王環(huán)芬，陳美蘭

溫州市中醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，浙江溫州 325000

慢性心力衰竭是由心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血能力受損而引起的一組臨床綜合征[1]。臨床上治療該疾病由短期改善血流動(dòng)力學(xué)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐种平桓猩窠?jīng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療模式[2-3]。但藥物治療存在諸多不良反應(yīng)，限制著臨床應(yīng)用。近年來中醫(yī)藥在治療心力衰竭患者中發(fā)揮重要作用，如制附子、白芍、黨參等在改善心肌狀態(tài)方面效果較好[4-5]。中醫(yī)將心力衰竭歸屬于“喘癥”“心悸”“水腫”等范疇，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，故而認(rèn)為心力衰竭治療的關(guān)鍵在于補(bǔ)虛固本，緩解運(yùn)血無力、心絡(luò)瘀阻[6]。多項(xiàng)研究認(rèn)為通過益氣活血藥物可調(diào)節(jié)患者的心肌功能、減輕心臟負(fù)荷，繼而改善臨床癥狀[7-8]。本研究借鑒諸多經(jīng)驗(yàn)對(duì)慢性心力衰竭患者采用益氣溫陽、活血利水的方法進(jìn)行治療，旨在改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年3 月至2020 年3 月溫州市中醫(yī)院收治的60 例慢性心力衰竭患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各30 例。觀察組患者中男19 例，女11 例；年齡51～78 歲，平均（68.15±6.11）歲；病程3～10 年，平均（6.11±1.03）年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)12 例，Ⅲ級(jí)10 例，Ⅳ級(jí)8例。對(duì)照組患者中男17 例，女13 例；年齡50～74歲，平均（59.88±6.69）歲；病程4～10 年，平均（6.26±1.01）年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)11 例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)9 例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷參照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[9]。主癥：喘息不能平臥、心悸、顏面及肢體浮腫、唇甲發(fā)紺；次癥：大便溏瀉、形寒肢冷、脈沉細(xì)無力或結(jié)代，舌體胖大、質(zhì)淡。西醫(yī)診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[10]中的判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中醫(yī)（心腎陽虛型）、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡<80 歲；③35%≤射血分?jǐn)?shù)<50%；④患者及其家屬同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受中藥湯劑治療的依從性差；②妊娠期或哺乳期女性；③患者對(duì)該研究的藥物過敏；④合并嚴(yán)重心律失常、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重酸堿失衡、嚴(yán)重感染疾?。虎莼加芯窦不?，溝通困難；⑥合并嚴(yán)重肝腎功能疾病。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者接受西醫(yī)常規(guī)治療。根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[10]結(jié)合患者具體情況，盡早使用醛固酮拮抗劑、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑等進(jìn)行治療，用藥從最小劑量開始，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加劑量，用藥過程中密切監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)，跟蹤隨訪1 年，記錄患者的恢復(fù)情況。

1.4.2 觀察組 觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予溫陽益氣湯治療。組方：桂枝9g，丹參15g，桃仁15g，川芎15g，生姜15g，人參20g，茯苓20g，澤瀉20g，附片10g，甘草10g，黃芪30g；如患者上腹脹滿、質(zhì)硬痛劇、大便秘結(jié)、小便赤、惡心嘔吐，可加半夏20g、黃芩20g、黃連6g、大黃10g、白芍15g；若患者口渴不喜飲水、上腹脹滿、小便赤黃、舌紅苔黃，可加用茵陳30g、龍膽草15g、梔子20g；若患者舌苔白膩、脈細(xì)濡、上腹部疼痛但喜按、胸悶氣短、肢體乏力，加半夏20g、蒼術(shù)20g，同時(shí)茯苓、澤瀉劑量加倍。每劑藥方煎取200ml，早晚各服1 次（100ml）。兩組患者均連續(xù)用藥6 個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

①中醫(yī)證候積分：按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]進(jìn)行判定。內(nèi)容包括氣短、乏力、肢體腫脹等中醫(yī)證候積分，按照無、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6 分，分?jǐn)?shù)越高則病情越重。②心功能分級(jí)：參照紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)進(jìn)行判定，其中Ⅰ級(jí)為患者有心臟疾病，但日常生活功能不受影響；Ⅱ級(jí)為患者體力活動(dòng)受到輕微限制，從事一般體力活動(dòng)時(shí)有輕微氣喘等癥狀；Ⅲ級(jí)為患者體力受到明顯限制，輕微活動(dòng)即可引發(fā)心絞痛、氣喘癥狀；Ⅳ級(jí)為患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)即出現(xiàn)心力衰竭癥狀。③左心室泵血功能：采用左心室泵血功能指標(biāo)評(píng)定患者心功能，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricle ejection fraction，LVEF）、短軸縮短率（fractional shortening，F(xiàn)S）、每搏輸出量（stroke volume，SV）。④跟蹤隨訪1 年，比較兩組患者的心力衰竭再住院率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的中醫(yī)證候積分比較

治療后，觀察組患者的氣短、肢體腫脹、乏力證候積分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表1 兩組患者的中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

2.2 兩組患者的心功能分級(jí)比較

治療后，觀察組患者的心功能分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的心功能分級(jí)比較[n（%）]

2.3 兩組患者的左心室泵血功能比較

治療后，兩組患者的LVEF、SV、FS 均顯著高于本組治療前（P<0.05），且觀察組患者的LVEF、SV、FS 均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者的左心室泵血功能比較（±s ）

表3 兩組患者的左心室泵血功能比較（±s ）

注：與本組治療前比較，*P<0.05

2.4 兩組患者的心力衰竭再住院率比較

隨訪1 年，觀察組患者的心力衰竭再住院率顯著低于對(duì)照組（10.00%vs.33.33%，χ2=4.812，P=0.029）。

3 討論

《靈樞·脹論》曰：“夫心脹者，煩心、短氣、臥不安?！痹摷膊〔∫螂s亂，可歸結(jié)為五臟諸病，如心悸、胸痹、喘癥、心痛、水腫、痰飲等，或與腎經(jīng)虧損、精不化氣、氣陽虧虛有關(guān)，性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)[12-13]。研究證實(shí)中醫(yī)藥能改善心功能和血流動(dòng)力學(xué)水平，緩解慢性心力衰竭患者的臨床癥狀[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的中醫(yī)證候積分、心功能分級(jí)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，與既往研究結(jié)果相似[15]。溫陽益氣方中黃芪為君藥，具有補(bǔ)氣升氣、固表止汗、利水消腫的效用。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪中含有黃酮類化合物、生物堿、黃芪多糖等成分，可抗應(yīng)激反應(yīng)、提高機(jī)體免疫力、減輕心臟負(fù)擔(dān)[15]。臣藥為桂枝、人參、丹參、黨參、川芎等，人參中的皂苷成分可減慢心率，降低周圍血管阻力，減輕心肌耗氧量，增加心肌收縮力；丹參酮有利于改善機(jī)體微循環(huán)，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低耗氧量；川芎可抑制血小板的黏附作用[16]。白術(shù)、茯苓、澤瀉等藥健脾利水、通調(diào)水道、利水消腫、活血行氣，與桂枝、黃芪聯(lián)用可起到消補(bǔ)兼施的功效；白芍為佐藥，可調(diào)和姜附的辛熱問題，不至于傷陰，也可助苓術(shù)健脾消水。諸藥配合應(yīng)用可強(qiáng)心通脈、益氣活血、通經(jīng)活絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行，有利于逆轉(zhuǎn)心肌結(jié)構(gòu)，恢復(fù)泵血功能，增加心輸出量，改善患者的心室射血功能和心肌功能。

通常情況下，心肌能量的消耗與供給保持平衡，但心力衰竭患者由于心肌被嚴(yán)重?fù)p害，使得殘存的心肌細(xì)胞數(shù)量減少，若要維持正常的泵血功能，則需異常拉伸心肌纖維，繼而引發(fā)心腔增大，降低射血分?jǐn)?shù)，進(jìn)一步增加心肌能量的消耗[17]。通過溫陽益氣湯的使用，強(qiáng)化正性肌力作用，增加心臟輸出量，促進(jìn)血液供應(yīng)恢復(fù)正常，有利于病理狀態(tài)的改善。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的左心室泵血功能各指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

本研究隨訪1 年發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的心力衰竭再住院率顯著低于對(duì)照組。溫陽益氣湯具有強(qiáng)心通脈、益氣活血的功效，方中人參、丹參、川芎等藥物聯(lián)合作用可增加冠狀動(dòng)脈血流量，調(diào)節(jié)機(jī)體功能，患者長(zhǎng)久服用該藥方后，身體功能得以改善，預(yù)后效果明顯提高，使得再住院率降低。

綜上所述，溫陽益氣湯治療慢性心力衰竭患者可改善臨床癥狀，促進(jìn)心功能恢復(fù)，提高預(yù)后。