谷星忠 石志鴻 劉 帥 郭 宏 于 洋 紀(jì) 勇

1 天津建華醫(yī)院精神康復(fù)科，天津市 300122； 2 天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科; 3 天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科

帕金森病癡呆是帕金森病晚期常見癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加社會(huì)及照料者負(fù)擔(dān)。α-突觸核蛋白聚集是發(fā)展為帕金森癡呆的主要因素，也有證據(jù)提示合并淀粉樣蛋白沉積也發(fā)揮一定的作用[1-2]。輕度認(rèn)知功能障礙被認(rèn)為是癡呆前的狀態(tài)，是發(fā)展為癡呆的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。因此，早期認(rèn)識(shí)輕度認(rèn)知功能障礙才能早期干預(yù)，預(yù)防和減少癡呆的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 所有患者均來自天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)變性病門診和天津建華醫(yī)院老年精神科門診，2016年1月—2020年12月共納入非癡呆PD患者211例。PD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：中國(guó)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。PD-MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)：2012年國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)(MDS)制定的PD-MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者分位PD認(rèn)知正常組(PD-NCI)和PD-MCI組。帕金森病輕度認(rèn)知損害分型按受損認(rèn)知領(lǐng)域的不同和數(shù)目，將PD-MCI分為3種類型，單認(rèn)知域遺忘型輕度認(rèn)知損害(PD-aMCI)、單認(rèn)知域非遺忘型輕度認(rèn)知損害(PD-snmMCI)、多認(rèn)知域輕度認(rèn)知損害(PD-mdMCI)。該研究已獲得天津市環(huán)湖醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況調(diào)查：按照規(guī)范的帕金森及運(yùn)動(dòng)障礙疾病門診病例進(jìn)行收集，包括患者的一般人口學(xué)情況，發(fā)病年齡、病程、發(fā)病形式、首發(fā)癥狀、主要運(yùn)動(dòng)癥狀、非運(yùn)動(dòng)癥狀、文化程度、既往疾病、可能危險(xiǎn)因素等。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)癥狀測(cè)評(píng)：按照新版的國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)帕金森病評(píng)分量表(MDS-UPDRS)對(duì)PD患者運(yùn)動(dòng)癥狀的各領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估，修訂Hoehn-Yahr分期對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀總體嚴(yán)重程度進(jìn)行分期。凍結(jié)步態(tài)的評(píng)估參照改良的凍結(jié)步態(tài)問卷的評(píng)估方法，評(píng)估患者有無凍結(jié)步態(tài)。

1.2.3 認(rèn)知功能評(píng)估：認(rèn)知功能主要采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估總體認(rèn)知功能、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)估各分認(rèn)知領(lǐng)域；畫鐘測(cè)驗(yàn)評(píng)估視空間和執(zhí)行能力。采用漢密爾頓抑郁量表和漢密爾頓焦慮量表對(duì)其抑郁焦慮程度進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共入組211例非癡呆PD患者，其中男115例，占54.5%，女96例，占45.5%，年齡36～83歲，PD-MCI患者151例(PD-MCI組)，PD-NCI患者60例(PD-NCI組)。PD-MCI組就診年齡和發(fā)病年齡均較PD-NCI組大(P<0.05)，受教育年限較PD-NCI組低(P<0.05)。兩組患者病程、高血壓、中毒(CO、重金屬、有機(jī)溶劑)史、服用安坦、吸煙飲酒、帕金森及認(rèn)知障礙家族史比例無明顯差別(P>0.05)。見表1。

表1 PD-MCI組與PD-NCI組一般資料比較

2.2 認(rèn)知損害特點(diǎn) 在151例PD-MCI的患者中，單個(gè)認(rèn)知域輕度損害共55例，占總數(shù)的36.42%；PD-aMCI 14例，占總數(shù)的9.27%，PD-snmMCI 41例，占27.15%；PD-mdMCI 96例，占63.58%。累及較多的認(rèn)知域依次為視空間與執(zhí)行(95例，62.91%)、記憶(90例，59.61%)、語言(70例，46.35%)、注意和計(jì)算(65例，43.04%)。

2.3 運(yùn)動(dòng)癥狀相關(guān)比較 PD-MCI組MDS-UPDRSⅢ得分、改良H-Y分期均比PD-NCI組高(P<0.05)；PD-MCI患者中首發(fā)癥狀單側(cè)起病較PD-NCI患者少(P<0.05)，震顫起病兩組無明顯差異(P>0.05)。PD-MCI組中凍結(jié)步態(tài)較PD-NCI組多(P<0.05)。見表2。

表2 PD-MCI與PD-NCI臨床癥狀比較

2.4 不同亞型PD-MCI比較 各亞型PD-MCI 組間比較，PD-mdMCI組改良H-Y分期較PD-aMCI和PD-snmMCI組高(P<0.05)。PD-mdMCI患者中首發(fā)癥狀單側(cè)起病較PD-aMCI和PD-snmMCI組患者少(P<0.05)，三組震顫起病無明顯差異(P>0.05)。PD-mdMCI患者M(jìn)MSE及MoCA評(píng)分均較PD-aMCI和PD-snmMCI組患者低(P<0.05)。見表3。

表3 PD-MCI各亞型臨床特點(diǎn)比較

3 討論

PD-MCI在臨床上常由于運(yùn)動(dòng)遲慢、反應(yīng)慢而被掩蓋。多數(shù)研究結(jié)果顯示帕金森病患者中20%～50%存在PD-MCI[3,7]。本研究主要以MMSE及MoCA結(jié)合ADL、PDQ-39為判斷標(biāo)準(zhǔn)，在初診的211例PD患者中，發(fā)現(xiàn)71.6%存在MCI，而患者的平均病程3.2年，提示在中期的PD中超過2/3的患者已出現(xiàn)輕度認(rèn)知損害。

既往研究提示年齡大、發(fā)病年齡晚、男性、運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)分高、病程較長(zhǎng)，低教育水平等因素與PD認(rèn)知障礙有關(guān)[2,4]。本研究中，PD-MCI就診年齡和發(fā)病年齡均較PD-NCI大,提示年齡是PD-MCI的重要影響因素；但性別及病程與認(rèn)知正常PD患者無明顯差別。另外H-Y分級(jí)和UPDRS評(píng)分反映帕金森運(yùn)動(dòng)癥狀的嚴(yán)重程度及疾病的階段也與PD-MCI相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)PD-MCI患者中首發(fā)癥狀單側(cè)起病較PD-NCI患者少。提示雙側(cè)起病的患者更易存在早期認(rèn)知功能下降，并未發(fā)現(xiàn)震顫起病的患者對(duì)認(rèn)知的影響。本研究PD-MCI患者凍結(jié)步態(tài)發(fā)生率較認(rèn)知正常PD患者高，與近期的研究結(jié)果相一致[8-9]，提示PD患者雙側(cè)起病，早期出現(xiàn)姿勢(shì)平衡障礙是認(rèn)知下降的危險(xiǎn)因素，凍結(jié)步態(tài)與PD認(rèn)知功能障礙存在相關(guān)性。仍需大樣本更深入的縱向研究。

本研究151例PD-MCI患者中，單認(rèn)知領(lǐng)域損害占36.42%，非記憶障礙占27.15%，明顯多于記憶障礙(9.27%)；多認(rèn)知領(lǐng)域損害占63.58%。累及較多的認(rèn)知域依次為視空間和執(zhí)行、記憶力、注意力和語言。Aarsland等研究顯示，25.8%的PD患者有PD-MCI，依次為記憶力，視空間和執(zhí)行能力、注意力。提示在PD中記憶障礙為主的單領(lǐng)域認(rèn)知損害并不常見，非遺忘性單認(rèn)知域受損是PD-MCI與阿爾茨海默病型MCI最主要的區(qū)別，也有研究提示多領(lǐng)域受損是主要的特點(diǎn)[3,10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)多領(lǐng)域受損是PD-MCI的主要特點(diǎn)，與較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)癥狀，姿勢(shì)步態(tài)異常有關(guān)。

PD-MCI作為重要的認(rèn)知正常和癡呆的過渡階段，也是帕金森病癡呆的主要危險(xiǎn)因素，尤其是早期多認(rèn)知領(lǐng)域受損的患者，臨床上應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，定期隨訪，觀察認(rèn)知變化，延緩認(rèn)知下降及癡呆出現(xiàn)，本研究作為橫斷面研究，尚不能預(yù)測(cè)帕金森癡呆的危險(xiǎn)因素，仍需追蹤認(rèn)知的變化，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)帕金森癡呆的主要危險(xiǎn)因素。