白艷妮,馬 靜*,馬 麗,南雪平,鄭 彥

1.西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院,陜西 710100;2.西安市中醫(yī)醫(yī)院

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)是指從上肢的貴要靜脈、肘正中靜脈等置入導管,導管尖端位置位于上腔靜脈下1/3段靠近上腔靜脈與右心房的交界處(CAJ)[1],多用于行中長期靜脈輸液治療及長期化療的腫瘤病人,能避免因長期輸入刺激性及高滲性藥物的多次穿刺為病人帶來的痛苦,現(xiàn)已被臨床廣泛應用[2]。隨著護理工作的飛速發(fā)展,因盲穿PICC置管的弊端較多,因此超聲引導下塞丁格技術PICC置管已成為臨床首選[3]。但在臨床實踐操作中發(fā)現(xiàn)采用《西部護理聯(lián)盟靜脈治療護理標準操作程序》中超聲引導下塞丁格技術PICC置管的方法及測量時機,常因為穿刺點的改變會造成導管實際置入體內(nèi)長度的改變。導管置入過深、過淺或異位易增加靜脈炎、血栓、堵管、心律失常等風險,使留置時間縮短,故導管尖端定位是否合適尤為重要[4-5]。且現(xiàn)階段,臨床針對超聲引導下塞丁格技術PICC置管病人的疼痛干預,主要應用利多卡因注射液皮下注射局部浸潤麻醉的方式,但往往忽略了此麻醉技術自身容易誘發(fā)病人疼痛的現(xiàn)象,影響疼痛干預效果[6]。同時《西部護理聯(lián)盟靜脈治療護理標準操作程序》中超聲引導下塞丁格技術PICC置管在送穿刺鞘時需使用擴皮刀進行擴皮,但此技術因需銳性切開皮膚,容易損傷血管、淋巴管和神經(jīng),造成穿刺點滲血或滲液[7]。因此,尋找一種更優(yōu)選的操作方法具有重要意義。改良PICC置管方法及測量時機奉行優(yōu)質(zhì)護理服務及微創(chuàng)理念,注重臨床應用效果,體現(xiàn)人文關懷。本研究通過分析病人的臨床資料,旨在探討改良PICC置管方法及測量時機在塞丁格技術中的應用效果。現(xiàn)將具體內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年10月—2020年12月在西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院行PICC置管的154例病人,隨機分為對照組與觀察組,各77例。納入標準:①年齡≥18歲；②認知正常、無交流障礙;③病情符合PICC置管適應證,遵醫(yī)囑進行超聲引導下塞丁格技術PICC置管;④無靜脈血栓史、上腔靜脈壓迫癥或堵塞、嚴重凝血功能障礙等PICC置管禁忌證;⑤血小板≥50×109/L。排除標準:①合并嚴重感染;②雙側(cè)乳腺癌接受置管者;③長期使用抗凝藥且近期仍在使用者。兩組病人一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究已獲西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院倫理委員會審批,且置管前病人或家屬均簽署PICC置管知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 操作者及置管材料

操作者為取得PICC置管資質(zhì)的護理人員,具有3年以上的PICC置管經(jīng)驗和10年以上的臨床工作經(jīng)驗。兩組均采用佛山醫(yī)用SMO12的血管超聲機(探頭頻率為5～12MHz)及巴德4F三向瓣膜硅膠PICC及其套件,置管流程嚴格按照《西部護理聯(lián)盟靜脈治療護理標準操作程序》中超聲引導下塞丁格技術PICC置管的操作規(guī)則進行。同時為了發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果,操作者在置管前向病人做好解釋工作,消除病人的困惑與焦慮。

1.2.2 操作方法

操作前一切準備工作就緒,將超聲機放于病人置管對側(cè),協(xié)助病人取平臥位,穿刺側(cè)手臂外展與軀干成45°～90°,用超聲探頭探查上臂血管,選擇穿刺血管做好標記。

對照組在選擇好預穿刺靜脈后正確測量從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié),再向下至第三肋間隙的長度,即為預置入長度。速干手消毒劑洗手后打開無菌包,取出防水墊巾置于病人臂下,戴無菌手套,常規(guī)皮膚消毒3遍,待干后,手臂下鋪一無菌方巾,在預穿刺部位10 cm以上環(huán)形放置無菌止血帶,脫無菌手套丟棄,速干手消毒劑洗手后穿無菌手術衣,戴無菌手套,鋪無菌巾,建立最大化無菌屏障,助手協(xié)助投遞無菌物品,分別用注射器抽取生理鹽水、利多卡因、肝素稀釋液,打開PICC導管包,用生理鹽水預沖導管及配件,再浸潤導管,塞丁格穿刺針組件從無菌包裝袋中取出、檢查后按操作順序擺放,助手協(xié)助將已涂耦合劑的超聲探頭裝入無菌保護套內(nèi),并放入無菌區(qū)。扎止血帶,穿刺點上涂無菌耦合劑,在超聲顯示屏上找到預穿刺的血管、定位。鹽酸利多卡因注射液在預穿刺處行局部浸潤麻醉,安裝導針器,選擇合適導針器安裝在導針架上,將穿刺針尖斜面朝上安裝在導針器楔形溝槽內(nèi),用左手固定超聲探頭,右手持穿刺針進行穿刺,見回血從穿刺針尾端滴出,確保穿刺針進入血管,松開超聲探頭,將探頭和穿刺針分離,左手固定穿刺針,保持左手不動,右手遞送導絲進入靜脈內(nèi),逐漸降低針頭角度,繼續(xù)遞送導絲至15～20 cm,松開止血帶,沿導絲撤出穿刺針,使用擴皮刀片在穿刺點上方縱向輕輕擴開皮膚少許,沿導絲將擴皮器及穿刺鞘組件一并送入血管,將導絲及擴皮器從血管內(nèi)撤出,穿刺鞘留在血管內(nèi)。在穿刺鞘下方墊一塊無菌紗布,將導管緩慢勻速輕柔送入靜脈至測量所得的預置入長度。再次核對導管長度,穿刺點外預留刻度5 cm處修剪導管。抽回血確認導管在血管后脈沖式?jīng)_管,退出外鞘、撤導絲。連接無針接頭與導管,10 mL以上生理鹽水脈沖式?jīng)_管并正壓封管。清潔穿刺點的血跡,使用思樂扣固定導管,用無菌紗布壓迫穿刺點,透明敷料無張力粘貼后彈力繃帶包扎壓迫止血,再行胸部X線檢查確認導管的位置,記錄。觀察組在對照組操作方法基礎上進行改良:①將對照組測量預置入長度的方法及時機改良為選擇好預穿刺靜脈后先正確測量右胸鎖關節(jié)至第三肋間隙距離,穿刺針導絲置入成功后,再測量導絲置入點至右胸鎖關節(jié)距離,兩者數(shù)值相加即為預置入長度;②將對照組穿刺前鹽酸利多卡因注射液皮下注射局部浸潤麻醉,改良為穿刺及擴皮前使用利多卡因注射液滲透的無菌紗布平整緊貼于穿刺點皮膚濕敷麻醉;③將對照組送穿刺鞘時使用擴皮刀擴皮改良為把導絲穿入16G針頭內(nèi),用針頭刺入皮膚3 mm進行擴皮。其余步驟參照對照組完成。

1.3 評價指標

1.3.1 病人PICC導管尖端位置達到標準定位的情況

將PICC導管尖端位于上腔靜脈下1/3段靠近上腔靜脈與右心房的交界處(即X線提示導管尖端位于氣管隆嵴下3～4 cm[8])為標準定位。

1.3.2 置管后24 h內(nèi)穿刺點滲液情況

置管后24 h后常規(guī)換藥，換藥時觀察穿刺點處加壓紗塊是否有滲液，記錄發(fā)生滲液的例數(shù)。

1.3.3 穿刺與擴皮時的疼痛程度

采用疼痛數(shù)字評價量表(NRS)進行疼痛評分,將疼痛程度用0～10共11個數(shù)字表示,其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛(睡眠不受影響)，4～6分為中度疼痛(睡眠受影響)，7～10分為重度疼痛(嚴重影響睡眠)[9]。置管結(jié)束后,教會病人自我疼痛評分,由病人選出最能代表其穿刺與擴皮時疼痛程度的數(shù)字并記錄。

1.3.4 擴皮、加壓24 h穿刺點出血情況

將平鋪的紗塊滲血面積≤1/3為少量出血,1/3<滲血面積≤2/3為中量出血,出血面積>2/3為大量出血作為標準。擴皮完成時,用紗塊即刻進行按壓止血;導管送至預置入長度后,穿刺點用紗塊加壓24 h。記錄兩組紗塊的滲血面積,對比其出血量。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 導管置入體內(nèi)尖端位置達到標準定位及置管后24 h內(nèi)滲液情況(見表2)

表2 兩組導管置入體內(nèi)尖端位置達到標準定位及置管后24 h內(nèi)滲液情況比較 單位:例(%)

2.2 穿刺與擴皮時的疼痛情況(見表3)

表3 兩組穿刺與擴皮時的疼痛情況比較 單位:例(%)

2.3 擴皮時即刻、加壓24 h穿刺點出血情況(見表4)

表4 兩組擴皮、加壓24 h穿刺點出血情況比較 單位:例(%)

3 討論

目前《西部護理聯(lián)盟靜脈治療護理標準操作程序》中超聲引導下塞丁格技術PICC置管的方法在臨床中被廣泛應用,但其常因多種因素的發(fā)生導致預穿刺點改變。如：①病人預穿刺血管有分叉、瓣膜多,雖穿刺成功,但導絲送入困難;②血管條件差穿刺時失敗,需重新更換穿刺血管;③皮膚消毒時摩擦用力過大或者記號筆質(zhì)量差,預穿刺點經(jīng)摩擦消毒后,體表已看不清楚預穿刺點;穿刺點的改變會造成導管實際置入體內(nèi)長度的改變,進一步影響導管尖端位置的準確率。同時,因PICC置管主要通過外周靜脈置入,而機械性穿刺、擴皮、送鞘,會刺激病人皮膚以及皮下組織,引發(fā)的疼痛不適癥狀,容易增加病人的局部血腫、出血、靜脈炎等不良反應發(fā)生概率[10]。且在送穿刺鞘時需使用擴皮刀進行擴皮,導致置管24 h內(nèi)局部滲血發(fā)生率高達80%以上[11],局部較長時間的滲血、滲液不僅導致局部感染、導管相關性血流感染的發(fā)生[12],還延長病人的住院時間,增加計劃外維護次數(shù),甚至可能導致非計劃性拔管并影響治療[13]。而改良PICC置管方法及測量時機可有效提高導管尖端位置準確率,降低上述風險事件的發(fā)生率,緩解病人痛苦,提高舒適度,且可改善目前塞丁格技術PICC置管方法及測量時機的不足。

因上腔靜脈管腔粗,血流量大,任何刺激性藥物均會被瞬間稀釋進入血液循環(huán),但若PICC導管置入過淺藥物會對血管壁造成損傷,置入過深,會引起心律失常[14],因此PICC置入長度的準確性,對保證病人治療的安全有重要意義。本研究結(jié)果顯示觀察組PICC導管尖端位置準確率為97.4%,明顯高于對照組的87.0%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明改良后的測量預置入長度的方法及時機可明顯提高PICC導管尖端位置的準確率。分析原因在于,按照《西部護理聯(lián)盟靜脈治療護理標準操作程序》中測量預置入長度的方法及時機,若操作過程中穿刺點發(fā)生改變,操作者需重新建立無菌區(qū),方可進行穿刺。從而使病人感染風險增大、術后并發(fā)癥增加、治療等待時間延長等[15]。且送管次數(shù)越多,病人血管管腔刺激越強,痙攣率越高,不僅增加置管難度,甚至引發(fā)導管異位[16]。導管異位危害巨大,不但可能影響癌癥病人的化療療效,甚至可能引發(fā)上腔靜脈破裂、心臟壓塞等嚴重后果[17]。而改良后的測量方法及時機排除了因預穿刺點改變的多種影響因素,更有效避免了任何原因引起的穿刺失敗而改變穿刺點給操作者帶來無法預估置入長度的實際困難,從而提高了PICC導管尖端位置的準確率。

利用皮下注射利多卡因注射液局部浸潤麻醉的形式,將少量藥液注射于病人真皮與表皮之間,可使病人在未行靜脈穿刺前感受強烈的痛感,促使病人焦慮恐懼情緒增加。置管后因擴皮及置管鞘所致組織損傷,也是病人術后疼痛不適。影響肢體活動及睡眠的根本原因[10]。因此PICC置管給病人造成的疼痛不能忽視[18]。本研究結(jié)果顯示,觀察組病人疼痛率為61.0%,明顯低于對照組的80.5%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明穿刺與擴皮前使用利多卡因注射液滲透的無菌紗布平整緊貼于穿刺點皮膚濕敷麻醉效果更好,可有效降低病人的疼痛程度。分析原因在于,利多卡因作為能滲透完整皮膚淺表的臨床常用中效局部麻醉劑,可發(fā)揮見效快、滲透性強,少見過敏反應,代謝快等優(yōu)勢作用,從而達到良好的鎮(zhèn)痛效果[19]。因此,利用利多卡因注射液滲透的無菌紗布濕敷麻醉[20]的干預方式,以皮膚吸收藥液的原理,發(fā)揮利多卡因局部麻醉的效果,降低病人局部感覺神經(jīng)對于置管操作疼痛敏感性,從而實現(xiàn)微痛置管的效果[21]。

人體分布于真皮乳頭層的血管與表皮是垂直相向的[22],擴皮刀是將表皮、真皮層甚至皮下組織層切開,因此有較多的彈力纖維被切斷,對組織、毛細血管等造成損害,置管后經(jīng)常出現(xiàn)穿刺點滲血量多,傷口不易愈合的情況[23]。且在切割皮膚的過程中不同程度地引起局部組織破損,導致毛細血管痙攣和破裂,使血管通透性增加,形成局部炎性水腫[24]。本研究結(jié)果顯示,觀察組病人穿刺點滲液發(fā)生率為1.3%,明顯低于對照組14.3%,且觀察組出血量明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明把導絲穿入16G針頭內(nèi),用針頭刺入皮膚3 mm進行擴皮效果更好,可有效降低置管后穿刺點滲液發(fā)生率及出血量。分析原因在于,上臂血管伴隨的神經(jīng)和淋巴管十分豐富,采用擴皮刀進行擴皮的操作難度比較大,不同的切割方向和角度會出現(xiàn)不同的出血量和疼痛感[25]。同時易損傷淋巴管引起PICC置管后淋巴漏的可能性也較大[26]。此外,滲血的發(fā)生必然會增加敷料的更換頻次[27],而頻繁地更換敷料、反復揭除敷料會增加醫(yī)用粘膠相關性皮膚損傷發(fā)生的風險[28]。而使用改良后的16G針頭擴皮3 mm[29]即退出,局部組織損傷小且擴皮深度容易掌握,其擴皮范圍、深度較銳性擴皮相對固定,且對穿刺點局部皮膚損傷較少,縮短愈合時間,降低置管后維護頻率及并發(fā)癥發(fā)生率,提高病人舒適度。

4 小結(jié)

綜上所述,相較于《西部護理聯(lián)盟靜脈治療護理標準操作程序》中超聲引導下塞丁格技術PICC置管的方法及測量預置入長度的時機,改良后的操作方法及測量時機更有利于提高PICC導管尖端位置的準確率,且可有效降低病人的疼痛程度、置管后穿刺點滲液發(fā)生率及出血量。