作病史，但在分娩過程中癲癇發(fā)作的風(fēng)險不能完全排除。

腎臟表現(xiàn)在TSC患者中很常見。大約55%～75%的患者會出現(xiàn)腎血管平滑肌脂肪瘤。其他常見的腎臟病變包括多囊腎病、腎囊腫和腎細(xì)胞癌。雖然腎血管平滑肌脂肪瘤通常無癥狀，但存在破裂和出血的風(fēng)險[2]。既往有2例患者妊娠期腎血管平滑肌瘤自發(fā)性破裂[6-7]。在分娩過程中可能會造成嚴(yán)重的腹膜后大出血，導(dǎo)致低血容量性休克，因此對合并腎血管平滑肌瘤的患者孕期需持續(xù)隨訪。該患者僅表現(xiàn)為雙側(cè)髓質(zhì)海綿腎，且無感染、出血及結(jié)石等，腎功能未見明顯異常。

TSC患者中至少60%的兒童合并心臟橫紋肌瘤[8]，可在心臟各部位內(nèi)有占位，最常累及的為左心室[9]，大多數(shù)在出生后消退并最終消失[1]。橫紋肌瘤可能會損害心室功能，干擾瓣膜運(yùn)動或?qū)е铝鞒龅拦Ｗ?，也可能與心律失常有關(guān)[10]。個別隨年齡生長的橫紋肌瘤，可突然破裂引起循環(huán)衰竭導(dǎo)致死亡。該患者合并心臟橫紋肌瘤，左室(17 mm×8 mm)、右室(16 mm×10 mm)，目前心功能評估Ⅰ級，暫無心律失常。妊娠會增加心臟的負(fù)擔(dān)，在分娩過程中由于疼痛刺激、緊張、焦慮以及血流動力學(xué)劇烈波動等誘因，心律失常、心臟橫紋肌瘤破裂的風(fēng)險增加。

本例患者的圍術(shù)期管理主要從以下幾個方面考慮:首先，分娩方式上，若經(jīng)陰道試產(chǎn)，有癲癇、血流動力學(xué)明顯波動、心律失常、心衰甚至心臟驟停等風(fēng)險，危及母子生命。而擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)可縮短分娩時間，避免長時間高腹壓，抑制宮縮、有效控制疼痛刺激，可控性強(qiáng)。其次，麻醉方式選擇方面，對于本例患者，椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉均可滿足手術(shù)要求。椎管內(nèi)麻醉目前是剖宮產(chǎn)的首選技術(shù)，它不僅可以避免全身麻醉插管失敗和返流誤吸的風(fēng)險，還可以為患者提供有效的鎮(zhèn)痛、減少術(shù)后惡心嘔吐、肺部感染和深靜脈血栓風(fēng)險，提高分娩后生活質(zhì)量，符合目前的產(chǎn)科ERAS理念。盡管該患者M(jìn)RI示腰段脊髓未見明顯異常，但由于硬膜外注射會使顱內(nèi)壓急劇增高，對某些患者有導(dǎo)致難以控制的癲癇發(fā)作的風(fēng)險，該患者雖然沒有癲癇發(fā)作病史，卻仍然屬于癲癇發(fā)作的高危人群。同時，該患者合并心臟橫紋肌瘤，椎管內(nèi)麻醉時患者呈清醒狀態(tài)，存在緊張、焦慮、局麻藥入血等因素，有嚴(yán)重心律失常發(fā)作風(fēng)險。因此，綜合考慮選擇氣管插管全身麻醉。但值得注意的是，在TSC中有15%的患者合并口腔結(jié)節(jié)導(dǎo)致氣道管理困難[9]，因此，合并TSC的患者在決定插管前應(yīng)充分評估是否為困難氣道，并做好相應(yīng)人員與物品準(zhǔn)備。該患者口腔內(nèi)未見明顯結(jié)節(jié)，馬氏分級Ⅰ級，插管條件良好，實(shí)際插管操作順利。術(shù)中術(shù)后管理方面，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)有無癲癇發(fā)作及心律失常的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)維持循環(huán)動力學(xué)穩(wěn)定、避免輸液過量。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，可聯(lián)合腹橫肌平面阻滯等方法多模式鎮(zhèn)痛，預(yù)防產(chǎn)后出血。最后，新生兒管理方面，在受TSC影響的父母中，孩子受該病影響的風(fēng)險約50%[2]。該新生兒產(chǎn)前檢查提示存在多器官發(fā)育異常，娩出后需盡快完成查體、MRI、超聲心動圖及基因檢測等檢查，明確診斷以便治療。

總之，TSC是一種累及多個器官系統(tǒng)、臨床表現(xiàn)多樣、臨床病程復(fù)雜的少見疾病，妊娠合并TSC尤其少見。圍產(chǎn)期需要多學(xué)科綜合評估，尤其需要充分評估腎臟血管平滑肌瘤和心臟橫紋肌瘤破裂出血風(fēng)險，以及顱內(nèi)占位所導(dǎo)致的癲癇風(fēng)險。在分娩方式、麻醉方法、術(shù)中術(shù)后管理、新生兒管理等多方面入手以保障母嬰安全。