夏 靜,楊小蕾,鄭靜靜

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第二附屬醫(yī)院(上海長(zhǎng)征醫(yī)院),上海 200001

國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)將日間手術(shù)定義為無須在醫(yī)療機(jī)構(gòu)過夜的手術(shù)[1]；國(guó)內(nèi)將日間手術(shù)理解為完成術(shù)前診斷、相關(guān)檢查與評(píng)估后,當(dāng)日辦理入院、當(dāng)日手術(shù)并出院的治療模式。日間手術(shù)具有住院時(shí)間短、住院服務(wù)精簡(jiǎn)、治療費(fèi)用低廉、床位利用高效等優(yōu)勢(shì),已逐漸成為微創(chuàng)外科、快速康復(fù)領(lǐng)域的關(guān)注熱點(diǎn)[2]。脊柱外科日間手術(shù)對(duì)象多為伴有慢性遷延性的頸腰疼痛、肢體麻木的病人。焦慮是指出現(xiàn)強(qiáng)烈、過度與持續(xù)的擔(dān)憂與恐懼。過度焦慮將干擾思維、降低情緒控制、誘發(fā)精神疾病及降低配合依從性,調(diào)查發(fā)現(xiàn)焦慮是外科術(shù)前常出現(xiàn)的負(fù)性心理[3]。有研究報(bào)道，術(shù)前伴焦慮的脊柱手術(shù)病人術(shù)后功能改善與疼痛緩解的效果均明顯低于非焦慮的病人[4-6]。目前，對(duì)脊柱外科日間手術(shù)病人術(shù)前焦慮的研究鮮有文獻(xiàn)提及。為此,本研究調(diào)查了我院脊柱外科接收的日間手術(shù)病人術(shù)前焦慮的狀況,并分析了影響因素,旨在為脊柱外科術(shù)前焦慮人群的識(shí)別與干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究為橫斷面調(diào)查研究,調(diào)查對(duì)象為海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第二附屬醫(yī)院2021年2月—2021年10月接收的擇期行脊柱外科日間手術(shù)病人,調(diào)查地點(diǎn)為脊柱外科住院病房,調(diào)查方式為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為脊柱外科日間手術(shù)病人；知情并同意調(diào)查內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：文字、語言、理解、思維功能障礙；精神疾病、智力低下、老年癡呆；伴精神分裂、人格分裂、癲癇、狂躁抑郁癥等嚴(yán)重精神疾病病人；藥物濫用、吸毒、酗酒者；拒絕調(diào)查內(nèi)容或中途退出調(diào)查者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

①一般資料。采用我院自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表,調(diào)查內(nèi)容包含年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、病程、其他慢性疾病。②手術(shù)方式。以手術(shù)核對(duì)單記錄的手術(shù)方式為準(zhǔn)。③焦慮狀況。采用廣泛性焦慮量表(Generalized Anxiety Disorder-7,GAD-7)調(diào)查,該量表是由《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版推薦的量化評(píng)估表[7],該量表包含7個(gè)條目,分別為“感覺緊張、焦慮或急切”“不能夠停止或控制擔(dān)憂”“對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過多”“很難放松下來”“由于不安而無法靜坐”“變得容易煩惱后急躁”“感到似乎將有可怕的事件發(fā)生而害怕”,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,0～3分分別對(duì)應(yīng)“完全不會(huì)”“好幾天”“超過1周”“幾乎每天”,量表總分為0～21分。王瑜等[8]對(duì)中國(guó)569例住院病人采用GAD-7得分調(diào)查后,以國(guó)際精神訪談作為診斷焦慮癥金標(biāo)準(zhǔn),GAD-7得分≥7分診斷焦慮癥的敏感度與特異度分別為66.70%、85.80%,診斷效能最佳。④自我效能。采用一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)調(diào)查,該量表包含10個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法評(píng)估,1～4分分別對(duì)應(yīng)“完全不正確”“有點(diǎn)正確”“多數(shù)正確”“完全正確”,總分為10～40分,分值≥30分被認(rèn)為自我效能良好；<30分為自我效能差,該量表的Cronbach′s α系數(shù)>0.80[9]。⑤家庭功能。采用張滿燕等[10]編制的中國(guó)家庭功能量表(Chinese Family Function Scale,CFFS),該量表包含親密性、適應(yīng)性、控制性和成長(zhǎng)性4個(gè)維度,采用Likert 2級(jí)評(píng)分法評(píng)測(cè),0分為“否”,1分為“是”,總分為0～18分,得分越高提示家庭功能越好,以13～18分代表家庭功能良好,7～12分代表家庭功能一般,0～6分代表家庭功能差。該量表經(jīng)對(duì)395 例病人檢測(cè)后,各維度內(nèi)部一致性系數(shù)為 0.59～0.82,擬合優(yōu)度指數(shù)為 0.913[10]。⑥疼痛。采用數(shù)字評(píng)分法(Numerical Rating Scale,NRS)評(píng)估[11],要求病人對(duì)過去24 h內(nèi)經(jīng)歷的疼痛進(jìn)行自評(píng),其中0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為重度疼痛,7～9分為重度疼痛,10分為劇痛。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查前向病人說明調(diào)查的目的與方法、調(diào)查中的隱私保護(hù)方式,取得病人同意后開展調(diào)查。按照一般資料調(diào)查表、GAD-7、GSES、NRS量表順序逐一向病人發(fā)放與填寫量表,除病人對(duì)相關(guān)內(nèi)容提出疑慮后的必要的解釋說明外,所有量表內(nèi)容的填寫均由病人獨(dú)立完成,調(diào)查完畢后,調(diào)查者首先檢查量表的完整性并回收。NRS評(píng)分調(diào)查在數(shù)字評(píng)分下方附上對(duì)應(yīng)的疼痛表情,以增強(qiáng)病人對(duì)評(píng)估的直觀性,待病人選定能反映過去24 h內(nèi)的疼痛程度后回收。所有量表回收后先檢查是否存在規(guī)律性問卷(固定選擇量表某些選項(xiàng))與前后矛盾問卷(反向計(jì)分與正向計(jì)分條目選擇矛盾)后,由2名護(hù)理人員開始量表數(shù)據(jù)的整理,并按固定編號(hào)順序完成數(shù)據(jù)的錄入,錄入完畢后由第3名護(hù)理人員根據(jù)編號(hào)交叉比對(duì),不一致的反饋至前一步驟查找原始調(diào)查表核對(duì),確保雙人錄入的準(zhǔn)確性,后續(xù)的數(shù)據(jù)處理由我院統(tǒng)計(jì)專業(yè)人員完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；采用二元Logistic回歸分析脊柱日間手術(shù)病人術(shù)前焦慮的相關(guān)影響因子,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查量表回收情況

共向322例脊柱外科手術(shù)病人發(fā)放問卷,回收310份。剔除6份規(guī)律性問卷及5份前后矛盾問卷,共299份問卷納入最終分析。299例病人經(jīng)GAD-7評(píng)測(cè),得分為1～19(5.40±1.85)分,其中GAD-7得分<7分193例(64.55%)為非焦慮組；GAD-7得分≥7分106例(35.45%)為焦慮組。

2.2 調(diào)查人群人口信息學(xué)資料

299例病人中,男139例,女160例；年齡<40歲119例,40～<50歲89例,50～60歲49例,>60歲42例；文化程度：初中及以下128例,高中及中專106例,?？萍耙陨?5例；家庭月收入<5 000元94例,5 000～10 000元114例,>10 000元91例。

2.3 脊柱日間手術(shù)病人焦慮的相關(guān)因素分析

焦慮組與非焦慮組的文化程度、家庭人均月收入、病程、術(shù)前疼痛分級(jí)、家庭功能及自我效能比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例(%)

2.4 脊柱外科日間手術(shù)焦慮的二元Logistic回歸分析

因變量為是否為焦慮,協(xié)變量包含文化程度、家庭月收入、病程、術(shù)前疼痛分級(jí)、家庭功能、自我效能,分析模式為向前逐步分析法。賦值方法為文化程度：初中及以下=0,高中及中專=1,?？萍耙陨?2；家庭人均月收入：<5 000=0元,5 000～10 000元=1,>10 000元=2；病程：<1年=0,1～5年=1,6～10年=2,>10年=3；術(shù)前疼痛分級(jí)：無痛=0,輕度=1,中度=2,重度=3；家庭功能：差=0,一般=1,良好=2；自我效能：差=0,良好=1。結(jié)果顯示,病程長(zhǎng)、術(shù)前疼痛分級(jí)高是脊柱外科日間手術(shù)病人焦慮癥的危險(xiǎn)性因素；家庭功能良好、自我效能良好是脊柱外科日間手術(shù)病人焦慮癥的保護(hù)性因素,均P<0.05。詳見表2。

表2 脊柱日間手術(shù)病人焦慮癥的相關(guān)因素二元Logistic回歸分析

3 討論

術(shù)前焦慮是脊柱手術(shù)病人術(shù)前常見不良心理,術(shù)前焦慮可影響血清腎上腺素、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)分泌,降低緩激肽、組織胺等鎮(zhèn)痛物質(zhì)的分泌,加重疼痛；術(shù)前焦慮還將打擊治療信心,降低配合依從性,不利于術(shù)后轉(zhuǎn)歸及恢復(fù)。研究顯示,脊柱外科手術(shù)病人術(shù)前焦慮可增加情緒應(yīng)激反應(yīng)、削弱積極應(yīng)對(duì)方式、延遲術(shù)后重返工作崗位時(shí)間、增加臨床抑郁風(fēng)險(xiǎn)、降低社交功能、回避術(shù)后物理康復(fù)鍛煉等[12]。一項(xiàng)旨在評(píng)價(jià)術(shù)前心理狀況對(duì)脊柱術(shù)后功能改善的大樣本研究發(fā)現(xiàn),伴術(shù)前焦慮、術(shù)前抑郁、疼痛應(yīng)對(duì)能力差等社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)因素的病人,術(shù)后僅15.0%～25.0%的病人在疼痛減輕及功能提升方面獲得了積極的評(píng)價(jià)[13]。鐘遠(yuǎn)鳴等[14]納入了國(guó)內(nèi)外14 篇2 253 例退變性下腰痛病人的Meta分析，結(jié)果顯示,術(shù)前伴焦慮或抑郁的病人術(shù)后Oswestry 功能障礙指數(shù) [SMD=0.629,95%CI (0.482，0.775),P<0.01]及術(shù)后目測(cè)類疼痛評(píng)分(VAS)[MD=1.585,95%CI (1.263，1.906),P<0.01]與正常組比較均顯著降低。因此,需重視脊柱外科日間手術(shù)病人術(shù)前焦慮的干預(yù),以促進(jìn)病人良性轉(zhuǎn)歸。

3.1 脊柱外科日間手術(shù)病人術(shù)前焦慮狀況分析

GAD-7、漢密頓焦慮量表(HAMA)、焦慮自評(píng)量表(SAS)、醫(yī)院焦慮抑郁情緒評(píng)測(cè)量表(HAD)、生活事件量表(LES)等是臨床應(yīng)用廣泛的焦慮癥診斷量表,對(duì)焦慮癥篩查有較高的敏感度與特異度。Yamamoto等[15]采用HAD量表對(duì)157例腰椎管狹窄手術(shù)病人進(jìn)行了術(shù)前焦慮水平診斷,其中42例(26.75%)伴有焦慮狀態(tài)。梁慧敏等[16]采用SAS評(píng)分評(píng)價(jià)120例接受腰椎手術(shù)病人的焦慮水平,術(shù)前SAS評(píng)分高達(dá)(53.85±10.15)分(SAS評(píng)分≥50分被認(rèn)為存在明顯的焦慮)顯著高于國(guó)內(nèi)常模的(41.88±8.55)分。朱天亮等[17]對(duì)113例退行性腰椎管狹窄癥手術(shù)病人開展了回顧性研究,術(shù)前HAMA評(píng)分為(22.23±2.30)分,其中HAMA評(píng)分≥14分被認(rèn)為肯定有焦慮。Yu等[18]對(duì)腰椎日間手術(shù)病人采用SAS量表調(diào)查了術(shù)前焦慮狀況,其中42.19%的病人伴焦慮。本研究采用GAD-7評(píng)價(jià)了299例脊柱日間手術(shù)病人術(shù)前焦慮評(píng)分,存在焦慮狀態(tài)的比例為35.45%,發(fā)生率較高。

3.2 脊柱外科日間手術(shù)病人術(shù)前焦慮的影響因素

本研究顯示，病程長(zhǎng)、術(shù)前疼痛分級(jí)高是脊柱外科日間手術(shù)病人焦慮的危險(xiǎn)性因素；家庭功能良好、自我效能良好是脊柱外科日間手術(shù)病人焦慮的保護(hù)性因子。上述因素與術(shù)前焦慮的關(guān)聯(lián)可能如下：

3.2.1 病程

姚利兵[19]調(diào)查了143例經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的腰椎間盤突出癥病人術(shù)前焦慮的影響因素,病程是術(shù)前焦慮的危險(xiǎn)因素[OR=4.254,95%CI(1.667，10.856)，P<0.05]。Dorow等[20]研究發(fā)現(xiàn),病程>5年的腰椎間盤突出癥病人的術(shù)前HAMA評(píng)分高于病程<1年的病人,病程與術(shù)前HAMA評(píng)分有弱的正相關(guān)性,r=0.224。病程越長(zhǎng),腰腿痛或頸椎痛、功能受限對(duì)病人刺激時(shí)間越長(zhǎng),病人面臨的長(zhǎng)期心理負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重,術(shù)前焦慮風(fēng)險(xiǎn)越高。

3.2.2 術(shù)前疼痛分級(jí)

有研究發(fā)現(xiàn),外科手術(shù)病人術(shù)前疼痛評(píng)分與HAMA焦慮評(píng)分存在正相關(guān)性(r=0.421,P<0.001)[21]。Laufenberg-Feldmann等[22]評(píng)估了106例腰椎間盤突出癥病人,術(shù)前經(jīng)VAS評(píng)分評(píng)估中重度疼痛水平(VAS>3分)病人數(shù)為51例,其中經(jīng)GAD-7評(píng)測(cè)為焦慮者為38例,高于輕度疼痛病人的焦慮發(fā)生率。Cedraschi等[23]對(duì)脊柱外科手術(shù)病人創(chuàng)建了臨床路徑,通過多學(xué)科團(tuán)體的協(xié)作與提升病人主動(dòng)參與的積極性,有效減輕了術(shù)前疼痛水平,并改善了焦慮程度。疼痛與焦慮有共病的機(jī)制,5-羥色胺與去甲腎上腺素不僅是情緒控制的神經(jīng)遞質(zhì),同時(shí)還是體內(nèi)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛的重要構(gòu)成部分。研究發(fā)現(xiàn),疼痛水平越高的病人5-羥色胺與去甲腎上腺素水平越高,而5-羥色胺、去甲腎上腺素的上升又將增加焦慮風(fēng)險(xiǎn)[24]；疼痛將引起個(gè)體的注意力分散,長(zhǎng)期的慢性疼痛作用下,將引起大腦β、δ等快波增加,α波(慢波)下降,導(dǎo)致情緒控制能力下降,引起焦慮[25]。

3.2.3 家庭功能

Williamson等[26]研究發(fā)現(xiàn),癌癥病人術(shù)前焦慮評(píng)分與歐洲家庭功能評(píng)定量表(FAD)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.485,P<0.001),且FAD評(píng)分每上升10分,肺癌病人被診斷為焦慮的風(fēng)險(xiǎn)下降22.4%。有研究報(bào)道顯示,通過引導(dǎo)外科手術(shù)家屬加強(qiáng)與醫(yī)生、護(hù)士、病人的協(xié)作,給予病人溫馨的親情護(hù)理、良好的家庭支持,參與病人日常生活照護(hù),可有效降低病人的焦慮水平[27]。家庭功能反應(yīng)的是個(gè)體與家庭的親密、合作、分擔(dān)等能力,家庭功能良好的病人在脊柱外科手術(shù)前能給予更多的關(guān)懷、關(guān)愛,在應(yīng)對(duì)疾病帶來的負(fù)擔(dān)方面有更多的支持,面對(duì)疾病帶來的日常功能受限與經(jīng)濟(jì)壓力方面有更大的容忍度與支持度,從而協(xié)助病人以更為平和的心態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)。家庭功能差的病人與家庭成員缺乏有效、溫馨的溝通,病人易產(chǎn)生不被理解、重視、包容、愛護(hù)的主觀感覺,加之疾病引起的日常功能降低問題讓病人陷入負(fù)性思維,長(zhǎng)此以往很容易讓病人陷入自我封閉,采取回避、退縮的方式應(yīng)對(duì),繼而引起焦慮狀態(tài)。

3.2.4 自我效能

自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)自身資源的利用能力、利用效率,繼而實(shí)現(xiàn)控制行為以促進(jìn)身心健康的目的。Schneider等[28]進(jìn)行259例腰椎管狹窄癥病人的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),腰椎管狹窄的焦慮狀況的改善除了與疼痛、人格特征有關(guān)外,還與自我效能水平有關(guān)。自我效能直接反映了疾病的自我管理能力,自我效能越高的病人,對(duì)疾病自我管理能力、管理信心越強(qiáng),癥狀控制越好,且自我效能越高的病人對(duì)疾病帶來的功能受限、疼痛、肢體麻木的心理容忍度更高,越容易擺脫疾病帶來的焦慮感。自我效能差的病人,缺乏應(yīng)對(duì)疾病的信心與技巧,且改變現(xiàn)況的內(nèi)在動(dòng)力與執(zhí)行力不足,在應(yīng)對(duì)疾病時(shí)更容易妥協(xié)、退讓、自暴自棄,缺乏主動(dòng)應(yīng)對(duì),更易引起焦慮癥狀。

4 小結(jié)

綜上所述,脊柱日間手術(shù)病人術(shù)前焦慮比例較高,病程長(zhǎng)、術(shù)前疼痛分級(jí)高是脊柱外科日間手術(shù)病人焦慮的危險(xiǎn)性因素；家庭功能良好、自我效能良好是脊柱外科日間手術(shù)病人焦慮癥的保護(hù)性因素。臨床護(hù)理人員應(yīng)重視脊柱日間手術(shù)病人術(shù)前焦慮的針對(duì)性護(hù)理,減輕病人術(shù)前焦慮程度。