喬慶，劉彩紅，韓衛(wèi)華，馮海芹

妊娠及分娩是盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1],其對(duì)盆底組織造成的損傷在早期會(huì)出現(xiàn)生化及電生理改變[2],隨著損傷的進(jìn)一步加重，會(huì)出現(xiàn)壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)等各種臨床表現(xiàn)[2]。隨著國家鼓勵(lì)生育的各項(xiàng)政策逐漸落地實(shí)施，女性可能會(huì)經(jīng)歷多次妊娠與分娩,PFD的防治面臨更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。本研究探討了不同分娩方式的產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌的電生理狀況，分析了產(chǎn)后早期SUI及POP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為PFD的預(yù)防及早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 一般資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年11月至2021年11月在邯鄲市中心醫(yī)院分娩后于產(chǎn)后早期(6～8周)在我院門診進(jìn)行復(fù)查的504例產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 單胎妊娠；② 足月活產(chǎn)分娩；③ 未行產(chǎn)鉗、胎吸等陰道助產(chǎn)分娩；④ 無嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥；⑤ 惡露干凈，無生殖系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染；⑥ 無慢性咳嗽、慢性便秘及盆腔手術(shù)史；⑦ 排除3次及3次以上分娩次數(shù)者；⑧ 知情并簽署同意書。將研究對(duì)象按照分娩方式分為剖宮產(chǎn)組及陰道分娩組，比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌的肌電值情況，分析產(chǎn)婦產(chǎn)后早期SUI及POP的發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素。

1.2 研究方法

1.2.1 盆底肌電生理評(píng)估 采用生物刺激反饋儀(江蘇福瑞科技有限公司，型號(hào)：DS-B)，通過置入陰道電極，進(jìn)行盆底肌肌電評(píng)估。測量指標(biāo)包括：① 前/后靜息階段肌電值，靜態(tài)盆底肌張力，參考值<4 μV，② 快肌階段肌電值(快速收縮5次)，動(dòng)態(tài)的快肌肌力，參考值為>40 μV，③ 慢肌階段肌電值(持續(xù)收縮和放松5次)，動(dòng)態(tài)的慢肌肌力，參考值為>35 μV，④ 耐力測試階段肌電值(持續(xù)收縮60 s)，盆底肌尤其是慢肌的耐力，參考值為>30 μV。

1.2.2 壓力性尿失禁 根據(jù)我國2017年制定的女性SUI診療指南[3]，將符合下列情況的研究對(duì)象確定為SUI：① 在進(jìn)行體力活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)或噴嚏咳嗽等腹壓升高的情況下出現(xiàn)不自主的尿液漏出[4]；② 壓力試驗(yàn)陽性；③ 尿常規(guī)檢查無異常者。

1.2.3 盆腔器官脫垂 POP是由于盆底肌肉和筋膜組織異常造成的盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置異常及功能障礙[5]。臨床上采用POP-Q分期法進(jìn)行POP的診斷及分度[6]。本研究中，在受試者平臥最大用力向下屏氣時(shí)，陰道內(nèi)各指示點(diǎn)任意一處脫垂即確定為POP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

共納入產(chǎn)婦504例，其中經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩者246例，經(jīng)陰道分娩者258例。剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡大于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組產(chǎn)時(shí)體質(zhì)量指數(shù)(bady mass index,BMI)、分娩孕周、初產(chǎn)婦比例及新生兒體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見下頁表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦盆底肌肌電評(píng)估結(jié)果比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后早期(6～8周)盆底肌前/后靜息階段、快肌階段、慢肌階段及耐力測試階段的肌電值比較，剖宮產(chǎn)組的肌電值均高于陰道分娩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

以相應(yīng)參考值為標(biāo)準(zhǔn)，兩組盆底肌不同階段肌電值異常率相比，剖宮產(chǎn)組盆底肌前/后靜息階段肌電值異常率均大于陰道分娩組，快肌階段、慢肌階段及耐力階段肌電值異常率均小于陰道分娩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

2.3 兩組產(chǎn)婦SUI、POP發(fā)生情況比較

產(chǎn)后早期(6～8周)剖宮產(chǎn)組SUI、POP的發(fā)生率小于陰道分娩組，剖宮產(chǎn)組同時(shí)存在SUI及POP的產(chǎn)婦占比為13.82%，小于陰道分娩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見下頁表4。

2.4 產(chǎn)后早期發(fā)生SUI與POP的影響因素分析

2.4.1 影響SUI與POP的單因素分析 結(jié)果顯示，分娩方式、產(chǎn)次與產(chǎn)后早期SUI的發(fā)生相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；分娩方式、產(chǎn)時(shí)BMI與產(chǎn)后早期POP的發(fā)生相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見下頁表5。

2.4.2 影響SUI、POP的多因素Logistic回歸分析 與剖宮產(chǎn)相比，陰道分娩顯著增加產(chǎn)后早期SUI(OR=3.336,95%CI:2.130-5.225)及POP(OR=6.206,95%CI:4.065-9.474)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；與第一次分娩的產(chǎn)婦相比，第二次分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后早期SUI(OR=1.628,95%CI:1.018-2.602)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高；與產(chǎn)時(shí)BMI<24.0 kg/m2的產(chǎn)婦相比，產(chǎn)時(shí)BMI≥24.0 kg/m2的產(chǎn)婦產(chǎn)后早期POP(BMI 24.0～28.0 kg/m2組,OR=2.196,95%CI:1.215-3.966；BMI≥28.0 kg/m2組，OR=3.175,95%CI:1.697-5.940)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。詳見下頁表6、表7。

3 討論

妊娠期間，逐漸增大的子宮對(duì)盆底組織產(chǎn)生長期、持續(xù)的壓力。體內(nèi)的雌、孕激素在孕期也長期處于較高水平。這些生理變化都使盆底肌纖維受損、松弛，支撐作用減弱。陰道分娩時(shí)，胎兒對(duì)盆底組織產(chǎn)生強(qiáng)烈的擠壓、擴(kuò)張作用，甚至?xí)苯釉斐梢恍C(jī)械損傷如肌肉、神經(jīng)的斷裂。這些都加重了盆底功能的損傷，使得PFD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。研究表明，生育是PFD發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[7]。陰道分娩更是進(jìn)一步增加了PFD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。在SUI、糞失禁、POP、盆腔疼痛、性功能障礙等這些臨床癥狀出現(xiàn)之前，妊娠及分娩對(duì)盆底組織的損傷更早地表現(xiàn)為生化、電生理的改變[2]。

盆底肌表面肌電值是目前臨床上被廣泛使用的一個(gè)電生理指標(biāo)，可以利用它對(duì)盆底肌功能狀態(tài)進(jìn)行量化檢測。Glazer肌電評(píng)估通過測定盆底肌肉在前/后靜息階段、快肌階段、慢肌階段及耐力階段的表面肌電值來評(píng)價(jià)盆底肌的收縮及放松功能。研究表明，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌各階段的肌電值均高于陰道分娩產(chǎn)婦[9]。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較例(%)]

表2 兩組產(chǎn)婦盆底肌肌電值結(jié)果比較M(P25,P75)

表3 兩組盆底肌肌電值異常率比較[例(%)]

表4 兩組產(chǎn)婦SUI、POP發(fā)生情況比較[例(%)]

表5 產(chǎn)后早期發(fā)生SUI與POP的單因素分析[例(%)]

表6 產(chǎn)后早期影響SUI的多因素Logistic回歸分析

表7 產(chǎn)后早期影響POP的多因素Logistic回歸分析

一項(xiàng)對(duì)不同年齡階段產(chǎn)婦分娩后早期盆底機(jī)能特點(diǎn)的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，高齡組產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌各階段的肌電值基本上是低于非高齡組的，僅在剖宮產(chǎn)組中前/后靜息階段的肌電值兩者相當(dāng)[10]。在本研究中，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦分娩年齡雖略大于陰道分娩組，但產(chǎn)后早期盆底肌各階段的肌電值仍明顯高于陰道分娩組，說明年齡并未對(duì)本研究結(jié)果造成明顯影響。剖宮產(chǎn)組盆底肌前/后靜息階段肌電值異常率均明顯高于陰道分娩組；快肌階段、慢肌階段及耐力階段的肌電值異常率均明顯低于陰道分娩組。此結(jié)果與周志春等[11]研究不完全一致，考慮可能與樣本量及測定時(shí)間不同有關(guān)。

盆底肌前/后靜息階段的肌電值升高說明剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌存在過度活動(dòng)的現(xiàn)象，與陰道分娩組相比更易疲勞、放松功能差。這些改變易導(dǎo)致便秘、尿潴留、性交痛等癥狀出現(xiàn)。盆底肌快肌階段、慢肌階段及耐力階段的肌電值升高，異常率偏低，說明剖宮產(chǎn)對(duì)盆底肌快肌、慢肌的功能損傷較陰道分娩小。盆底肌快肌及慢肌的功能受損增加了SUI、POP、性功能障礙等PFD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果說明無論哪種分娩方式終止妊娠，妊娠及分娩對(duì)盆底肌組織均有一定損害。剖宮產(chǎn)對(duì)盆底肌組織并非起到完全的保護(hù)作用，臨床上不應(yīng)基于保護(hù)盆底功能的考慮而積極選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。在孕期及產(chǎn)后的盆底肌損傷的預(yù)防及干預(yù)上，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦可能更需注重恢復(fù)盆底肌的放松功能。

盆底組織的損傷達(dá)到一定程度就會(huì)導(dǎo)致PFD的發(fā)生。妊娠、分娩期的女性成為早期PFD的高發(fā)人群。其中SUI嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量及心理狀況。在裘軼超等[12]的研究中，妊娠期有18.8%～30.7%的婦女發(fā)生了SUI。本研究中，產(chǎn)后早期SUI的發(fā)生率為25.79%，與楊明麗等[13]的研究結(jié)果(23.49%)相似?？梢娫谠衅诩爱a(chǎn)后早期都有相當(dāng)大比例的女性會(huì)受到SUI的困擾。本研究比較了不同分娩方式產(chǎn)后早期SUI的發(fā)生情況，結(jié)果顯示陰道分娩組SUI的發(fā)生率明顯高于剖宮產(chǎn)組，說明除妊娠外，分娩方式也對(duì)SUI有影響。許多研究表明，陰道分娩是產(chǎn)后早期SUI發(fā)生的危險(xiǎn)因素[13-14]，甚至在產(chǎn)后5～10年，它的影響仍然存在[15]。本研究對(duì)產(chǎn)后早期SUI發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，陰道分娩及產(chǎn)次均是產(chǎn)后早期SUI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。相對(duì)于初產(chǎn)婦，二次分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后早期發(fā)生SUI 的風(fēng)險(xiǎn)更高，這與趙躍宏[16]的研究結(jié)果一致?？紤]多次分娩會(huì)導(dǎo)致對(duì)盆底肌的損傷發(fā)生累積效應(yīng)，從而增加疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨著我國生育政策的放開，越來越多的婦女將會(huì)經(jīng)歷二次、甚至三次分娩。多次妊娠及分娩過程可能導(dǎo)致早期PFD更加嚴(yán)重，如何在妊娠及分娩的過程中做好早期預(yù)防及干預(yù)，降低SUI的發(fā)生率是今后工作的重點(diǎn)。

妊娠及產(chǎn)后早期的POP大多程度較輕，無明顯的臨床癥狀，易被忽視。既往研究顯示，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦陰道前后、壁膨出及子宮脫垂的發(fā)生率均明顯低于陰道分娩產(chǎn)婦[17]。除分娩方式外，產(chǎn)前BMI、新生兒出生體重、產(chǎn)次等因素均與產(chǎn)后早期POP的發(fā)生相關(guān)[18-19]，臨床上更多的情況是多種指示點(diǎn)的脫垂同時(shí)存在。所以，本研究將存在任意一處脫垂的情況均納入POP組進(jìn)行分析，結(jié)果顯示產(chǎn)后早期POP的發(fā)生率為39.48%，其中陰道分娩組的發(fā)生率為57.36%，明顯高于剖宮產(chǎn)組。多因素Logistic回歸分析顯示，分娩方式及產(chǎn)前BMI均與產(chǎn)后早期POP的發(fā)生相關(guān)?？紤]在陰道分娩過程中，盆底組織會(huì)經(jīng)歷反復(fù)擠壓、極度牽拉及擴(kuò)張，盆底組織受到更大損傷，增加了POP的發(fā)生。較高的BMI會(huì)使孕期盆底的支持結(jié)構(gòu)受到更大的壓力，影響血液循環(huán)，增加了神經(jīng)、肌肉的損傷，導(dǎo)致POP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[20]。BMI是唯一一個(gè)可以控制的因素。做好宣教工作，合理控制體重，對(duì)于預(yù)防POP的發(fā)生會(huì)起到積極的作用。

臨床工作中有一部分孕婦是在陰道試產(chǎn)的過程中出現(xiàn)剖宮產(chǎn)的指征而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，在本研究中，因?yàn)闃颖玖坑邢蓿茨軐?duì)剖宮產(chǎn)組的患者進(jìn)行更加細(xì)致的分組分析，在今后的研究中希望可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)于臨產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)的患者進(jìn)行更細(xì)致的分析、對(duì)比。

綜上，產(chǎn)婦產(chǎn)后早期均存在不同程度的盆底組織電生理的異常改變。分娩方式、產(chǎn)次、產(chǎn)前BMI與產(chǎn)后早期SUI及POP的發(fā)生相關(guān)。臨床工作中，應(yīng)結(jié)合孕產(chǎn)婦的情況，盡早識(shí)別PFD的高危因素，進(jìn)行孕期生活方式的指導(dǎo)、干預(yù)。在產(chǎn)后早期結(jié)合圍產(chǎn)期的不同情況，結(jié)合盆底電生理的特點(diǎn)給予相應(yīng)的鍛煉、治療，以降低PFD發(fā)生率。