茍艷君，王銳霞，張曉嬌

貴州醫(yī)科大學(xué),貴州 550001；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

睪丸扭轉(zhuǎn)又稱精索扭轉(zhuǎn),是泌尿外科急癥疾病。是指在精索與睪丸的解剖結(jié)構(gòu)異?；蛘呋顒佣仍龃蟮幕A(chǔ)上,睪丸沿著精索縱軸逆時針或順時針旋轉(zhuǎn),引起睪丸的血液供應(yīng)突然受阻,而引發(fā)的睪丸缺血和壞死[1]。通常表現(xiàn)為陰囊疼痛、睪丸腫脹、睪丸硬結(jié)、睪丸高位、惡心、嘔吐、提睪反射異常等[2-3],其發(fā)病有兩個高峰,第1個高峰為出生后1年內(nèi),第2個高峰出現(xiàn)在13～15歲[4]。25歲以下男性發(fā)病率為1/4 000[5]。一旦發(fā)生扭轉(zhuǎn),缺血時間延長,會造成不同程度的睪丸損傷,甚至睪丸切除,其切除率為32.0%～56.8%[6-7]。睪丸扭轉(zhuǎn)為一種時間限制性疾病。當(dāng)前我國對描述時間關(guān)鍵性的研究較少,關(guān)于睪丸扭轉(zhuǎn)延遲就診、延遲治療因素的分析研究以國外居多。因此,本研究就睪丸扭轉(zhuǎn)病人延遲治療的相關(guān)因素進(jìn)行綜述,描述從癥狀發(fā)生到接受治療期間導(dǎo)致時間延長原因,為進(jìn)一步相關(guān)干預(yù)研究提供理論依據(jù),為提高睪丸挽救率提供方向,同時促進(jìn)我國睪丸扭轉(zhuǎn)相關(guān)研究的開展。

1 睪丸扭轉(zhuǎn)延遲治療概述

睪丸扭轉(zhuǎn)以單側(cè)扭轉(zhuǎn)最常見,主要發(fā)生在左側(cè),而雙側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)缺血則極為少見[8]。在發(fā)生永久性缺血性損傷之前通常有4～8 h的窗口期[9],如果在癥狀出現(xiàn)后6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)探查,睪丸的挽救率為90%～100%,癥狀出現(xiàn)超過12 h,則降低至50%,如果癥狀持續(xù)24 h或者更長,挽救率通常小于10%[2,10]。在Saxena等[11]的研究中,當(dāng)癥狀持續(xù)時間小于6 h與大于6 h相比,睪丸切除的比例分別為9%和56%,現(xiàn)普遍認(rèn)為如果病人治療較早,扭轉(zhuǎn)后睪丸搶救的機(jī)會更高,而6 h是睪丸挽救的一個重要時間節(jié)點。在0～25歲階段,睪丸扭轉(zhuǎn)壞死占睪丸切除疾病的45.8%,是導(dǎo)致睪丸切除的四大病因之一[12]。國外多個相關(guān)研究報道,導(dǎo)致睪丸扭轉(zhuǎn)病人睪丸切除結(jié)局事件中,最重要的一個因素就是從癥狀出現(xiàn)到接受治療這一段時間的管理,任何影響睪丸扭轉(zhuǎn)兒童延遲住院表現(xiàn)的因素都是影響睪丸扭轉(zhuǎn)結(jié)局的重要因素[13-14]。發(fā)病至就診時間越長,睪丸切除率越高[15],當(dāng)睪丸發(fā)生扭轉(zhuǎn)時,需要及時報告、就診,以及立即手動復(fù)位或手術(shù),作為時間限制性疾病,能否及時到達(dá)醫(yī)院,接受及時正確的治療至關(guān)重要,缺血時間越長越容易出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

2 入院前的治療延遲因素

2.1 父母

2.1.1 父母疾病知識

睪丸扭轉(zhuǎn)大多發(fā)生于青少年,而父母則成為青少年睪丸扭轉(zhuǎn)早期治療的一個重要因素[16]。一方面,急性陰囊疼痛通常在病人就診后立即進(jìn)行評估和治療,但有大量病人的父母因為對睪丸扭轉(zhuǎn)的不了解,沒有意識到緊急評估急性陰囊疼痛的重要性,而不能及時地就診。Friedman等[16]對家長的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析顯示,只有34%的家長聽說過睪丸扭轉(zhuǎn),其中最常見的是通過朋友、親戚或認(rèn)識有睪丸扭轉(zhuǎn)患兒的家長,同時,因為不知道后果,一些知道睪丸扭轉(zhuǎn)的家長緊迫感也不強(qiáng)。即使在發(fā)達(dá)國家,睪丸扭轉(zhuǎn)的認(rèn)識也不夠,可能在發(fā)展中國家這一現(xiàn)象更嚴(yán)重,對家長的知識水平應(yīng)該引起足夠重視。另一方面,父母對睪丸扭轉(zhuǎn)知識的了解同時也是青少年知識的重要來源,但是有調(diào)查顯示只有13%的男孩父母和他們的孩子談?wù)撨^睪丸扭轉(zhuǎn)問題,父母普遍缺乏對睪丸扭轉(zhuǎn)的認(rèn)識,青少年不能從父母那里獲得有關(guān)睪丸扭轉(zhuǎn)的知識,傳統(tǒng)的教育資源未能及時有效地向孩子傳達(dá)有關(guān)睪丸扭轉(zhuǎn)的知識,導(dǎo)致父母和孩子都不了解這種情況的緊急性,這些因素使睪丸扭轉(zhuǎn)病人面臨延遲治療的風(fēng)險,這可能導(dǎo)致睪丸損傷和睪丸切除。在評估和治療急性陰囊疼痛方面,從父母知道癥狀到尋求醫(yī)療意見,延誤時間可能最長,通過教育干預(yù)提高家長的認(rèn)識,可減少評估和治療睪丸扭轉(zhuǎn)的時間。

2.1.2 父母文化及教育水平

Goger等[17]研究發(fā)現(xiàn),社會文化家庭背景低、父母教育程度低等因素增加了其子女接受睪丸切除術(shù)的風(fēng)險,在文化及教育程度較低的父母人群與較高的文化教育背景者相比,住院時間上延遲了5 h,較低的社會文化背景和教育水平可能是延遲入院的重要因素,父母的文化及教育水平不僅影響其對疾病的認(rèn)識,而且影響其就醫(yī)行為,從而導(dǎo)致就診延遲。但是,由于此研究作為一個回顧性研究,未考慮其他的影響因素,父母的文化及教育是否是影響就診延遲的重要因素,還需要更進(jìn)一步研究。

2.2 青少年自身

當(dāng)青少年出現(xiàn)癥狀,需要認(rèn)識到問題的嚴(yán)重性,告訴他的父母,或者同伴,但因其發(fā)生部位的隱私性,青少年在癥狀輕微時不愿與父母分享其癥狀,尤其是在青春期的男孩。在研究中,許多孩子承認(rèn),他們沒有第一時間告訴父母,希望疼痛會自動緩解,而有少數(shù)孩子向父母隱瞞癥狀超過24 h,而另一些孩子認(rèn)為疼痛可能是由于體育活動或日?；顒右鸬?疼痛也會隨著時間的推移而改善,青少年表現(xiàn)出的對睪丸扭轉(zhuǎn)意識薄弱,是導(dǎo)致延遲治療的一個重要原因[13,18]。通常青少年都是通過父母、同學(xué)、網(wǎng)絡(luò)、學(xué)校衛(wèi)生教育課程等途徑獲得睪丸知識。在此過程中,青少年與父母討論男性問題的能力、知識來源和求醫(yī)的實際能力也很重要。

除此以外,年紀(jì)較小的兒童難以向照顧者傳達(dá)他們的癥狀,無法提供可靠的病史,直到疾病發(fā)展的后期才會有明顯的生理表現(xiàn),如陰囊腫脹或硬化，這也成為兒童睪丸扭轉(zhuǎn)就診延遲的重要因素。洗澡或上廁所不需要太多幫助的孩子,沒有看護(hù)人對他們的生殖器進(jìn)行觀察。因此,這些幼兒可能是最脆弱的群體,他們不能清楚地表達(dá)自己的癥狀,這一類病人的癥狀持續(xù)時間可能比來院就診時告知醫(yī)護(hù)人員的時間更長[15,19]。14歲以下的病人住院前的延遲時間更長，可能的原因是青少年對睪丸疼痛的影響了解較少,病人傳達(dá)自己癥狀的能力較弱,幼兒睪丸疼痛與腹痛區(qū)別很困難[20],病人不能準(zhǔn)確地表達(dá)癥狀,父母和接診醫(yī)生不能第一時間獲得正確的信息,也是治療延遲重要因素之一。

2.3 醫(yī)院間轉(zhuǎn)移

醫(yī)院間轉(zhuǎn)移是病人院前時間延誤的又一重要因素,其概率隨著年齡的增加而降低,但15～17歲的病人轉(zhuǎn)移的概率仍然高于18～21歲的病人[21]。在最近一項Meta分析中顯示,在癥狀出現(xiàn)24 h內(nèi)扭轉(zhuǎn)的病人亞組分析中,轉(zhuǎn)移到其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的病人比在其就診機(jī)構(gòu)接受治療的病人更有可能接受睪丸切除術(shù)[22]。另一項研究表明,轉(zhuǎn)移病人與未轉(zhuǎn)移病人的睪丸切除術(shù)率分別為62.5%和41.17%[7],外科探查已經(jīng)明確的病人因轉(zhuǎn)院延遲可能導(dǎo)致病人行睪丸切除術(shù),對于轉(zhuǎn)移那些癥狀已經(jīng)持續(xù)較長時間的病人是否會因為轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致睪丸切除,還不能完全明確。對于一種時間依賴性疾病,延遲治療會產(chǎn)生重大影響,由于轉(zhuǎn)移只增加了1～2 h的延遲,在很大程度上意義不明顯[13,19]。對于醫(yī)院間轉(zhuǎn)移是否會影響睪丸扭轉(zhuǎn)結(jié)局目前研究還存在爭議,認(rèn)為醫(yī)院間轉(zhuǎn)移不會影響睪丸扭轉(zhuǎn)的研究,雖然在統(tǒng)計學(xué)上無意義,但對這一因素的影響都給予了肯定,認(rèn)為轉(zhuǎn)院行為增加治療延遲時間、耽誤了較早進(jìn)行治療,間接影響睪丸切除術(shù)的風(fēng)險。無論轉(zhuǎn)院行為是否對睪丸扭轉(zhuǎn)結(jié)局有直接影響,要確保醫(yī)療保健系統(tǒng)的良好,能夠為那些手術(shù)時間緊迫的兒童提供高效率的醫(yī)療服務(wù),盡量多地考慮如何提高兒童睪丸扭轉(zhuǎn)的局部治療能力,以使局部治療方便、安全,以制定適當(dāng)?shù)淖o(hù)理路徑,同時提高下級醫(yī)院的救治能力,以減少轉(zhuǎn)院的需要。

2.4 院前其他因素

醫(yī)院之間的距離、種族、醫(yī)療保險類型等對其睪丸扭轉(zhuǎn)就診也有相應(yīng)影響。研究表明,47.1%的病人在前6 h內(nèi)就診,18.6%的病人在6～12 h之間就診,19.3%的病人在12～24 h,而20.7%的病人在發(fā)病24 h后才就診[17],大多數(shù)病人存在院前治療的延遲。Johnston等[20]發(fā)現(xiàn),院前延遲中位數(shù)為9.0 h,院內(nèi)延遲中位數(shù)為2.5 h,從睪丸疼痛到手術(shù)探查的延遲對于睪丸搶救的機(jī)會很重要,主要是院前延遲?？偟膩碚f,院前的影響因素對睪丸扭轉(zhuǎn)的影響至關(guān)重要,通過控制院前影響就診的因素,可以有效地減少從癥狀出現(xiàn)到醫(yī)院時間,減少睪丸缺血總時長,改變睪丸扭轉(zhuǎn)結(jié)局。

3 入院后的治療延遲因素

3.1 診斷延誤

睪丸扭轉(zhuǎn)在確定進(jìn)行手術(shù)前,彩色多普勒超聲通常是最常用的診斷方法之一。雖然超聲檢查具有經(jīng)濟(jì)方便且可以多次重復(fù)檢查等特點,但在Nevo等[23]的研究中,70例行彩色多普勒檢查的病人中就有7例漏診。對于有扭轉(zhuǎn)病史或體格檢查提示扭轉(zhuǎn)的病人,影像學(xué)檢查延誤了診斷和治療,延長了缺血時間。在Kabore等[7]的研究中,陰囊超聲檢查與睪丸切除風(fēng)險之間存在顯著的相關(guān)性,陰囊超聲檢查延長了最終治療時間。因此,如果癥狀、體征明顯,高度懷疑睪丸扭轉(zhuǎn),醫(yī)生可以進(jìn)行綜合考慮,是否應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)探查,以減少不必要的延誤,從而減少睪丸切除的風(fēng)險。

3.2 漏診或誤診

對于睪丸扭轉(zhuǎn)而言,準(zhǔn)確的診斷是至關(guān)重要的,漏診或誤診是睪丸丟失的重要原因,占睪丸切除術(shù)病例的12%[23]。美國兒童的醫(yī)療訴訟事件的流行病學(xué)調(diào)查顯示,睪丸扭轉(zhuǎn)是四大常見醫(yī)療訴訟之一的診斷,在初次就診時未能診斷出睪丸扭轉(zhuǎn)是引起訴訟的一個重要原因,31%的已確認(rèn)的索賠事件是在腹部疼痛是唯一癥狀的情況下提出的[18,24]。在延遲就診的病例中獨立性的腹痛較為常見,是引起誤診的原因之一,近6%的睪丸扭轉(zhuǎn)病例最初被誤診,導(dǎo)致睪丸切除,以被誤診無胃腸道疾病者居多,其中,大多數(shù)病人未進(jìn)行泌尿生殖器的相關(guān)檢查[18]。而在另一項研究中,由于獨立性的下腹部疼痛,10.7%的睪丸扭轉(zhuǎn)被誤診,其中只有1/3的病例有泌尿生殖器相關(guān)檢查記錄[25],Mellick等[26]報道了1例6歲男孩的病例,他也表現(xiàn)為急性腹痛,在第一次評估中,陰囊和睪丸未被檢查,隨后在由兒科泌尿科醫(yī)生進(jìn)行的第二次檢查中,發(fā)現(xiàn)睪丸有壓痛和瘀斑,術(shù)中發(fā)現(xiàn)睪丸被扭曲720°,已缺血壞死無法挽回。我國重慶的一項研究數(shù)據(jù)表明,首診誤診率為32.8%,睪丸切除率達(dá)53.3%[15]。甘肅省三級甲等醫(yī)院的數(shù)據(jù)分析顯示，睪丸扭轉(zhuǎn)首診誤診率66.4%。其中三級甲等醫(yī)院的誤診率為28.0%,非三級甲等醫(yī)院的誤診率為75.7%[27]。誤診或漏診是睪丸切除的重要原因,被誤診的男孩往往更年輕,認(rèn)知不成熟或交流障礙。當(dāng)腹痛成為獨立性的癥狀,或者病人存在表達(dá)障礙時,僅僅依靠病史、主訴等進(jìn)行評估更容易出現(xiàn)漏診或誤診,是睪丸切除的重要因素,為了降低其發(fā)生率,在男性出現(xiàn)腹痛的情況下,急診醫(yī)生都應(yīng)該考慮是否存在睪丸扭轉(zhuǎn),進(jìn)行全面的檢查,以實施正確的處理。

4 降低睪丸扭轉(zhuǎn)病人治療延遲策略

4.1 父母及青少年疾病知識教育

在國外有研究指出,聽說過睪丸扭轉(zhuǎn)的父母中,只有17%的人是通過兒科醫(yī)生等正規(guī)方式了解到睪丸扭轉(zhuǎn)的[16],在國內(nèi)鮮見相關(guān)報道。在接受調(diào)查的所有父母中,較少的人通過正規(guī)途徑接受此類教育,父母對睪丸扭轉(zhuǎn)缺乏深入了解,知道睪丸扭轉(zhuǎn)的父母也沒有立即尋求醫(yī)療幫助,對父母進(jìn)行睪丸扭轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、有效的教育是很有必要的[19]。通過以家庭、社區(qū)、醫(yī)院等為單位對家庭進(jìn)行各種形式的健康宣教,提高保健單位教育質(zhì)量,有望減少住院前的延誤,提高睪丸的挽救率。同時,評估青少年對睪丸扭轉(zhuǎn)的認(rèn)識,通過學(xué)校老師和醫(yī)療保健專業(yè)人員加大教育力度,對青少年進(jìn)行睪丸扭轉(zhuǎn)健康教育,增加衛(wèi)生保健知識,還可以將其納入衛(wèi)生保健課程中,切實提高青少年對睪丸扭轉(zhuǎn)的認(rèn)識和危害性的意識,無論是自身還是同伴發(fā)生緊急情況時,能及時地識別、立即就醫(yī),縮短就診時間。

4.2 醫(yī)院就診流程規(guī)范

Romao等[28]報道了來自加拿大人群的數(shù)據(jù),顯示急診科等待和處理時間的增加和衛(wèi)生系統(tǒng)的復(fù)雜性是睪丸切除術(shù)的顯著風(fēng)險因素。另一項加拿大研究顯示,急性睪丸扭轉(zhuǎn)病人在急診分診后平均需要8 h才能到達(dá)手術(shù)室,應(yīng)用評估表、及時超聲檢測、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床途徑,通過改變病人流量和管理方案可以將睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷和治療延誤時間縮短2 h,有可能顯著減少睪丸缺血時間,進(jìn)而提高睪丸挽救率[29],睪丸扭轉(zhuǎn)病人的標(biāo)準(zhǔn)化處理可能有助于提高睪丸存活率,這一研究結(jié)果與Afsarlar等[30]的研究結(jié)果一致。Zee等[31]對出現(xiàn)急性睪丸扭轉(zhuǎn)的病人實施“扭轉(zhuǎn)加速護(hù)理”,通過多學(xué)科合作、實施臨床路徑等質(zhì)量改進(jìn)措施及時實現(xiàn)外科干預(yù),減少了從就診到急診到手術(shù)室的時間,由于對整體缺血時間的影響有限,并沒有顯著影響睪丸切除術(shù)的發(fā)生率。但是,通過使用標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑和診斷輔助手段來優(yōu)化病人就診流程,避免急診室流程的延誤,減少缺血總時長,可以節(jié)省大量的時間和經(jīng)濟(jì)收益。在臨床運用中,考慮到睪丸扭轉(zhuǎn)手術(shù)管理的時間敏感性,急診科的睪丸扭轉(zhuǎn)時間域可作為系統(tǒng)效率或延遲的指標(biāo),并可作為不同醫(yī)院的績效衡量指標(biāo)[29]。

5 小結(jié)

睪丸扭轉(zhuǎn)作為外科疾病其發(fā)病不常見,但睪丸切除率處于較高水平,一旦發(fā)生扭轉(zhuǎn),如果不及時治療,嚴(yán)重影響睪丸功能。睪丸切除與否與癥狀持續(xù)時間及缺血時長密切相關(guān),如果病人或家長盡早到醫(yī)院就診,睪丸切除術(shù)的發(fā)生率可能會更低。未來的研究應(yīng)針對影響睪丸治療延誤的相關(guān)因素提出可靠措施,提高病人和家長對扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)的認(rèn)識,同時建議衛(wèi)生保健單位醫(yī)務(wù)人員在做常規(guī)泌尿相關(guān)檢查時,增加對病人或家長的宣教。