史曉紅,鄭雅寧,費素萍

會陰水腫是陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量及產(chǎn)后康復。目前，針對產(chǎn)后會陰水腫，臨床的主要護理方法包括：冷敷墊、硫酸鎂濕敷、紅外線照射、中醫(yī)治療等[1-3]。上述治療方法均需要2～3 d，不能快速緩解產(chǎn)婦會陰部的水腫和疼痛。隨著新產(chǎn)程標準的修訂以及無痛分娩的普及，產(chǎn)程的時限尤其是第二產(chǎn)程可達4 h，導致會陰局部壓迫時間過久，發(fā)生會陰水腫的概率大幅上升[4]。因此促進產(chǎn)后會陰水腫的快速消退，減輕會陰部的疼痛，是促進陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后快速康復的重要環(huán)節(jié)。徒手淋巴引流是一種無創(chuàng)的治療手法[5]，目前已應用于乳腺癌術(shù)后上肢水腫、下肢淋巴水腫、宮頸癌術(shù)后外陰水腫的治療，取得良好療效。我院產(chǎn)科將會陰部徒手淋巴引流應用于陰道分娩產(chǎn)后會陰水腫產(chǎn)婦，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年8～12月在南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)科陰道分娩產(chǎn)后會陰達到I度及以上水腫的產(chǎn)婦共計54例。其中I度水腫產(chǎn)婦7例，II度水腫產(chǎn)婦45例，III度水腫產(chǎn)婦2例。納入標準：① 產(chǎn)婦文化程度在中學以上，交流無障礙。② 產(chǎn)婦會陰水腫達到I度及以上，同意接受徒手淋巴引流，并簽署知情同意書。排除標準：① 有嚴重的內(nèi)外科合并癥、并發(fā)癥(如腎性水腫、心源性水腫等)；② 產(chǎn)前合并心理障礙和精神疾病史者；③ 產(chǎn)婦有會陰血腫；④ 分娩時會陰裂傷嚴重達III度或以上。

54例產(chǎn)婦中初產(chǎn)婦47例，經(jīng)產(chǎn)婦7例，年齡在25～39歲之間，孕周在36～41+5之間，采取會陰側(cè)切產(chǎn)婦為11例，會陰I度裂傷產(chǎn)婦為28例，會陰II度裂傷產(chǎn)婦為15例。行椎管內(nèi)無痛分娩產(chǎn)婦為32例，未行椎管內(nèi)無痛分娩產(chǎn)婦為22例。第二產(chǎn)程時間≤1 h的有8例，1～2 h 24例，2～3 h 18例，3 h～4 h 4例。

1.2 研究方法

① 對陰道分娩后24 h內(nèi)發(fā)生會陰水腫的產(chǎn)婦進行評估，根據(jù)會陰水腫四度法標準進行分度[6]，使用視覺模擬VAS數(shù)字疼痛評分法進行水腫部位疼痛評分[7]。應用直尺測量疼痛點部位的硬結(jié)大小；② 指導產(chǎn)婦排空膀胱，平臥，做腹式呼吸配合放松，雙腿屈曲稍外展；③ 開通淋巴通路：操作人員將示指、中指、無名指并攏，蘸取潤滑油，自大陰唇由下向上逐步旋轉(zhuǎn)按摩淺部淋巴結(jié)，每個部位8次，每次15 s[8]。開放順序：大、小陰唇-陰阜-腹股溝；④ 徒手淋巴引流：操作人員采用旋轉(zhuǎn)、撫滑、定圈法將小陰唇引流至陰阜部[8]，將陰阜部引流至腹部淋巴結(jié)區(qū)，左右大陰唇由下向上，引流至同側(cè)腹部、腹股溝或?qū)?cè)腹股溝區(qū)。手法以輕、慢、柔、緩為宜，壓力約產(chǎn)婦可承受為宜，避免觸碰會陰傷口。每次徒手引流時間約為15～20 min；⑤ 引流結(jié)束后半小時再次評估會陰水腫程度、疼痛評分、硬結(jié)大小。根據(jù)評估結(jié)果決定是否需要進行其他干預。

1.3 評價指標

1.3.1 會陰水腫消退情況評估 會陰水腫采用四度法(0～IV度)評估[6]：0度代表會陰部無水腫現(xiàn)象，陰唇厚度、外觀正常；I度代表會陰部有輕度水腫，陰唇顏色變深，陰唇亮度提高，但無疼痛癥狀；II度代表會陰部有中度水腫，陰唇有一定腫脹，陰唇顏色變深，陰唇亮度提高，偶爾會有疼痛感；III度代表會陰部有明顯水腫，陰唇有明顯腫脹，陰唇顏色變深，陰唇亮度提高，觸碰有疼痛感；IV度代表會陰部有嚴重水腫，陰唇有一定腫脹并有破潰、流液現(xiàn)象，伴有疼痛感。

1.3.2 產(chǎn)婦會陰水腫部位疼痛評分 采用視覺模擬VAS數(shù)字疼痛評分法進行疼痛評分。0為不疼，10為劇烈疼痛。

1.3.3 產(chǎn)婦會陰水腫疼痛點部位的硬結(jié)大小 應用直尺測量。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者干預前后會陰水腫程度比較

患者干預后會陰水腫程度較干預前明顯減輕，水腫完全消退的有7例、由II及III度轉(zhuǎn)為I度水腫的有47例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 干預前后會陰水腫程度比較(n=54)

2.2 患者干預前后會陰水腫部位疼痛評分及硬結(jié)直徑比較

患者干預后會陰水腫疼痛評分較干預前降低，硬結(jié)直徑較干預前減小，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 干預前后會陰水腫部位疼痛評分及硬結(jié)直徑比較

3 討論

會陰部徒手淋巴引流可以快速緩解產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰水腫及疼痛，促進產(chǎn)后快速康復。會陰局部的水腫和疼痛是影響產(chǎn)婦產(chǎn)后活動、哺乳及康復的重要因素：水腫壓迫會陰局部的神經(jīng)末梢，引發(fā)疼痛，可影響產(chǎn)婦的排尿、排便功能，從而導致尿潴留、便秘。水腫會影響會陰部血液循環(huán)，延遲會陰傷口愈合，帶給產(chǎn)婦不適和痛苦，部分產(chǎn)婦因害怕疼痛而不敢下床活動，因活動時疼痛明顯而影響哺乳，導致母乳喂養(yǎng)失敗，因會陰疼痛腫脹延遲恢復，增加產(chǎn)后抑郁發(fā)生[3，9]。王金玉等[10]采用硫酸鎂濕敷配合紅外線照射儀處理產(chǎn)后會陰水腫，研究結(jié)果顯示，84%的產(chǎn)婦經(jīng)處理后36 h癥狀才能消失。但會陰腫脹處于急性期，疼痛感明顯，迫切需要有一種方法能夠快速緩解產(chǎn)婦會陰部的水腫和疼痛。

淋巴系統(tǒng)因手術(shù)或其他原因受到破壞后，淋巴液會累積到皮下組織的淺淋巴管和組織液中，造成局部水腫。徒手淋巴引流不同于對深部肌肉或筋膜的撫摩[11]，它是通過撫摩淺表淋巴，開通淋巴通路、舒緩瘢痕組織，再由近心端到遠心端依次，促進淋巴液回流，減少淋巴管阻塞和擴張[12-13]，減輕局部的水腫。目前已應用于乳腺癌術(shù)后上肢水腫、下肢淋巴水腫、宮頸癌術(shù)后外陰水腫的治療，取得良好療效。張麗娟等[8]采取徒手淋巴引流聯(lián)合凱格爾訓練方法對宮頸癌術(shù)后外陰Ⅰ期淋巴水腫患者進行干預，10例患者中9例水腫完全消退，1例部分消退。

根據(jù)女性會陰部的淋巴分布，陰蒂的淋巴管向前上進入陰阜，小陰唇的淋巴管向前上與陰蒂的相吻合，向外側(cè)匯入大陰唇的毛細淋巴管。大陰唇的毛細淋巴管網(wǎng)合成的淋巴管，基本上沿大陰唇上行，一般不超出大陰唇外側(cè)緣的范圍。但到達陰阜后，部分淋巴管可經(jīng)陰阜注入對側(cè)的腹股溝淋巴結(jié)[14]。分娩時會陰局部長時間受壓，血液循環(huán)障礙，以及會陰組織的損傷均會造成會陰部淋巴回流受阻，胎兒娩出后會陰解除受壓，細胞外液堆積在疏松的組織間隙造成會陰局部的逐漸腫脹，一般發(fā)生在分娩后24 h內(nèi)。會陰部徒手淋巴引流是指通過手法激活淋巴系統(tǒng)，將外陰組織淺淋巴管和組織液淤積的淋巴液通過手法逐步引流至腹部，減少外陰部淋巴管的阻塞和滲出，促使外陰部淋巴液回流，進而有效解除會陰水腫[15]。

本研究于陰道分娩后24 h內(nèi)對產(chǎn)婦立即進行會陰水腫的評估，達到I度及以上的54例產(chǎn)婦早期開始進行徒手會陰部淋巴引流，一次引流后水腫完全消退的7例、消退為I度水腫的47例，無II度及III度水腫。實施前后患者會陰水腫部位疼痛評分及疼痛點部位硬結(jié)直徑比較，差異均有統(tǒng)計學意義，說明將徒手會陰部淋巴引流應用于陰道分娩后早期會陰水腫的產(chǎn)婦能夠明顯促進會陰水腫的消退，伴隨著會陰水腫的消退，水腫部位的疼痛及淤堵部位的硬結(jié)均明顯減輕及縮小，能有效促進陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后快速康復。

綜上，徒手會陰部淋巴引流應用于陰道分娩后早期會陰水腫的產(chǎn)婦能夠促進產(chǎn)后會陰水腫的快速消退，減輕會陰部的疼痛及局部硬結(jié)，是促進陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后快速康復的重要手段。當然，本研究仍有不足之處，未對一次淋巴引流后仍存在會陰水腫的產(chǎn)婦持續(xù)進行淋巴引流。也未與臨床上常用的硫酸鎂濕敷配合紅外線照射儀的效果進行對照觀察研究，也未對徒手會陰部淋巴引流聯(lián)合硫酸鎂濕敷配合紅外線照射儀處理會陰水腫進行研究，這將是下一步研究方向。