梅自偉,曹 英,湯利萍,郭 燦,黃瑞瑩,楊 敏,張麗婷

1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江西 330006;2.南昌大學(xué)護理學(xué)院

膀胱癌(carcinoma of urinary bladder)為最常見惡性腫瘤之一,在所有新發(fā)癌癥中占比約為3.0%,在因癌癥死亡人群中占比為2.1%[1]。泌尿造口術(shù)是肌層浸潤性膀胱癌重要治療手段[2]。術(shù)后病人需終生佩戴造口用具以排出尿液,其中造口底盤為基本造口用具,其選擇與使用與潮濕相關(guān)性皮膚損傷(peristomal moisture-associated skin damage,PMASD)的發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)。造口周圍PMASD指長期暴露于各種潮濕源導(dǎo)致的皮膚炎性反應(yīng)和腐蝕,具有開始于造口與周圍皮膚交界處并向四周皮膚擴散的特點[3],發(fā)生率為16%～77%[4-5],好發(fā)于術(shù)后前3個月[6]。長期隨訪結(jié)果表明,造口底盤是常常被忽視的PMASD潛在危險因素[7]。目前,造口底盤裁剪大小與泌尿造口病人PMASD的研究報道較少,且現(xiàn)有研究裁剪范圍多以腸造口裁剪規(guī)范(2 mm)為標(biāo)尺,然而泌尿造口與腸造口在疾病類型、排泄物等方面存在諸多差異,因此,筆者認為把2 mm作為泌尿造口病人造口底盤的最佳裁剪范圍還有待商榷。本研究通過了解不同裁剪方式的泌尿造口病人PMASD的發(fā)生現(xiàn)狀并比較其特征,旨在為PMASD的預(yù)防及造口底盤最佳裁剪范圍的總結(jié)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,2016年我院開設(shè)了輸尿管皮膚造口門診[8],本研究選取于2020年9月—2022年3月我院造口門診的108例病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲;②明確診斷為膀胱癌,行永久性泌尿造口術(shù);③自愿參與本次調(diào)查,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①病人合并其他類型癌癥;②患有嚴(yán)重的慢性疾患;③已發(fā)生不可逆性相關(guān)并發(fā)癥。剔除標(biāo)準(zhǔn):①中途不配合;②隨訪期內(nèi)膀胱癌發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移;③隨訪期內(nèi)再次行手術(shù)者。

1.2 樣本量的計算

1.3 隨機分組

本研究采用完全隨機分組方式對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的108例病人隨機分為:造口底盤邊緣裁剪大小為2 mm為A組,裁剪大小為4 mm為B組,裁剪大小為6 mm為C組,具體分組方式如下。對自愿參加研究的病人,以到門診就診的先后順序進行編號;利用SPSS 26.0軟件生成108個隨機數(shù)字,并按從小到大順序排列;取隨機數(shù)字前1～36位所對應(yīng)的編號為A組,37～72位所對應(yīng)的編號為B組,73～108位所對應(yīng)的編號為C組。

1.4 研究方法

1.4.1 成立研究小組

研究小組組成:①指導(dǎo)老師1名,為碩士研究生、副主任護師,負責(zé)研究的整體把控。②監(jiān)督員3名,A組、B組和C組各1名,均為專職國際造口師3名,負責(zé)向病人解釋該研究的目的和注意事項,發(fā)放宣傳手冊并教會病人如何正確更換造口底盤,監(jiān)督并記錄病人每次隨訪皮膚相關(guān)情況。③調(diào)查員3名,均為在讀研究生,負責(zé)隨訪時指導(dǎo)病人填寫問卷。④醫(yī)療組成員2名,其中副主任醫(yī)師1名、主管護師1名,均為碩士研究生導(dǎo)師,負責(zé)回答疑難問題,提供健康指導(dǎo),保障病人安全。

1.4.2 制定泌尿造口病人PMASD的鑒別標(biāo)準(zhǔn)

基于相關(guān)指南[3]和專家共識[9],本研究制訂了包含以PMASD定義、誘因、臨床表現(xiàn)的結(jié)局評定指導(dǎo)為框架的統(tǒng)一鑒別標(biāo)準(zhǔn)。其中,PMASD誘因為泌尿造口周圍皮膚長期暴露于各種潮濕源,包括病人自身潮濕源(尿液、汗液、造口滲出液等)和體外潮濕源(洗澡、游泳等)。主要臨床表現(xiàn)包括:病人主訴疼痛、瘙癢、燒灼感;皮膚損傷發(fā)生于與尿液等潮濕源接觸部位,損傷形狀多不規(guī)則,表現(xiàn)為皮膚紅斑、水皰、表皮剝脫或侵蝕,可伴有滲液;更易發(fā)生側(cè)漏、造口袋脫落,造口袋底盤撕下時可在皮膚損傷對應(yīng)部位發(fā)現(xiàn)分泌物、溶膠黏附。

1.4.3 泌尿造口PMASD的處理

在每個月病人隨訪時以及病人主動報告異常情況時,對PMASD發(fā)生情況研究小組進行鑒別判斷,伴隨PMASD病人采用相同的處理方法:①先用0.5% 碘伏消毒造口及造口周圍皮膚,按外科換藥原則要求進行;②擦洗:待干后用無菌生理鹽水擦洗造口及周圍皮膚,無菌紗布擦干;③上膜:使用3M液體敷料噴涂,待干后再灑上造口粉再噴1遍3M液體敷料,反復(fù)灑噴3層;④佩戴:選擇合適的造口底盤,鼓勵病人平臥放輕松,粘貼造口底盤,并用力均勻按壓各處,貼合之后囑病人將手做空心握拳狀按壓底盤2～3 min,確保造口底盤緊密粘貼,防止排泄物滲漏引起皮膚浸漬。

1.4.4 研究工具

根據(jù)課題組自行設(shè)計“泌尿造口病人造口底盤裁剪情況調(diào)查表”。調(diào)查表包括以下內(nèi)容:①人口學(xué)資料。年齡、性別、診斷、造口時間、醫(yī)保類型、家庭人均收入、每個月造口有關(guān)花費情況等。②造口相關(guān)資料。術(shù)前是否接受造口定位、體質(zhì)指數(shù)、是否合并慢病、是否接受放射性治療、側(cè)漏情況、潮濕相關(guān)性皮炎發(fā)生狀況(首次發(fā)生時間、隨訪期內(nèi)發(fā)生的次數(shù)、持續(xù)時間)、造口袋更換頻率等。

1.4.5 質(zhì)量控制

①對調(diào)查員和監(jiān)督員進行統(tǒng)一培訓(xùn),明確問卷發(fā)放原則、注意事項并統(tǒng)一指導(dǎo)語;監(jiān)督員熟練掌握造口袋的更換流程、健康宣教及監(jiān)督技巧。②選擇同一款需要裁剪、攜帶方便、操作簡單的造口袋,隨訪期內(nèi)監(jiān)督員負責(zé)詢問和記錄病人的裁剪情況和側(cè)漏情況、皮膚狀態(tài)等。

1.4.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況

在研究過程中,有4例因身體原因、擔(dān)心自己不能配合等原因退出研究(A組2例、B組1例、C組1例),另有2例因中斷治療失訪(B組1例、C組1例)。隨后按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)補錄6例,最終每組36例。其中,男85例(78.70%),年齡為(63.65±11.04)歲。3組在年齡、造口時間、體質(zhì)指數(shù)、慢性疾病病史等一般資料的比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 造口底盤裁剪范圍不同的病人PMASD、更換頻率、側(cè)漏情況比較

108例泌尿造口病人中,發(fā)生PMASD的病人24例,發(fā)生率為22.22%,其中A組13例(36.11%),B組5例(13.89%),C組6例(16.67%),3組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.047);按照造口底盤邊緣泛白即換的原則,4 mm裁剪組的更換頻率集中分布于5～7 d,A組、C組的集中分布于3～5 d,差異有統(tǒng)計意義(P<0.001)。3組側(cè)漏情況比較,差異無統(tǒng)計意義(P=0.395),見表2。

表2 3組潮濕相關(guān)性皮膚損傷、更換頻率、側(cè)漏情況比較 單位:例(%)

2.3 造口底盤裁剪范圍不同的病人PMASD特征比較

3組PMASD病人中,入組后首次發(fā)生皮膚損傷時間、持續(xù)時長、隨訪期復(fù)發(fā)情況比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。兩兩比較結(jié)果顯示,A組發(fā)生PMASD較C組發(fā)生時間更早;A組發(fā)生PMASD的持續(xù)時間較C組持續(xù)時間更長;A組較B組、C組復(fù)發(fā)率更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表3 3組首次發(fā)生皮膚損傷時間、持續(xù)時長、隨訪期復(fù)發(fā)情況比較

表4 PMASD特征組間兩兩比較(P值)

3 討論

3.1 造口底盤裁剪范圍不同的PMASD發(fā)生率情況

造口底盤是泌尿造口病人必用的造口產(chǎn)品之一,根據(jù)病人造口情況和治療需求,造口邊緣間隙可以裁剪成不同大小。本研究結(jié)果顯示,A組、B組、C組PMASD發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較結(jié)果表明,A組PMASD發(fā)生率最高。李加敏等[10]對PMASD護理的最佳證據(jù)進行總結(jié),進行制訂實踐方案,把發(fā)生泌尿造口PMASD發(fā)生率從32%降至12%,而在本研究中,2 mm裁剪A組PMASD發(fā)生率為36.11%,高于李加敏等[10]的研究,說明A組的PMASD發(fā)生率處于較高水平。目前泌尿造口病人PMASD情況相關(guān)問題備受關(guān)注,但是鮮有研究聚焦于底盤裁剪情況。本研究中,B組和C組的PMASD發(fā)生率13.89%、16.67%,與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),分析其原因可能是造口底盤裁剪過小更易與皮膚形成凹槽,積聚液體,增加了底盤發(fā)泡的率。PMASD伴隨發(fā)紅、糜爛、出血、刺痛及瘙癢等癥狀,嚴(yán)重影響病人的生命質(zhì)量,同時增加病人的經(jīng)濟負擔(dān)[6]。因此,泌尿造口病人的造口底盤大小對應(yīng)引起醫(yī)護人員重視,更換造口底盤前有必要針對病人造口大小開展評估,裁剪范圍可適當(dāng)增加(4～6 mm),以減少發(fā)泡底盤與人體皮膚長時間接觸機會,以降低PMASD發(fā)生率。

3.2 造口底盤裁剪范圍不同的病人造口底盤更換頻率情況

造口底盤的使用時間往往根據(jù)底膠的特性和造口周圍皮膚的耐受性來決定。使用時間過長會使造口底盤浸漬寬度變寬,是底盤側(cè)漏、PMASD、逆行感染的風(fēng)險[11-12];時間過短則會造成醫(yī)療資源浪費,同時加大病人的經(jīng)濟負擔(dān)。本研究中,A組與C組造口底盤更換時間集中分布于3～5 d,B組更換時間則集中分布于5～7 d,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組使用時間較短的原因可能是更易于皮膚構(gòu)成凹槽,C組則可能與底盤面積縮小有關(guān)。底盤側(cè)漏病人更易因擔(dān)心排泄物滲漏而不敢變換睡姿導(dǎo)致睡眠中斷、入睡困難、頻繁覺醒等睡眠問題[13],底盤測漏會限制造口病人的日常社會活動,不利于病人回歸社會[14]。5～7 d的更換頻率與林根芳[15]的研究建議的Brick膀胱術(shù)后病人的使用頻率控制在6 d內(nèi),輸尿管皮膚造口術(shù)后病人的使用頻率控制在5 d內(nèi)的觀點一致。因此,泌尿造口病人造口底盤裁剪的實踐過程中,從更換頻率的角度分析,可以將造口底盤裁剪至4～6 mm,以達到造口底盤的最大使用效益。

3.3 造口底盤裁剪范圍不同的病人PMASD特征

PMASD是泌尿造口病人的常見并發(fā)癥,表現(xiàn)為發(fā)紅、糜爛、出血、刺痛及瘙癢等癥狀。研究表明PMASD是多種因素導(dǎo)致的,包括體質(zhì)指數(shù)、造口術(shù)前定位、術(shù)后早期預(yù)防與隨訪、合并糖尿病、年齡、側(cè)漏狀況等[16-17]。Cressey等[7]認為造口產(chǎn)品是PMASD常見的且容易被忽視的潛在危險因素。但是關(guān)于不同造口底盤裁剪大小的PMASD特征的相關(guān)報道較少,本研究結(jié)果顯示,造口底盤裁剪范圍不同的病人PMASD特征差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較后發(fā)現(xiàn),當(dāng)?shù)妆P裁剪大小由2 mm增加至4 mm時,PMASD首發(fā)時間、持續(xù)時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但此時兩組的PMASD復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);當(dāng)?shù)妆P裁剪大小由2 mm增加至6 mm時,兩組首次發(fā)生PMASD時間更早、單次PMASD持續(xù)時間更長、隨訪期復(fù)發(fā)更頻繁,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因可能是:第一,泌尿造口排泄物跟腸造口的排泄物成分本質(zhì)不同,裁剪范圍適當(dāng)增大(4～6 mm)不會增加排泄物灼傷皮膚的風(fēng)險;第二,裁剪范圍適當(dāng)增大(4～6 mm)能有效減少底盤與皮膚形成小凹槽的概率,讓造口底盤與皮膚貼合得更緊密,從而減少了患處浸漬的時間。因此,從3組PMASD表現(xiàn)的不同特征分析,裁剪范圍適當(dāng)增大(4～6 mm)有利于縮短PMASD的病程、降低PMASD的復(fù)發(fā)率。

4 小結(jié)

造口底盤不同裁剪大小的泌尿造口病人PMASD發(fā)生率及發(fā)生特征有明顯差異。本研究顯示,造口底盤裁剪范圍適當(dāng)增大(4～6 mm)可有效降低PMASD發(fā)生率、復(fù)發(fā)率,讓PMASD首發(fā)時間更晚,持續(xù)時間更短。在泌尿造口病人造口底盤裁剪過程中,建議將造口底盤裁剪至4～6 mm。本研究存在一定的局限性:原因分析缺乏客觀實驗室指標(biāo);樣本量較小;在干預(yù)結(jié)束后未進行后續(xù)隨訪。后期可擴大樣本量,延長隨訪時間,進一步驗證泌尿造口底盤最佳裁剪范圍。