李 揚(yáng)

河南省鄭州市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科 450006

藥品不良反應(yīng)(Adverse drug reaction，ADR)是指合格藥品在正常用法用量情況下，出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)[1](Severe adverse drug reaction，SADR)是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：導(dǎo)致死亡;危及生命;致癌、致畸、致出生缺陷；導(dǎo)致顯著或者永久的人體傷殘或者器官功能損傷；導(dǎo)致住院或者住院時(shí)間延長(zhǎng)；導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況。SADR報(bào)告的數(shù)量與質(zhì)量是衡量藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)臨床用藥、防止藥害事件進(jìn)一步擴(kuò)大具有重要意義[2]。在臨床用藥中，SADR發(fā)生率較低，但給患者健康和生命安全造成的危害很大，且呈逐年升高趨勢(shì)，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的重視[3-4]。本文通過對(duì)我院 2019—2021年收集并上報(bào)國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心的50例SADR報(bào)告進(jìn)行回顧性分析，了解SADR發(fā)生的規(guī)律及特點(diǎn)并提出相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，從而更好地發(fā)揮護(hù)理人員在減少SADR發(fā)生方面的作用，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我院2019年1月1日—2021年12月31日上報(bào)至國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的1 154份藥品不良反應(yīng)報(bào)告中，篩選出50份SADR報(bào)告相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 方法 通過Excel表格對(duì)上報(bào)的SADR分別按患者年齡、性別、過敏史、聯(lián)合用藥情況、給藥途徑、引發(fā)ADR的藥物種類、ADR累及的器官或系統(tǒng)、臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸情況等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生SADR患者基本情況 50例SADR報(bào)告中，男22例(44.00%)，女28 例(56.00%)，年齡5～91 歲，平均年齡(52.04±23.13)歲，各年齡段分布和構(gòu)成比詳見表1。

表1 50例SADR性別及年齡分布(n)

2.2 發(fā)生SADR患者過敏史 50例SADR報(bào)告中，有藥物過敏史者3 例(6.00%)；有既往藥品不良反應(yīng)/事件不詳者10例(20.00%)；有家族藥品不良反應(yīng)/事件不詳者11 例(22.00%)。

2.3 發(fā)生SADR患者聯(lián)合用藥情況 50例SADR報(bào)告中，聯(lián)合用藥的患者10例(20.00%)，其中二聯(lián)用藥5例(10.00%)、三聯(lián)用藥1例(2.00%)。

2.4 SADR發(fā)生時(shí)間和給藥途徑分布 50例SADR報(bào)告中，主要涉及5種給藥途徑，以靜脈滴注30例(60.00%)和口服給藥15例(30.00%)途徑為主，其次為靜脈注射2例(4.00%)，肌注2例(4.00%)，外用1例(2.00%)。用藥后0～10min發(fā)生SADR者5例(10.00%)，10～30min發(fā)生SADR者8例(16.00%)，30min～1h發(fā)生SADR者5例(10.00%)，1～24h發(fā)生SADR者14例(28.00%)，超過7d發(fā)生SADR者8例(16.00%)。詳見表2。

表2 SADR發(fā)生時(shí)間和給藥途徑分布情況

2.5 SADR涉及藥品種類 根據(jù)《新編藥物學(xué)》(第18 版)中藥品的分類方法對(duì)涉及藥品進(jìn)行分類，所有含中藥成分的藥品歸為中藥制劑一類，不在分類方法內(nèi)的藥品歸為其他類。中藥制劑和抗感染藥物引發(fā)的新的SADR最多，均為9例(18.00%)，其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物7例(14.00%)，詳見表3。

表3 SADR涉及藥品種類

2.6 SADR累及器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn) SADR累及器官/系統(tǒng)最多的為皮膚及其附件49例次(49.49%)；其次為消化系統(tǒng)11例次(11.11%)，構(gòu)成比及臨床表現(xiàn)詳見表4。

表4 SADR累及器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

2.7 SADR患者轉(zhuǎn)歸情況 50例SADR報(bào)告中，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員采取停藥及搶救措施后已痊愈20例，均為導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)；已好轉(zhuǎn)29例，其中導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)24例、危及生命3例、導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件2例；轉(zhuǎn)歸情況不詳1例，為導(dǎo)致顯著或永久的人體傷殘或器官功能的損傷。

3 討論

3.1 SADR發(fā)生的相關(guān)因素

3.1.1 SADR與患者年齡：本研究顯示，SADR可發(fā)生在任何年齡段人群，年齡最小5歲，最大91歲，其中10歲以下兒童發(fā)生SADR為1例(2.00%)，可能與兒童各器官生理功能尚未成熟，對(duì)藥物的清除能力較差，相對(duì)于成人對(duì)藥品有更高的敏感性有關(guān)[5]。50例SADR中60歲以上老年人20例(40.00%)?？赡芘c老年人生理功能減退，尤其是肝腎功能減退，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄等藥動(dòng)學(xué)參數(shù)發(fā)生改變，同時(shí)老年患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，聯(lián)合用藥種類多，容易發(fā)生藥物之間的相互作用，從而增加ADR的發(fā)生率有關(guān)[6]。另需注意的是50例SADR中20～49歲中青年21例(42.00%)，同樣屬于高發(fā)人群?？赡茉蚴请S著社會(huì)節(jié)奏的加快，中青年人群學(xué)習(xí)、生活、工作壓力增大，加之吸煙、酗酒、熬夜等不良習(xí)慣的養(yǎng)成，導(dǎo)致用藥后ADR發(fā)生，年輕人群用藥安全需加強(qiáng)關(guān)注[7]。

3.1.2 SADR與給藥途徑：由表2可見，50例SADR涉及的給藥途徑中以靜脈給藥最多32例(64.00%)，其次為口服給藥途徑15例(30.00%)。靜脈給藥時(shí)藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，無首過效應(yīng)，藥理作用較口服給藥更加直接、迅速，風(fēng)險(xiǎn)更高，更易引起ADR發(fā)生[8]。另外，配制操作、藥物濃度、滴注速度、溶媒、藥物輔料、不溶性微粒、是否避光等也是靜脈給藥導(dǎo)致ADR發(fā)生影響因素。

3.1.3 SADR與藥品類型：本研究中SADR涉及的藥品類型達(dá)13類，其中中藥制劑、抗感染藥物居前兩位。而在9例中藥制劑所致的SADR中有7例是含中藥成分的注射劑所致。中藥注射劑引起不良反應(yīng)除了受藥品質(zhì)量影響外，還與其成分復(fù)雜密切相關(guān)，中藥注射劑靜脈給藥之后，藥物會(huì)直接進(jìn)入人體血液中，藥品中的大分子物質(zhì)(如蛋白質(zhì)、多糖等)均有可能作為抗原、半抗原致敏物質(zhì)，進(jìn)而引起病理性免疫反應(yīng)[9]。另外中藥注射劑的不合理使用也是導(dǎo)致ADR發(fā)生率增高的重要原因，包括不按中醫(yī)理論，未遵循辨證論治原則用藥[10]；覺得中藥起效慢，超劑量用藥和加快滴速；溶媒使用不當(dāng)；聯(lián)合用藥不當(dāng)；與其他藥物接續(xù)滴注時(shí)未沖管等問題。由于抗感染藥物多為抗生素或其結(jié)構(gòu)改造的衍生物，存在抗原性，易激活人體免疫系統(tǒng)，大多表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)，同時(shí)不同種類藥物之間可能存在交叉過敏現(xiàn)象[11]。另外抗感染藥物在臨床應(yīng)用中同樣存在許多不合理用藥現(xiàn)象，包括無指征用藥、圍術(shù)期用藥不規(guī)范、選用藥物級(jí)別過高、療程過長(zhǎng)、無指征聯(lián)合用藥等問題，這些均是導(dǎo)致ADR發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

3.2 護(hù)理干預(yù)措施

3.2.1 加強(qiáng)溝通：本研究顯示，50例SADR患者中，有藥物過敏史者3 例(6.00%)；有既往藥品不良反應(yīng)/事件不詳者10例(20.00%)；有家族藥品不良反應(yīng)/事件不詳者11 例(22.00%)。因此患者入院后應(yīng)積極與之溝通，詳細(xì)詢問藥物過敏史、既往史及用藥史，必要時(shí)先進(jìn)行藥物過敏試驗(yàn)。在用藥前做好患者的用藥宣教[12]，如輸液時(shí)切勿自行調(diào)整滴速、出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員、使用有光毒性的藥物后避免長(zhǎng)時(shí)間暴露在日光下等。

3.2.2 嚴(yán)守操作規(guī)程：用藥前，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真閱讀藥品說明書，了解藥物用法用量、溶媒、相互作用和注意事項(xiàng)，配藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行配制順序和無菌操作。對(duì)于需要皮試的藥品，使用前嚴(yán)格執(zhí)行藥物皮試環(huán)節(jié)；輸液過程中應(yīng)嚴(yán)格控制滴速；對(duì)于需要避光輸注的藥品給予避光袋和避光輸液器；聯(lián)合用藥需要接續(xù)滴注的藥品如中藥注射劑，應(yīng)注意沖管操作[13]，可在兩組液體之間輸注少量葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液，防止不同藥物在血液中混合發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。

3.2.3 重視患者的主訴：由表4可見，SADR可累及全身多個(gè)器官/系統(tǒng)，其中以皮膚及其附件最多(表現(xiàn)為皮疹、瘙癢和丘疹等)，其他消化系統(tǒng)的癥狀(惡心和嘔吐)、全身性的癥狀(寒戰(zhàn)、發(fā)熱和高熱)也較多見，由于上述癥狀易于觀察和診斷，應(yīng)告知患者一旦出現(xiàn)癥狀，及時(shí)告知護(hù)理人員[14]，切勿忽視、自行忍耐，以避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。由表2可見，還有一些SADR往往在患者用藥后的數(shù)天才發(fā)生，有的甚至超過了7d，因此對(duì)患者整個(gè)用藥期間的主訴都應(yīng)密切關(guān)注，避免遲發(fā)反應(yīng)的發(fā)生。

3.2.4 加強(qiáng)巡視和觀察：本研究顯示，50例SADR報(bào)告中，用藥后0～10min發(fā)生SADR者5例(10.00%)，10～30min發(fā)生SADR者8例(16.00%)，30min～1h發(fā)生SADR者5例(10.00%)。因此，在患者用藥后的1h內(nèi)，是SADR的高發(fā)期，在此期間護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視[15]，尤其是兒童、老年、首次用藥以及聯(lián)合用藥的患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，仔細(xì)觀察所用藥物是否發(fā)生異常變化、滴速是否正確、患者有無發(fā)生不適癥狀，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)立即告知醫(yī)師，做好患者及家屬的心理護(hù)理，積極對(duì)癥處理。

綜上所述，通過對(duì)2019—2021年我院SADR報(bào)告的匯總分析發(fā)現(xiàn)，我院發(fā)生的SADR涉及各個(gè)年齡段人群。靜脈給藥是導(dǎo)致SADR發(fā)生的主要給藥途徑。SADR涉及的主要藥品為中藥制劑和抗感染藥物，可累及全身多個(gè)器官/系統(tǒng)，其中以皮膚及其附件最多。護(hù)理人員作為臨床用藥的直接實(shí)施者，除了需要具有較強(qiáng)的專業(yè)素養(yǎng)和高度責(zé)任心，還可通過用藥前過敏史、用藥史的詢問、配藥時(shí)嚴(yán)守操作規(guī)程、用藥中加強(qiáng)巡視及用藥期間的溝通交流等護(hù)理干預(yù)措施，及早發(fā)現(xiàn)ADR并減少SADR的發(fā)生，提高患者用藥的安全性。