何 云,楊小鳳,黃筱瑛,張 玲,胡 貴,龔 富,梁雁玲,明州彥,韋 鋮

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 530200

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter-associated urinary tract infections,CAUTI)是指病人留置導(dǎo)尿管期間或者拔除導(dǎo)尿管后48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染[1]。國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)指出[2-3],在美國,尿路感染的發(fā)生率占醫(yī)院感染的35.0%～45.0%。在中國,尿路感染率為20.8%～31.7%,其中70.0%～80.0%與留置導(dǎo)尿管相關(guān),僅次于呼吸道感染。因此,如何避免和降低CAUTI是醫(yī)護(hù)界面臨的重要臨床課題[4-6]。尤其是在ICU,急危重癥病人入院后會(huì)有較多頻繁創(chuàng)傷性操作,需多次運(yùn)用抗菌類藥物,且需要留置導(dǎo)尿管作為重要的護(hù)理手段,以準(zhǔn)確監(jiān)測病人尿量、尿液情況,為危重癥病人提供診斷治療的依據(jù),而侵入性操作則會(huì)增加病人發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。不僅增加病人身心痛苦,延長住院時(shí)間,也加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),甚至導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加,繼而發(fā)生菌血癥、敗血癥、膿尿癥等,增加病人病死率,可高達(dá)13%～30%[5,7]。因此,積極的護(hù)理措施在降低留置導(dǎo)尿管所致的導(dǎo)尿管非計(jì)劃性拔管、合并尿道損傷、出血、尿路感染、護(hù)理不良事件中發(fā)揮著重要的作用,應(yīng)妥善維護(hù),防止移動(dòng)和尿道牽引?！?009年美國感染病學(xué)會(huì)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染指南》中建議“留置導(dǎo)尿管要加以體表固定,以預(yù)防滑動(dòng)和對尿道的牽拉”[8]。目前臨床上導(dǎo)尿管的固定方法推陳出新,但因采用不同的尿管固定裝置,根據(jù)其特性的不同、體位的改變及病人躁動(dòng)、皮膚干燥等特殊性,仍容易出現(xiàn)有尿道損傷、機(jī)械性炎性反應(yīng)的發(fā)生、固定不牢固、價(jià)格昂貴、增加病人痛苦等弊端[9],同時(shí),外固定使用周期短,繼而增加護(hù)士工作量,造成耗材的浪費(fèi),成本高,降低護(hù)士對尿管有效固定的依從性。本研究設(shè)計(jì)了一種“Y”口三向固定法(為國家實(shí)用新型專利，專利號(hào):ZL 2019 2 2419838.5)對尿管進(jìn)行外固定,效果顯著,不僅改善了舒適度,減輕病人病痛,提高了護(hù)理質(zhì)量,有效降低CAUTI的發(fā)生率,為臨床護(hù)理工作提供依據(jù)。現(xiàn)將本研究臨床觀察效果具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2020年7月—2021年6月在我院ICU留置導(dǎo)尿管48 h后的病人160例,按隨機(jī)數(shù)字法分為兩組,每組80例。納入標(biāo)準(zhǔn):①既往無泌尿道感染病史,無下尿路損傷史,無尿道口松弛;②尿常規(guī)檢查結(jié)果正常;③留置導(dǎo)尿管>48 h;④自愿參加本研究,簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①ICU留置導(dǎo)尿管未滿48 h;②可疑尿路感染、尿道損傷或異常、外尿道和膀胱相關(guān)疾病異常、外尿道和膀胱相關(guān)疾病;③肝腎功能不全,長期使用激素或免疫抑制劑;④實(shí)驗(yàn)室專項(xiàng)檢查指標(biāo)異常;⑤實(shí)驗(yàn)期間對3M透明敷貼及3M棉質(zhì)彈性膠布過敏者。本研究將傳統(tǒng)固定法作為對照組,病人年齡(57.42±7.25)歲;“Y”口三向固定法作為研究組,病人年齡(61.45±6.38)歲。兩組病人均按集束化綜合護(hù)理方案護(hù)理,通過核查表每日評(píng)估,在性別、年齡、治療、護(hù)理等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 方法

組織全科護(hù)理人員加強(qiáng)對CAUTI集束化護(hù)理及導(dǎo)尿管相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí),對于導(dǎo)尿管的固定方法及尿液標(biāo)本的留取進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)、考核,并制定導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染干預(yù)措施核查表實(shí)施清單化管理。

1.2.1 對照組

采用傳統(tǒng)固定法,即2條普通膠布使用高舉平臺(tái)法對導(dǎo)尿管進(jìn)行外固定。

1.2.2 研究組

采用自制“Y”口三向固定法:①75%乙醇去脂清潔皮膚,范圍>10 cm×6 cm。②將3M棉質(zhì)彈性膠布沿背面為1 cm2的正方形網(wǎng)格分別剪裁成3個(gè)“一”字形,面積分別為12 cm×3 cm、10 cm×2 cm、7 cm×2 cm。③先將12 cm×3 cm的3M棉質(zhì)彈性膠布粘貼于導(dǎo)尿管連接口處。再將10 cm×2 cm的3M棉質(zhì)彈性膠布粘貼于導(dǎo)尿管Y口分叉處前端。最后將7 cm×2 cm的3M棉質(zhì)彈性膠布粘貼于精密集尿器連接口處,與導(dǎo)尿管間距為4 cm。④3M棉質(zhì)彈性膠布均采用“Ω”形高舉平臺(tái)法進(jìn)行尿管外固定。

1.2.3 固定位置

根據(jù)生理解剖部位,男性病人固定于下腹部,女性病人固定于大腿內(nèi)側(cè)1/3處[10],均保持一定的弧度,減少牽拉。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考2016年版衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[11],如符合以下條件即可診斷CAUTI。①中段尿或?qū)蛄羧∧驑?biāo)本,培養(yǎng)革蘭陽性菌菌落數(shù)≥104cfu/mL,革蘭陰性球菌菌落數(shù)≥105cfu/mL;②尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野,女性≥10個(gè)/高倍視野;③膀胱刺激征。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①固定方法粘貼維持時(shí)間:第1次3M棉質(zhì)彈力膠布粘貼至松動(dòng)或脫落的時(shí)間。②尿道損傷的標(biāo)準(zhǔn):由于外力原因所致的尿道口出血或血尿。③藥敏菌落數(shù)的標(biāo)準(zhǔn):導(dǎo)尿管留置的第1天及第7天分別留取標(biāo)本送檢,做尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)檢查。④樣本計(jì)算公式[12]:CAUTI發(fā)生率=同期CAUTI發(fā)生例數(shù)÷同期留置尿管總天數(shù)×100%;尿道損傷發(fā)生率=同期尿道損傷發(fā)生例數(shù)÷同期留置尿管總?cè)藬?shù)×100% 。⑤病人滿意度=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。采用問卷星問卷調(diào)查,為百分制,非常滿意:>85分;滿意:76～85分;一般:65～75分;不滿意:<65分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組固定方法維持時(shí)間比較(見表1)

表1 兩組固定方法維持時(shí)間比較 單位:h

2.2 兩組固定方法尿道損傷發(fā)生率比較(見表2)

表2 兩組固定方法尿道損傷發(fā)生率比較 單位:例(%)

2.3 兩組固定方法CAUTI發(fā)生率比較(見表3)

表3 兩組固定方法CAUTI發(fā)生情況比較

2.4 兩組病人滿意度情況比較(見表4)

表4 兩組病人滿意情況比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 固定牢固性方面

采用傳統(tǒng)固定方法將尿管外固定,對于ICU急危重癥病人而言,因其疾病的特殊性,有侵入性操作頻繁、留置股動(dòng)靜脈置管的情況時(shí),存在多管道并存時(shí),易受污染,以致發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)病人躁動(dòng)或有皮膚干燥等現(xiàn)象時(shí),易發(fā)生外固定底盤黏性不強(qiáng)、易脫落、卷邊,導(dǎo)致易感因素發(fā)生,繼而增加護(hù)士的工作量,操作煩瑣、使用周期短,造成耗材的浪費(fèi),降低護(hù)士對導(dǎo)尿管有效固定的依從性,由表1可以看出研究組牢固性明顯優(yōu)于對照組。

3.2 尿道損傷發(fā)生率

傳統(tǒng)固定方法對導(dǎo)尿管的外固定在臨床上雖應(yīng)用廣泛,但在置管后的常規(guī)護(hù)理過程中常會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)尿管松脫,使尿管觸及尿道壁,致黏膜受損,破壞其自然防御屏障而使細(xì)菌侵入,導(dǎo)致機(jī)械性炎性反應(yīng)的發(fā)生,而造成其原因多為尿管外固定不當(dāng)、固定位置不合理、病人翻身以及躁動(dòng)因素等,由于多次用力牽拉導(dǎo)尿管,易造成尿管意外脫出,刺激病人尿道,引起膀胱痙攣,繼而導(dǎo)致尿道及膀胱黏膜損傷引起出血[13-15]。所以尿路感染和黏膜損傷會(huì)互為因果,形成惡性循環(huán),造成嚴(yán)重的并發(fā)癥,故我院進(jìn)行循證護(hù)理實(shí)踐,制定實(shí)施目標(biāo),采用“Y”口三向固定法進(jìn)行導(dǎo)尿管外固定時(shí),加強(qiáng)了固定的有效性,減緩精密集尿器重力的牽拉,避免了在協(xié)助病人翻身活動(dòng)時(shí),因?qū)蚬艿拿撀洹⑺蓜?dòng),導(dǎo)致重力向下牽拉,引起尿道黏膜受刺激等機(jī)械性損傷,同時(shí)保證了雙水平三向雙保險(xiǎn)固定,讓尿管形成一定的弧度后,可減輕緩沖力,避免了分泌物的浸漬、污染,而增加感染的概率,并提高了固定性和更久的維持性,故由表2看出研究組尿道損傷發(fā)生率明顯低于對照組。

3.3 CAUTI的發(fā)生

有相關(guān)研究報(bào)道認(rèn)為:細(xì)菌是沿著尿管的內(nèi)外壁逆行進(jìn)入尿道和膀胱引起感染的,由于集尿系統(tǒng)和貯存尿袋是相對封閉的,內(nèi)腔感染的可能性已經(jīng)減少,故尿管外逆行感染是細(xì)菌侵入尿路的主要途徑[13,16]。尿道口處聚集著大量細(xì)菌,盡管氣囊導(dǎo)尿管的氣囊可以避免尿管的滑出,但卻不能避免遺留在體外的尿管進(jìn)入尿道,加速病原菌通過導(dǎo)尿管外壁與尿道黏膜之間的縫隙,引起逆行感染。故隨著尿管固定不牢,反復(fù)移動(dòng),使尿道黏膜或尿道壁變薄,減弱細(xì)菌的防御屏障,會(huì)增加尿道壁與膀胱壁損傷的機(jī)會(huì),導(dǎo)致機(jī)械性炎性反應(yīng)的發(fā)生,感染風(fēng)險(xiǎn)提高[10,17]。故本研究采用自制“Y”口三向固定法時(shí),不僅費(fèi)用低、取材簡單、操作便捷、牢固性增強(qiáng)、避免重力牽拉,導(dǎo)致易感因素發(fā)生,雙保險(xiǎn)固定,維持使用周期延長,減輕護(hù)理工作量,提高護(hù)士對導(dǎo)尿管固定的執(zhí)行率,有效降低了ICU病人CAUTI的發(fā)生率。

ICU對急危重癥病人進(jìn)行特殊監(jiān)護(hù)和治療的區(qū)域,由于換病情危重、長期臥床、生活不能自理[18],給予病人留置導(dǎo)尿管屬于有創(chuàng)護(hù)理操作,當(dāng)病人免疫功能下降,泌尿系統(tǒng)感染、尿道黏膜損傷均為留置導(dǎo)尿管病人常見并發(fā)癥,如何通過護(hù)理干預(yù)減輕、減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生是當(dāng)前臨床醫(yī)務(wù)工作者所共同關(guān)注的重點(diǎn)問題,也是現(xiàn)代護(hù)理技術(shù)改革的重要前提[19]。而ICU護(hù)士工作量大、繁重,采用傳統(tǒng)固定方法將尿管外固定時(shí),對于侵入性操作頻繁、留置股動(dòng)、靜脈置管及皮膚干燥等病人,有操作煩瑣，固定貼膜易卷邊、黏性不強(qiáng)、使用周期短，繼而增加護(hù)士工作量,造成耗材的浪費(fèi)、成本高,降低護(hù)士多搭配尿管有效固定的依從性及有多管道并存時(shí),存在導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。而采用自制“Y”口三向固定法進(jìn)行導(dǎo)尿管外固定時(shí),3M棉質(zhì)彈性膠布不僅具有舒適透氣、彈性好、使用低敏性醫(yī)用壓敏膠、黏性溫和持久、方便剪裁、順應(yīng)性好等優(yōu)點(diǎn),還費(fèi)用低、取材方便、固定簡單,減少了更換頻率,即保證了固定的有效性,形成雙水平三向雙保險(xiǎn)狀態(tài),在維持使用周期延長的同時(shí),減輕了護(hù)理工作量,提高了護(hù)士對導(dǎo)尿管外固定的執(zhí)行率及依從性,在一定程度上即避免了易滑脫及機(jī)械性損傷的發(fā)生,減少了導(dǎo)尿管非計(jì)劃性拔管、血尿、漏尿情況的發(fā)生,也不易造成皮膚壓痕或破損,大大提高了病人的舒適和滿意度,有效減少了護(hù)理工作量,保證病人安全,降低了ICU病人留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率。

4 小結(jié)

綜上所述,本研究通過應(yīng)用我院自制“Y”口三向固定法對ICU留置導(dǎo)尿管病人減少相關(guān)并發(fā)癥、降低CAUTI發(fā)生率等方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在保證病人護(hù)理安全的基礎(chǔ)上提高了病人及家屬對護(hù)理的滿意度,具備較高臨床運(yùn)用價(jià)值。