劉 艷,雷璐敏,邵永勝

中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心,北京 100048

發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是嬰幼兒時期髖關節(jié)發(fā)育異常的一組疾病,主要包括髖關節(jié)囊與軟組織異常、髖臼異常、股骨頭或股骨近端異常等。嬰幼兒時期若不給予早期干預治療將進行性加重,繼而最終發(fā)展成髖關節(jié)骨關節(jié)炎。對于大齡兒童及成人,符合適應證的病人可采用髖臼周圍截骨術(peri-acetabular osteotomy,PAO)進行DDH的保髖治療。PAO是通過調(diào)整髖臼角度,增加對股骨頭覆蓋面,增強髖關節(jié)穩(wěn)定性,減輕磨損,延長髖關節(jié)的使用壽命,使病人達到滿意的效果。但手術風險高,難度系數(shù)大,血管豐富,術中出血多,手術時間長,并發(fā)癥多[1],阻礙了PAO的廣泛開展。PAO手術的復雜性給手術室護士的配合帶來了諸多挑戰(zhàn),因此,有必要培訓亞?？谱o士旨在更精準、快速、高效地配合手術的進展。我院已開展PAO手術10余年,在護理配合方面積累了較多經(jīng)驗,本研究對手術室亞?？谱o士配合在PAO術中的應用效果進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2021年1月—2021年12月施行髖臼周圍截骨手術病人共60例。納入標準:①診斷為髖關節(jié)發(fā)育不良病人。②手術方式為單純PAO手術,排除同時行股骨近端截骨術或外科脫位術的病人。③同一術者完成的手術。④手術相關數(shù)據(jù)記錄準確、完善者。60例病人隨機分為觀察組與對照組,每組30例。對照組為常規(guī)手術配合方式,器械護士及巡回護士未對PAO理論知識和手術配合進行強化培訓,只能被動配合。觀察組為亞?？婆浜戏绞?器械護士及巡回護士均已熟練掌握PAO理論知識和手術配合,能進行主動配合。兩組病人的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用傳統(tǒng)的常規(guī)手術配合方法。①常規(guī)術前訪視:告知病人禁食水時間、檢查各種化驗單、核對手術名稱、部位等。②環(huán)境準備:手術安排在層流潔凈手術間,提前30 min開啟中央空調(diào),溫度控制在22～24 ℃,減少人員走動。③用物準備:巡回護士選擇可以透正側位手術床、可回收血液裝置、透視機、鉛衣等。器械護士準備:無菌敷料包、手術器械、一次性全圍式無紡布手術衣[2]、手套、縫線等均處于滅菌狀態(tài)且在有效期。④常規(guī)術中配合:全身麻醉后,取平臥位。器械護士整理無菌臺、清點、協(xié)助消毒鋪單,器械護士因對廠家器械及特殊用物不熟悉,導致術前準備時間長,延緩手術開臺;因手術流程不熟悉,配合崁頓,完全被動配合,引起手術醫(yī)生的不滿,護士的心理備受打擊。⑤常規(guī)術后配合:協(xié)助麻醉醫(yī)生蘇醒病人并送入病房。

1.2.2 觀察組

采用亞專科手術配合方式,器械護士及巡回護士均已熟練掌握PAO理論知識和手術配合,能進行主動配合。實行一學習二演示三考核四配合五提高的模式進行培訓。

1.2.2.1 系統(tǒng)的理論知識學習

①由1名固定的手術醫(yī)生為手術室骨科組長、2名?？谱o士進行PAO的理論知識授課2次或3次。內(nèi)容為:介紹PAO的發(fā)展史及國內(nèi)最新現(xiàn)狀;髖臼骨骼部分的解剖結構、特點、血管分布、神經(jīng)走向等。②并由此名醫(yī)生講解手術步驟、主刀醫(yī)生的操作習慣以及對手術室亞專科護士的要求及預期。

1.2.2.2 參與醫(yī)生假骨截骨教學演示

為提高理論學習效率,將理論與實踐相結合,參與醫(yī)生的假骨截骨教學演示,直觀學習實際截骨操作步驟、方法及所用器械。

1.2.2.3 考核

由組長根據(jù)學習側重點與難點,制定考核標準進行考核,滿分100,成績≥90分為考核通過。內(nèi)容包括:①理論知識考核,滿分40分,髖臼的3個組成部分及5條重要的動脈4分,PAO的5個重要截骨步驟5分,PAO的5個重要截骨步驟所用器械10分,截骨完成后旋轉并固定髖臼所需要的器械8分,術中4處出血時的處理方法8分,巡回護士術前準備特殊點5分,考核時間10 min;②操作考核,滿分60分,無菌用物準備5分,按照器械使用先后順序整理基礎器械與廠家器械10分,無菌巾單鋪置順序5分,根據(jù)手術步驟遞出所需器械(共10步)30分,口述總結主刀醫(yī)生手術習慣與要求5分,考核時間≤20 min為滿分5分,每多1 min扣1分,最多扣5分,考核時間20 min。

1.2.2.4 考核通過者進入臨床手術配合階段

①參與醫(yī)生術前討論,根據(jù)病人病情及身體一般情況,如大齡兒童、青少年及成年在人保溫措施、皮膚護理、液體的出入量及心理護理等方面各有差異,制定出具有針對性的手術護理方案。②巡回護士親自術前訪視:由于此病多發(fā)于年輕病人,對手術預后效果非常重視,對手術過程非常緊張。巡回護士術前1 d到病房進行術前訪視,查看病歷,了解病情,查看病人術前是否存儲自體血,是否使用鐵劑或者促紅細胞生成素等,對次日手術難易度做初步了解。同時給予心理護理，告知病人進入手術室后需要配合醫(yī)護人員進行靜脈輸液、全身麻醉后給予導尿等操作,蘇醒后切口處可能會有疼痛感,嗓子有不適感[3],尿管的不適感,均為正常現(xiàn)象,不必過分擔憂,如果夜間緊張難以入睡,請告知醫(yī)護人員進行對癥處理,保持良好的心態(tài)。③術中配合:巡回護士協(xié)助麻醉醫(yī)生完成麻醉,術前30 min輸入抗生素,術前按15 mg/kg體重給予氨甲環(huán)酸靜滴[4],減少術中出血。選擇平臥位,患側手臂至于胸前,約束帶固定牢固。健側下肢肌肉豐富處粘貼負極板[5]。器械護士提前20 min與醫(yī)生、廠家核對器械后刷手上臺,整理無菌臺,按照要求逐一仔細清點,協(xié)助醫(yī)生消毒鋪單。根據(jù)培訓考核內(nèi)容再進行高效手術配合,精準傳遞手術器械,最精彩的部分體現(xiàn)在PAO的5個經(jīng)典步驟(髂前上棘截骨、坐骨支截骨、恥骨截骨、髂骨截骨、四邊體截骨)與髖臼旋轉后用AO螺釘固定這兩大部分。通過多次手術配合,將心得體會反饋給教學組長,不斷改進優(yōu)化亞專科手術配合方案。術中由于手術主刀醫(yī)生穿鉛衣,戴鉛圍領,穿一次性全圍手術衣,密閉性強,易出汗,術間溫度降至22°左右,巡回護士采用液體加溫儀或術前床單位鋪置加溫毯,可預防低體溫的發(fā)生[6]。術中出血多,嚴格執(zhí)行輸血制度。術中器械護士應及時收回不用的手術器械,并及時擦拭干凈血液備用,以減少細菌的滋生,手術結束后立即進行器械的預處理后下傳至清洗間清洗消毒,避免器械表面因生物膜的形成,而造成滅菌失敗所帶來院內(nèi)感染[7]。④不斷提高團隊的默契度與合作能力:除參與手術配合外,關注PAO醫(yī)生微信公眾號,了解此類手術最新動態(tài),拓寬PAO知識面;經(jīng)常參加外科醫(yī)生的學術會議、沙龍等活動,增加與外科醫(yī)生交流的機會,提高默契度、合作能力及護士主動配合意識與信心,減輕心理壓力[8]。

1.3 觀察并記錄手術時間和出血量

手術時間定義為由消毒開始至縫合結束,出血量根據(jù)沖洗量、回輸血量綜合評估。此外,手術結束時由主刀醫(yī)生對護士配合的滿意度進行問卷調(diào)查,記錄醫(yī)生對護士的滿意度評分(1～100分)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析,對于定量資料符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用成組t檢驗,否則采用非參數(shù)秩和檢驗;分類變量采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

60例病人均順利完成手術,觀察組病人手術時間、出血量均明顯低于對照組;亞專科護士配合滿意度觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組手術時間、出血量及護士配合滿意度比較

3 討論

PAO是治療大齡兒童及成年人發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良的最常用且有效的方法,能夠有效地改善髖臼對股骨頭的覆蓋，使關節(jié)面負重增加,適度內(nèi)移了髖關節(jié)的旋轉中心,使髖關節(jié)負重面軟骨的應力降低,從而延長了髖關節(jié)的使用壽命。但由于髖關節(jié)解剖結構復雜,空間立體感強,切口深,大量的神經(jīng)叢分布,動脈靜脈等血管叢豐富[9]等特點,出血量大是PAO的一個最直觀的特點,從而對手術室護士的專業(yè)性、有效性的配合提出了極高的要求。

髖臼周圍截骨時出血多而迅猛，主要的出血部位集中在閉孔動脈、髂外動脈、臀上動脈、臀下動脈、恥骨動脈。恥骨動脈緊貼在恥骨壁上,在截斷恥骨支時要完整剝離恥骨骨膜,兩把圓撬交叉插入恥骨后方,保護閉孔血管和髂外動脈與閉孔動脈之間的吻合支。在進行髂骨截骨時,位于骶髂關節(jié)外下方常有一束髂骨的血管穿支滋養(yǎng)孔,此時出血猛而迅速,巡回護士應立即遞給主刀醫(yī)生骨蠟、骨銃和骨錘,用骨銃將骨蠟砸入滋養(yǎng)孔,封閉滋養(yǎng)孔,以達到快速止血的效果。若蔓狀靜脈叢大量出血,可用紗布填塞壓迫止血。另外松質(zhì)骨的大量滲血,加大了手術的難度,醫(yī)生需要通過掌握骨盆髖臼的解剖結構及細致的手術操作可以減少這幾條動脈的出血。然而截骨面松質(zhì)骨的出血卻沒有有效的止血方法,且出血量大,只能加快手術操作速度,減輕出血量,為此就需要器械護士非常熟練地掌握手術步驟,做到手術的每一步都想在主刀醫(yī)生的前面,所遞器械皆為術者所需器械,從而縮短手術醫(yī)生等待時間,使手術快速高效地完成,減少病人的出血量。

隨著外科手術的發(fā)展,新設備新器械更新?lián)Q代及手術方法的日益改進,病人對手術室護理要求逐漸增高,亞?？剖中g護理配合是滿足外科發(fā)展的必然選擇。手術室根據(jù)手術需要制定了“一學習二演示三考核四配合五提高”的模式進行統(tǒng)一培訓,實現(xiàn)了亞?？谱o士的配合。亞專科護士有較強的理論基礎知識、操作技能及豐富的臨床經(jīng)驗,減少或杜絕護理不良事件的發(fā)生,能沉著冷靜應對各種特殊情況。因與醫(yī)生相對固定搭配,熟悉醫(yī)生的要求、習慣與手術流程,髖臼周圍截骨手術速度明顯提升,手術時間縮短,術中出血量顯著下降。使用亞?？谱o士配合方式與術前在病房存儲自體血[10]、使用鐵劑、促紅細胞生成素、進入手術室后切皮前靜脈輸入氨甲環(huán)酸、術中使用自體血液回收裝置[11]、麻醉醫(yī)生配合將平均動脈壓控制在50～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[12]、縫合肌肉層后切口內(nèi)注入氨甲環(huán)酸原液500 mg、返回病房后冰袋冷敷等多種方法共同使用,使得病人圍術期出血下降,尤其是術中出血量下降效果最為顯著。觀察組手術時間短于對照組,而且出血量少于對照組,滿意度明顯優(yōu)于對照組。因此亞?？婆浜显赑AO護理配合中對手術時間及出血量的減少有著重要意義,這與黃米娜[13]提出的?？谱o士設置管理對手術室護理配合質(zhì)量有顯著的影響相一致。