秦昭群 鄒國軍

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院，湖南省長沙市 410208； 2 岳陽市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科

痔是肛腸科常見疾病，任何性別、年齡階段都可發(fā)生, 我國肛腸疾病流行病學(xué)調(diào)查顯示,痔的發(fā)病率占肛腸疾病的98.09%[1]，痔病之中最常見類型是混合痔，當(dāng)混合痔中內(nèi)痔發(fā)展成Ⅲ度、Ⅳ度內(nèi)痔或反復(fù)性出血的Ⅱ度，患者需行手術(shù)治療，混合痔外剝內(nèi)扎內(nèi)注手術(shù)致使患者的肛門周圍血管、淋巴組織及神經(jīng)組織等受到一定損傷，肛門的生理結(jié)構(gòu)發(fā)生了部分改變[2]，患者術(shù)后由于長期臥床，胃腸蠕動(dòng)緩慢，害怕傷口疼痛而往往恐懼排便，從而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)便秘，同時(shí)，部分患者術(shù)前有多年便秘病史遷延不愈，術(shù)后更是難以自行排便。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后便秘可增加術(shù)后疼痛感，并影響肛緣水腫，引發(fā)傷口感染，提高出血概率，延遲創(chuàng)面愈合，致使手術(shù)效果未達(dá)預(yù)期[3]，因此術(shù)后積極治療便秘，保持大便通暢，有利于鞏固手術(shù)療效。研究發(fā)現(xiàn)，湯劑、中成藥或針灸推拿等中醫(yī)治療對便秘取得了良好成效，充分展現(xiàn)了中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢。中藥湯劑服用方法簡單，吸收較快，藥效迅速。本文旨在探討清腸湯治療混合痔術(shù)后便秘腸道實(shí)熱證的有效性、安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取岳陽市中醫(yī)醫(yī)院行混合痔手術(shù)并發(fā)術(shù)后便秘的患者48例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各24例。治療組男10例，女14例；平均年齡(44.41±11.90)歲；平均病程(3.35±2.17)年。對照組男15例，女9例；平均年齡(44.84±13.70)歲；平均病程(3.65±1.94)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合混合痔的診斷并予以混合痔外剝內(nèi)扎內(nèi)注術(shù)治療后，滿足術(shù)后便秘診斷；②腸道實(shí)熱證便秘；③年齡18～65歲；④術(shù)前三大常規(guī)、肝腎、凝血、血糖、輸血前四項(xiàng)、心電圖等檢查未見明顯異常者，術(shù)后生命指征平穩(wěn)；⑤自愿參與臨床研究并簽署知情同意書者，依從性良好。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有結(jié)直腸器質(zhì)性病變病史；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能衰竭者及嚴(yán)重精神病無法配合者；③過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅幬镞^敏者；④妊娠期、產(chǎn)后婦女；⑤已接受其他相關(guān)治療，可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀測者；⑥不同意納入者。(3)剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：①入組后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或依從性差，自行停藥、換藥的病例；②受試者在用藥過程中不愿意繼續(xù)接受試驗(yàn)；③患者無不良反應(yīng)，但出現(xiàn)特殊并發(fā)癥不宜繼續(xù)觀察，可考慮退出臨床研究；④出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，需終止試驗(yàn)者。

1.3 方法 兩組均給予混合痔外剝內(nèi)扎內(nèi)注術(shù)。對照組：術(shù)后給予乳果糖(100ml∶66.7g/瓶，批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字 H20065730，生產(chǎn)廠家：北京韓美)治療，2次/d, 15mg/次。治療組：術(shù)后給予口服中藥湯劑清腸湯：生大黃3g(后下)，厚樸、枳實(shí)、玄參、陳皮、地榆、魚腥草各10g，火麻仁、白術(shù)各12g，杏仁、桃仁、炙甘草各6g。由我院中藥房提供并統(tǒng)一煎制，每日1劑，煎熬成2 袋，每袋 150ml，早、晚各服1袋。兩組用藥療程均為 1 周。研究期間禁止服用除研究藥物以外其他用于治療便秘的藥物。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)《便秘的分度與臨床策略專家共識(shí)》[4]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]為標(biāo)準(zhǔn)。舌象、脈象具體描述，不計(jì)入癥狀總分。

1.4.1 便秘癥狀指標(biāo)(0級(jí)0分；1級(jí)2分；2級(jí)4分；3級(jí)6分)。(1)便質(zhì)(參考 Bristol糞便性狀量表)：0 級(jí)：長條狀平滑長條軟便，邊界清晰；1級(jí)：臘腸狀但表面有裂縫；2 級(jí)：臘腸狀，質(zhì)硬且成塊；3級(jí)：分散狀，質(zhì)硬狀如羊屎、堅(jiān)果，難排。(2)排便間隔時(shí)間：0 級(jí)：間隔時(shí)間在1d以內(nèi)；1 級(jí)：間隔時(shí)間為1～2d；2 級(jí)：間隔時(shí)間在2～3d；3 級(jí)：間隔時(shí)間超過3d。(3)排便難：0級(jí)：無；1級(jí)：需稍用力；2 級(jí)：排便需用力努掙；3級(jí)：需借助外力排便。(4)排便用時(shí)：0 級(jí)：排便時(shí)間少于5min；1 級(jí)：排便在5～10min以內(nèi)；2級(jí)：排便時(shí)間超過10min，但在30min以內(nèi)；3 級(jí)：排便時(shí)間>30min。(5)便后不盡感：0級(jí)：無；1 級(jí)：輕度不盡感；2 級(jí)：便后不盡感明顯；3級(jí)：難耐受。(6)肛門直腸阻塞感：0 級(jí)：無阻塞感；1 級(jí)：輕度阻塞感；2 級(jí)：阻塞感明顯；3 級(jí)：阻塞感顯著，難以忍受。

1.4.2 肛周疼痛(VAS 法)。0級(jí)：0～1分；1級(jí)：2～4分；2級(jí)：5～7分；3級(jí)：8～10分。

1.4.3 中醫(yī)癥狀指標(biāo)(0級(jí)0分；1級(jí)1分；2級(jí)2分；3級(jí)3分)。(1)腹痛：0 級(jí)：無痛感；1 級(jí)：偶有輕微腹痛感；2 級(jí)：輕微腹痛，可耐受；3 級(jí)：腹痛劇烈，難以耐受。(2)腹脹：0級(jí)：無腹脹；1級(jí)：輕度，休息30min自覺癥狀減輕或消失，不影響生活；2 級(jí)：中度腹脹，餐后加重，稍微影響日常；3 級(jí)：重度腹脹，空腹不緩解，影響生活。(3)口干、口臭：0 級(jí)：無口干、口臭；1 級(jí)：口微干，偶伴口臭；2 級(jí)：口干不多飲，口臭，但僅自己可聞及；3 級(jí)：口干多飲，口臭明顯。(4)小便短赤：0級(jí)：無；1 級(jí)：尿量稍減少，色液呈淺黃色；2 級(jí)：尿量較平常降低1/4，尿液呈黃色；3 級(jí)：尿量較平常降低1/3，尿液呈深黃色。

1.4.4 對比兩組臨床療效：參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]評(píng)定：(1)痊愈：總指數(shù)在95%～100%，癥狀基本消失；(2)顯效：指數(shù)在70%～94%，癥狀明顯改善；(3)有效：指數(shù)在30%～69%，癥狀部分改善；(4)無效：指數(shù)低于30%，癥狀無改善?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后癥狀改善情況比較 兩組治療前癥狀比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1周后，治療組中醫(yī)及便秘癥狀積分、肛周疼痛評(píng)分均優(yōu)于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組治療前后癥狀改善情況比較分)

2.2 兩組治療后總癥狀有效率比較 治療組總有效率為95.8%，高于對照組的83.3%(χ2=4.441，P=0.041<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較

3 討論

功能性便秘是由非器質(zhì)性原因引起的便秘，包括排空遲緩型、出口梗阻型和混合型，混合痔術(shù)后便秘屬于功能性便秘。功能性便秘[7]中醫(yī)證型可分成腸道實(shí)熱證、脾虛氣弱證、脾腎陽虛證、腸道氣滯證、陰虛腸燥證。結(jié)合臨床實(shí)踐與文獻(xiàn)綜合，混合痔術(shù)后便秘的病因病機(jī)主要概括如下：(1)便秘多見實(shí)證，因陽明熱盛，日久化燥傷陰，陰液大傷，而致便秘，患者素體陽盛，混合痔患者術(shù)前長期飲酒，及嗜食辛辣厚味、飲食不節(jié)、化生內(nèi)熱、熱積腸腑、灼傷津液、津液匱乏、腸失濡潤、傳導(dǎo)失司，大便秘結(jié)不通[8-9]；(2)術(shù)中椎管內(nèi)麻醉、手術(shù)刀切除痔組織傷及周圍經(jīng)脈，氣機(jī)阻滯，血液運(yùn)行不暢而致血瘀，大便通降失常，糟粕內(nèi)停，不得下行，造成便秘[10]；(3)術(shù)后患者長期臥床，活動(dòng)量少，食欲不振，脾虛則中焦氣機(jī)升降失常，無力推動(dòng)氣機(jī)運(yùn)行，則腸道氣滯，腑氣不通，郁而發(fā)熱，大便難[9-10]；(4)術(shù)后疼痛，心生恐懼，精神緊張，雖有便意但不愿排便，氣機(jī)郁滯在腸道，日久化熱，耗傷津液，大腸失潤，大便不暢[11-12]。

清腸湯為我科自擬經(jīng)驗(yàn)方，適用于混合痔內(nèi)注內(nèi)扎外剝術(shù)后便秘腸道實(shí)熱者，方中生大黃苦寒通降、瀉熱通便，為君藥。陳皮行氣止痛、健脾和中，白術(shù)為健脾益氣第一要藥，兩者合用，使脾氣得運(yùn)，胃氣和降，水谷津液下行，滋潤腸道，通利大便。枳實(shí)、厚樸取自輕下熱結(jié)小承氣湯，兩者合用，行氣導(dǎo)滯、下氣除滿，亦可泄大腸積熱，腑氣通，糟粕得以下行。桃仁、杏仁、火麻仁均為果仁，質(zhì)潤多脂，均有潤腸通便之功。杏仁肅降肺氣，使大腸腑氣得通；桃仁活血祛瘀，與生大黃相配，加強(qiáng)活血化瘀之功。魚腥草入肺經(jīng)，肺與大腸相表里，可清大腸熱毒；玄參清熱涼血、滋陰降火，地榆涼血止血、解毒斂瘡，與桃仁、生大黃相配，以祛局部血瘀而不致活血太過。炙甘草為使藥，用以調(diào)和諸藥。全方共奏清熱瀉火通便、健脾行氣導(dǎo)滯之效。本文結(jié)果顯示，治療組總有效率為95.8%，優(yōu)于對照組83.3%，同時(shí)可見治療組患者在緩解肛周疼痛、改善便秘及中醫(yī)癥狀方面明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。由此可見，清腸湯在治療混合痔術(shù)后便秘(腸道實(shí)熱證)方面療效突出，值得臨床推廣應(yīng)用。