劉 柳,盧彩霞,張 月

海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院,上海 200438

肝癌是常見(jiàn)惡性腫瘤之一,在我國(guó)居惡性腫瘤發(fā)病率第3位,病死率第2位,發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。目前手術(shù)切除仍是治療肝癌首選方法,但遠(yuǎn)期療效不佳。文獻(xiàn)報(bào)道,大肝癌切除術(shù)后5年復(fù)發(fā)率80%,小肝癌為40%～50%,且多數(shù)在術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)[2]。對(duì)無(wú)法手術(shù)或不愿接受手術(shù)的復(fù)發(fā)性肝癌病人,可采用局部微創(chuàng)治療及生物治療等方法。肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)現(xiàn)已被公認(rèn)為是最佳治療方法之一,適用于多發(fā)性腫瘤或腫瘤較大不宜手術(shù)切除者[3]。生命意義由Piderman等[4-5]首先提出,他認(rèn)為生命意義與個(gè)人的生活經(jīng)歷有關(guān),會(huì)隨著一個(gè)人所處的時(shí)間、空間不同而改變,不同的人生階段有不同的追求,但尋求生命意義是人的主要?jiǎng)恿?。有研究表?生命意義是維持和促進(jìn)身心健康的重要因素[6]。目前，我國(guó)有關(guān)原發(fā)性肝癌復(fù)發(fā)病人的相關(guān)研究多集中于癥狀護(hù)理和管理、放療相關(guān)護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)和健康教育等方面,鮮有對(duì)生命意義的相關(guān)報(bào)道。本研究旨在了解原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行TACE治療病人生命意義現(xiàn)狀并分析其影響因素,為提高病人的生命意義感以提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2019年1月—2020年12月,采用便利抽樣法選取上海某三級(jí)甲等?？漆t(yī)院住院治療166例肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行TACE治療病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):確診為肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行TACE治療的病人;年齡在18歲以上者;熟悉知曉自己的病情;小學(xué)及以上文化程度,意識(shí)清楚,知曉病情,能正確表達(dá)自己的意愿；自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并或伴有其他嚴(yán)重疾病,無(wú)法參加調(diào)查研究者,精神病史或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙;存在嚴(yán)重溝通障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

①一般資料問(wèn)卷：由研究人員自行設(shè)計(jì),主要包括病人病理類型、TACE次數(shù)、年齡、性別、病程、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、工作狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。②生命意義感量表：由何紀(jì)瑩[7]根據(jù)Frankl意義治療理論進(jìn)行編制和修訂,采用生命目的測(cè)驗(yàn)(the purpose in life test,PIL)進(jìn)行評(píng)估,該量表包括4個(gè)維度即生活品質(zhì)(5個(gè)條目)、生命價(jià)值(6個(gè)條目)、生活目標(biāo)(7個(gè)條目)、生活自由(2個(gè)條目)，共20個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,從“不符合到符合”分別計(jì)為1～5分,總分為20～100分,得分越高表示生命意義感越強(qiáng)[8]。<66分表示缺乏生命意義和目標(biāo),66～80分表示生命意義和目標(biāo)不確定，>80分表示有明確的生活目標(biāo)和意義。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.90,表明該量表具有良好的信效度。

1.2.2 資料收集

首先成立研究小組并經(jīng)過(guò)培訓(xùn),此研究中所有資料收集工作均由研究小組成員收集,減少可能發(fā)生的偏倚,采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)說(shuō)明研究目的、意義和研究過(guò)程;問(wèn)卷填寫過(guò)程中若出現(xiàn)有疑問(wèn)的地方進(jìn)行討論并采取統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明。本研究共發(fā)放問(wèn)卷180份,回收有效問(wèn)卷166份,問(wèn)卷的有效回收率為92.22%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行TACE治療病人生命意義感得分(見(jiàn)表1)

表1 原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行TACE治療病人生命意義感得分情況 單位:分

2.2 肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行TACE治療病人的一般資料對(duì)生命意義感的影響

不同人口學(xué)特征對(duì)肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行TACE治療病人生命意義感的影響,采用t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行比較。不同性別、年齡、文化程度、宗教信仰、TACE次數(shù)、月收入等對(duì)肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行TACE治療病人生命意義感不同(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 不同人口學(xué)特征的原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行TACE病人生命意義感比較

2.3 肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行TACE治療病人生命意義感影響因素的多因素分析

多元線性回歸分析以生命目的測(cè)量總分作為因變量,可能對(duì)生命意義感造成影響的因素作為自變量;多元線性回歸分析結(jié)果顯示，影響肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行TACE生命意義的因素主要有 TACE次數(shù)、宗教信仰、文化程度、家庭人均月收入和婚姻狀況5個(gè)因素。詳見(jiàn)表3。

表3 原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行TACE治療病人生命意義感影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行TACE治療病人生命意義感處于較低水平

本研究結(jié)果顯示,肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行TACE治療病人生命目的測(cè)量總分為(59.52±3.12)分,處于較低水平,說(shuō)明大多數(shù)肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行TACE治療的病人缺失生命意義和目標(biāo),這可能與TACE不良反應(yīng)困擾有關(guān),包括胃腸道反應(yīng)(惡心嘔吐)、肝區(qū)脹痛、發(fā)熱等化療藥及造影劑等副作用，病人無(wú)法正視疾病帶來(lái)的痛苦,且疾病的痛苦經(jīng)歷不能很好地激發(fā)病人對(duì)生命意義的積極思考,從而使病人對(duì)自我、生活及生命的意義和價(jià)值存在消極的理解與體驗(yàn)。有研究指出:生命意義水平較高的病人能更好地耐受嚴(yán)重的身體癥狀,其生活質(zhì)量的滿意度也高,盡管疼痛和疲勞程度大于具有低意義感的病人[9]。病人生命意義感較強(qiáng)時(shí),悲傷、恐懼等負(fù)性心理顯著降低,生活質(zhì)量大幅度提升,優(yōu)質(zhì)的生存質(zhì)量有助于癌癥病人保持良好的身心健康狀況,積極配合治療,促進(jìn)癌癥病人的抗癌治療效果[10]。因此,醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行TACE治療病人時(shí),及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的負(fù)面情緒并給予其心理支持與幫助,鼓勵(lì)病人用積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)自身疾病,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信念與信心。在本研究中,生命價(jià)值維度得分最低,此結(jié)果與Ichikura等[11]研究結(jié)果類似。說(shuō)明大多數(shù)肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行TACE治療病人對(duì)自我生活價(jià)值持消極態(tài)度,否定自我存在價(jià)值?？赡苁且?yàn)榇蟛糠植∪藭?huì)認(rèn)為肝癌復(fù)發(fā)后不能再次進(jìn)行手術(shù),也就是不能再次清除復(fù)發(fā)的病灶,就意味著其疾病已經(jīng)發(fā)展到了不可挽回的程度,無(wú)形中加重了病人的焦慮、恐懼感,對(duì)生命的態(tài)度開(kāi)始變得悲觀。戴葉花等[12]認(rèn)為生存率和病死率已不再是評(píng)價(jià)癌癥病人治療和康復(fù)的唯一指標(biāo),在有限的生命過(guò)程中幫助鼻咽癌病人保持良好生理及心理狀態(tài),積極尋找自我存在價(jià)值是面臨的重要課題。在疾病治療過(guò)程中肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行TACE治療的大多數(shù)病人正是家里的頂梁柱,患病后就不再工作,家庭缺少了主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源,家庭經(jīng)濟(jì)狀況直線下降,無(wú)法照顧父母子女;同時(shí),病人擔(dān)心手術(shù)及康復(fù)治療費(fèi)用高,增加家庭負(fù)擔(dān)。從照顧者變成被照顧者,角色完全改變,從而產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)。嚴(yán)重影響個(gè)人生活質(zhì)量,而心靈的痛苦比生理疾病更能摧毀一個(gè)人的意志,因此,責(zé)任護(hù)士與病人多接觸、多溝通,使用安慰性的語(yǔ)言鼓勵(lì),疏導(dǎo)病人內(nèi)心恐懼不安的負(fù)性情緒。同時(shí)在治療護(hù)理過(guò)程中耐心傾聽(tīng),解釋病人疑問(wèn),使其正確認(rèn)識(shí)術(shù)后積極配合的重要性,釋放病人不良情緒,幫助病人積極調(diào)節(jié)自我生存態(tài)度,改善病人對(duì)TACE治療及不良反應(yīng)的認(rèn)知,減輕其恐懼心理,采取積極態(tài)度面對(duì)疾病,幫助病人積極調(diào)節(jié)自我生存態(tài)度,利用各種心理護(hù)理干預(yù)幫助病人重新尋找發(fā)現(xiàn)生活意義和自我生存價(jià)值,提升生活質(zhì)量。

3.2 肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行TACE治療病人生命意義感的影響因素

3.2.1 文化程度、宗教和經(jīng)濟(jì)水平

本研究結(jié)果顯示,文化程度越高的病人,其生命意義感分值越高,此結(jié)果與康鈺[13]的研究結(jié)果相一致。Steger等[14]認(rèn)為不同文化程度和背景能夠影響癌癥病人尋求生命意義感,文化程度較高者相對(duì)較低者,尋求社會(huì)幫助和資源利用途徑更為廣泛和全面,理解和分析問(wèn)題也更為透徹,對(duì)疾病認(rèn)識(shí)也更為理性,能夠更為主動(dòng)地進(jìn)行自我心理調(diào)節(jié),因此，對(duì)生命的思考也更多[15]。本研究中有宗教信仰者更容易找到生命意義。這可能是因?yàn)樽诮绦叛鍪侨祟惥竦碾A段性體現(xiàn),有宗教信仰的肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行TACE治療病人在面臨痛苦時(shí),能按照自己已有的某種理論來(lái)生存,自覺(jué)提升自己的精神境界,將疾病視為創(chuàng)傷后自我成長(zhǎng)經(jīng)歷,緩解自身壓力,改造心靈和人生。本研究還顯示,經(jīng)濟(jì)水平越低的病人生命意義感得分越低。這可能是因?yàn)楦伟?fù)發(fā)治療費(fèi)用居高不下,這也給病人造成了經(jīng)濟(jì)壓力。沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的病人,治療費(fèi)用均由自己支付,由于強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)導(dǎo)致病人的治療得不到保障,心情憂郁,對(duì)生命的態(tài)度和追求缺失了以往的意志力。提示醫(yī)護(hù)人員在臨床工作時(shí),對(duì)于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差的病人要提高病人參保意識(shí)和減少醫(yī)療費(fèi)用,告知其積極主動(dòng)參加醫(yī)療保險(xiǎn)等。對(duì)無(wú)宗教信仰、低經(jīng)濟(jì)水平及文化水平低的病人,注重評(píng)估其心理健康狀況,及時(shí)觀察情緒變化,并加強(qiáng)個(gè)性化的健康指導(dǎo),包括生命回顧、個(gè)性化疏導(dǎo)、正念療法、放松療法或希望護(hù)理等措施,減輕其恐懼心理，滿足病人內(nèi)心需求。

3.2.2 TACE治療次數(shù)

本研究結(jié)果顯示,行TACE治療次數(shù)越多的病人相對(duì)于TACE治療次數(shù)較少的病人生命意義感更為低下,大多數(shù)病人在發(fā)現(xiàn)自己又復(fù)發(fā)后陷入極度的痛苦恐懼中,呈現(xiàn)出不同程度的負(fù)性心理。TACE治療雖然創(chuàng)傷小,但藥物可能會(huì)對(duì)正常肝細(xì)胞產(chǎn)生不良影響。多次的TACE治療不僅使病人承受著心理、情感及社會(huì)壓力，而且長(zhǎng)期飽受疾病及治療折磨,身體功能和心理都受到不同程度打擊,自信心也不斷流失,因此其對(duì)生命意義的感知也更為消極。這提示醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理該類病人時(shí),要與病人建立相互信任的關(guān)系,敞開(kāi)心扉,傾訴自己內(nèi)心的真實(shí)感受,著重幫助病人克服自卑心理,讓病人意識(shí)到提高生命意義水平的重要性,還可收集以往的成功案例作為閃光點(diǎn)告知病人,幫助病人提高自我內(nèi)在力量,鼓勵(lì)其融入社會(huì),進(jìn)而重新闡釋并發(fā)現(xiàn)生命的意義，提高病人的生命意義感。此外,本研究發(fā)現(xiàn),婚姻對(duì)病人生命意義感也是有影響的，此與葉汪沁[16]對(duì)乳腺癌病人的研究結(jié)果相似。這可能與中國(guó)傳統(tǒng)重視家庭觀念有關(guān),且病人越是積極面對(duì)自身疾病,主動(dòng)配合治療,說(shuō)明其越重視自身生命的價(jià)值,從而有更高水平的生命意義感。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員要鼓勵(lì)家屬多給予病人溫暖與陪伴,在其經(jīng)受疾病痛苦時(shí)給予支持與幫助,使其感受到生活的溫暖與生命的意義。還要鼓勵(lì)病人對(duì)家屬、醫(yī)護(hù)人員敞開(kāi)心扉,采取面對(duì)的方式應(yīng)對(duì)自身疾病及透析治療,提高治療的參與度與配合度,使病人提升對(duì)生活及生命的信心與期望。

4 小結(jié)

綜上所述,目前肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行TACE治療病人生命意義感水平較低,與TACE治療次數(shù)、文化背景、婚姻狀況、宗教信仰與生命意義感間存在緊密的相關(guān)性。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行TACE治療病人生命意義感低的問(wèn)題,采取積極、有效的措施提升病人生命意義感,并鼓勵(lì)病人以積極的心態(tài)面對(duì)疾病,以提升其生命意義感水平,促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。