高文英,余偉冰,楊桂娣,李秀娜

江門市五邑中醫(yī)院,廣東 529000

外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管是一種安全、便捷的通道,可避免長(zhǎng)期反復(fù)穿刺靜脈,已被應(yīng)用于腫瘤的化療和生物靶向治療中,對(duì)反復(fù)靜脈給藥具有積極的臨床作用[1]。在臨床應(yīng)用中,盡管采取了彩超引導(dǎo)下心電圖定位技術(shù),提高了PICC置管準(zhǔn)確性,但仍有部分病人出現(xiàn)并發(fā)癥,故如何提高置管效果是人們關(guān)注的熱點(diǎn)[2-3]。而隧道式置管術(shù)是新型PICC置管術(shù),通過(guò)建立皮下隧道可使導(dǎo)管出口更適宜,有利于減少并發(fā)癥而受到關(guān)注,但其在我國(guó)臨床應(yīng)用中的報(bào)道較少,尚有待探究[4]。對(duì)此,本研究對(duì)腫瘤病人采用彩超引導(dǎo)下心電圖定位的隧道式PICC置管術(shù),取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2022年6月本院腫瘤病人80例,本研究經(jīng)倫理委員會(huì)同意開展(倫理批準(zhǔn)號(hào)：KY〔2020〕-58號(hào))。納入標(biāo)準(zhǔn):無(wú)精神病病史、年齡>18歲,病理學(xué)檢查有腫瘤且需長(zhǎng)期留置PICC,無(wú)心律失常、心房顫動(dòng)、冠心病等心臟病,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月,有上臂皮膚創(chuàng)傷、感染或皮膚病等,有心、肝、腎等功能不全,有凝血功能異常、基礎(chǔ)心電圖無(wú)可見P波者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=40)和隧道組(n=40)。對(duì)照組:男22例,女18例；肺癌14例,鼻咽癌12例,食管癌8例,乳腺癌6例;置管貴要靜脈36例,肱靜脈4例;年齡32～68(52.67±7.29)歲;體質(zhì)指數(shù)18.69～27.35(22.46±2.83)kg/m2。隧道組:男26例,女14例;肺癌12例,鼻咽癌14例,食管癌6例,乳腺癌8例;置管貴要靜脈34例,肱靜脈6例;年齡31～69(53.41±7.53)歲;體質(zhì)指數(shù)18.34～27.92(22.69±2.91)kg/m2。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

主要設(shè)備:無(wú)錫Site～Rite*80全數(shù)字彩色超聲診斷系統(tǒng),mindray IPM8心電監(jiān)護(hù)儀,巴德耐高壓末端開口的單腔4F PICC管和巴德耐高壓末端開口的雙腔5F PICC管,超聲血管引導(dǎo)穿刺套件,鱷魚夾。

隧道組給予彩超引導(dǎo)下心電圖定位的隧道式PICC置管術(shù),依據(jù)置管靜脈測(cè)量需放置導(dǎo)管長(zhǎng)度、位置等并標(biāo)記穿刺點(diǎn)、皮膚出口(穿刺點(diǎn)下3～5 cm),常規(guī)接心電監(jiān)護(hù)儀后調(diào)節(jié)并觀察心電圖至有P波出現(xiàn);皮膚消毒后,在超聲引導(dǎo)下行靜脈穿刺并在成功(針尾有血液流出、無(wú)腫脹,超聲儀示有亮點(diǎn))后,注射5%利多卡因5 mL+生理鹽水5 mL的混合液10 mL以局部麻醉;自皮膚出口向穿刺點(diǎn)建立皮下隧道,按照預(yù)測(cè)導(dǎo)管長(zhǎng)度修剪至外露5 cm并套緊在隧道針粗端,隧道針細(xì)端潛行至穿刺點(diǎn);拉出導(dǎo)管擴(kuò)口,范圍擴(kuò)至3～4 mm、深至2～3 mm,經(jīng)導(dǎo)絲送入可撕裂鞘,撤除導(dǎo)絲及鞘心,完成穿刺隧道建立;沿可撕裂鞘置入PICC管至剩10 cm時(shí),邊進(jìn)導(dǎo)管邊退鞘撕鞘至鞘全部退出、導(dǎo)管達(dá)預(yù)定送入長(zhǎng)度后;鱷魚夾夾在導(dǎo)絲上以引出腔內(nèi)心電圖,依據(jù)P波及其振幅評(píng)估PICC管尖端位置,P波振幅逐步增強(qiáng)表示導(dǎo)管達(dá)上腔靜脈下段并近竇房結(jié),振幅至QRS波的50%～80%時(shí)達(dá)最佳位置,若出現(xiàn)雙相P波或P波振幅增高表示導(dǎo)管進(jìn)入右心房,需退出1～3 cm后調(diào)整位置再送入至最佳位置,超聲確認(rèn)PICC管尖端無(wú)異位后;常規(guī)退出器械、修剪導(dǎo)管并以無(wú)菌貼膜固定、局部消毒、紗布覆蓋、指導(dǎo)維護(hù)導(dǎo)管等處理。

對(duì)照組給予彩超引導(dǎo)下隧道式PICC置管術(shù),即置管過(guò)程中不建立穿刺隧道,穿刺后直接緩慢送入導(dǎo)絲,體外剩余10～15 cm時(shí)停止,撤出穿刺針、擴(kuò)皮、送插管鞘,按預(yù)測(cè)長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管至外露5 cm,后續(xù)PICC管置入及置入后處理均同隧道組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有病人置管效果(一次穿刺成功、尖端到達(dá)位置及置管時(shí)間等)、并發(fā)癥及疼痛情況,其中疼痛于置管前及置管時(shí)、置管1 min后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)估,總分10分,評(píng)分越高則越痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件,定量資料行χ2檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的定量資料行t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管效果(見表1)

表1 兩組置管效果比較

2.2 并發(fā)癥(見表2)

表2 兩組并發(fā)癥比較 單位：例(%)

2.3 疼痛(見表3)

表3 兩組VAS評(píng)分比較 單位:分

3 討論

PICC置管術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、安全穩(wěn)定、并發(fā)癥少等特點(diǎn),且隨著技術(shù)發(fā)展,彩超引導(dǎo)下心電圖定位技術(shù)已被應(yīng)用于臨床中,其中彩超是常用的影像學(xué)方法,具有無(wú)創(chuàng)、方便、快捷等特點(diǎn),可提高穿刺成功率[6-7];心電圖定位則可通過(guò)尖端進(jìn)入心血管時(shí)引起的P波變化來(lái)引導(dǎo)尖端準(zhǔn)確置入最佳位置;其臨床效果已被認(rèn)可[8-9]。但在常規(guī)PICC置管的臨床應(yīng)用中,腫瘤病人受自身病情影響,其自身免疫力較差,且受靜脈的解剖特點(diǎn)、夾角等影響,易影響置管效果[10-11],加之長(zhǎng)期靜脈化療和生物靶向治療藥物會(huì)引起靜脈結(jié)構(gòu)、瓣膜變異,常易導(dǎo)致導(dǎo)管脫落、機(jī)械性靜脈炎、滲血、感染等發(fā)生,嚴(yán)重者會(huì)引起心律失常、瓣膜損傷、血栓等,危及病人生命[12-13]。

有研究報(bào)道,隧道式置管術(shù)是一種基于常規(guī)PICC置管改良的新置管術(shù),通過(guò)于穿刺點(diǎn)建立合適的皮下隧道,可延長(zhǎng)血管穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管出口距離,將導(dǎo)管引至最佳位置出口,并可增加管道滑動(dòng)的摩擦力,有利于提高置管效果[14-15]。本研究對(duì)腫瘤病人采用彩超引導(dǎo)下心電圖定位的隧道式PICC置管術(shù),發(fā)現(xiàn)隧道組一次穿刺成功率、一次尖端達(dá)最佳位置率高于對(duì)照組,表明彩超引導(dǎo)下心電圖定位的隧道式PICC置管術(shù)可改善腫瘤病人置管效果。這可能由于受腫瘤病人靜脈的解剖特點(diǎn)、夾角等影響,不利于準(zhǔn)確穿刺靜脈,易誤損傷周圍大神經(jīng)或大動(dòng)脈[16-17],且腫瘤病人受自身病情、藥物治療等影響,其靜脈結(jié)構(gòu)、瓣膜變異等不利于穿刺針頭通行,選擇較大直徑的血管進(jìn)行穿刺則需相應(yīng)的導(dǎo)管尺寸,故易導(dǎo)致部分病人置管效果欠佳,影響了一次穿刺成功率及置管尖端準(zhǔn)確性[18-19]。而本研究在常規(guī)PICC置管中,通過(guò)于穿刺點(diǎn)建立合適的皮下隧道,可使穿刺位置選擇范圍加大,同時(shí)隧道還擴(kuò)大了可穿刺通道內(nèi)徑,為靜脈穿刺提供更寬、更廣、更大的操作空間,從而提高了一次穿刺成功率,有利于置管尖端送達(dá)最佳位置。同時(shí),皮下隧道的建立可將導(dǎo)管出口引導(dǎo)離開穿刺點(diǎn),最大可達(dá)15cm,不僅便于靜脈穿刺及置管尖端推送,還可保障置管安全,從而進(jìn)一步提高了置管效果。而本研究中,對(duì)照組和隧道組置管時(shí)間基本相同,表明彩超引導(dǎo)下心電圖定位的隧道式PICC置管術(shù)對(duì)置管時(shí)間無(wú)顯著影響。這可能由于建立皮下隧道雖為靜脈穿刺及置管尖端送達(dá)提供更寬、更廣、更大的操作空間,有利于更好、更快地完成置管操作,但也相應(yīng)地增加了皮下隧道建立的操作時(shí)間,故兩組置管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外,本研究還發(fā)現(xiàn)隧道組并發(fā)癥率及置管時(shí)、置管1 min后VAS評(píng)分低于對(duì)照組,表明彩超引導(dǎo)下心電圖定位的隧道式PICC置管術(shù)可減少腫瘤病人并發(fā)癥及疼痛。這可能由于建立皮下隧道可分開腫瘤病人PICC置管的穿刺點(diǎn)及置管出口,避免了病原菌從置管出口進(jìn)入至穿刺點(diǎn)血管中,有利于減少感染、機(jī)械性靜脈炎等發(fā)生;同時(shí),穿刺點(diǎn)與置管出口分開還可增加管道滑動(dòng)的摩擦力,有利于穩(wěn)定因病人活動(dòng)等所致的導(dǎo)管滑動(dòng),提高了置管穩(wěn)定性,有利于減少導(dǎo)管脫落、滲血等發(fā)生[20-21]。此外,更寬、更廣、更大的皮下隧道可使PICC導(dǎo)管更易于置入至合適位置,減少了反復(fù)調(diào)整置管所帶來(lái)的痛苦,且置管后導(dǎo)管穩(wěn)定性更高,不易于在穿刺點(diǎn)滑動(dòng),減少了病人置管后的痛苦。

4 小結(jié)

綜上所述,彩超引導(dǎo)下心電圖定位的隧道式PICC置管術(shù)可改善腫瘤病人置管效果,有利于減少病人并發(fā)癥及減輕疼痛。