楊淑怡,程勝娟,劉婷婷

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,安徽 230012;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

腦卒中是一種以起病突然、急性局灶性功能障礙為主要特征的腦血管疾病[1],已成為導(dǎo)致人類殘疾和死亡的重要公共衛(wèi)生問題。據(jù)目前的流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明,全球每年約有1 690萬人發(fā)生腦卒中,約有590萬人死于腦卒中[2]。在我國,腦卒中總體終生發(fā)病風(fēng)險居全球首位,發(fā)病風(fēng)險概率為39.9%[3],呈現(xiàn)出發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)高的特點[4]。腦卒中病人經(jīng)過急性期治療病情平穩(wěn)后仍然存在較為嚴(yán)重的功能障礙,后期需要大量的康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)。研究顯示腦卒中病人出院后延續(xù)性護(hù)理需求處于較高水平[5]。

在《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016—2020年)》中也提出:提倡醫(yī)療機構(gòu)為出院病人提供各種形式的延續(xù)性護(hù)理服務(wù),保障護(hù)理照護(hù)的連續(xù)性[6]。作為延續(xù)性護(hù)理的一種主要模式,出院計劃愈加受到重視。出院計劃也稱出院準(zhǔn)備服務(wù),美國醫(yī)院協(xié)會(American Hospital Association,AHA)將其定義為是一種集中、協(xié)調(diào)和多學(xué)科結(jié)合的過程。由專業(yè)人員、病人以及主要照護(hù)者共同合作,確保病人在出院后也能得到持續(xù)性的照護(hù)服務(wù)[7]。我國研究者將其定義為促進(jìn)病人從一個環(huán)境順利轉(zhuǎn)換到另一個環(huán)境的護(hù)理過程[8]。盡管定義不一,但其核心目的均為通過協(xié)調(diào)各項資源,使病人能夠得到最平穩(wěn)的過渡服務(wù)。近年來,出院計劃在國外已得到廣泛應(yīng)用,國外的Meta分析顯示對腦卒中病人提供適當(dāng)資源的出院計劃服務(wù)可以減少病人的長期依賴和二次住院率并縮短住院時間[9]。但也有學(xué)者認(rèn)為證明其干預(yù)有效性的證據(jù)不足[10]。因此,本研究通過Meta分析,對出院計劃應(yīng)用于腦卒中病人的干預(yù)效果進(jìn)行評價,期望得到更全面的結(jié)論從而為臨床護(hù)理提供證據(jù)支持,也為今后制定腦卒中出院計劃措施提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、the Cochrane Library、EMbase、PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫,收集有關(guān)出院計劃對腦卒中病人干預(yù)效果的中、英文文獻(xiàn)。英文檢索詞包括:“stroke”“cerebrovascular accident”“brain vascular accident”“patient discharge”“discharge planning”“discharge planning”“randomized controlled trial”“randomized”等。中文檢索詞包括:“卒中”“腦卒中”“腦梗死”“腦出血”“出院計劃”“出院準(zhǔn)備服務(wù)”“隨機對照”“隨機”“隨機分配”等。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式,手動檢索獲取相關(guān)文獻(xiàn)加以補充。檢索時限為建庫至2022年1月31日。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 研究對象

符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議指定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

1.2.1.2 研究類型

隨機對照試驗(RCT)或類試驗研究(CCT)。

1.2.1.3 干預(yù)措施

試驗組采用出院計劃護(hù)理,出院計劃護(hù)理方案應(yīng)包含以下方面:成立多學(xué)科出院計劃小組,包括醫(yī)生、護(hù)士、理療師、康復(fù)師等;護(hù)患合作,制定符合病人需求的個性化護(hù)理計劃;院內(nèi)出院計劃的實施和院外的持續(xù)隨訪,具體干預(yù)措施可隨各項研究特點進(jìn)行調(diào)整。對照組僅實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)和出院指導(dǎo)(病人出院時進(jìn)行健康宣教、協(xié)助辦理出院手續(xù)等)。

1.2.1.4 結(jié)局指標(biāo)

以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(NIHSS)、再入院率、住院天數(shù)、自理能力評估量表(Barthel指數(shù))、自我效能和生活質(zhì)量為評估指標(biāo)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

綜述、系統(tǒng)評價、動物實驗、重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不全或數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

由2名研究者嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取,如意見不一致則請第3方研究者協(xié)商解決。篩檢流程圖按照Meta分析優(yōu)先報告條目規(guī)范的要求繪制。資料提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、國家、樣本量、評估指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane 5.1手冊提供的隨機對照風(fēng)險評估工具進(jìn)行評價:①產(chǎn)生隨機順序的方法;②隨機方案是否分配隱藏;③對研究對象及實施干預(yù)者是否采用盲法;④對收集數(shù)據(jù)者是否采用盲法;⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)是否缺失;⑥是否選擇性報告研究成果;⑦基線可比性。如完全符合,則發(fā)生各種偏倚的可能性較小,質(zhì)量等級為A級,如部分符合則質(zhì)量等級為B級,如完全不符合質(zhì)量等級則為C級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行分析,對用相同測量工具得到的連續(xù)性資料用均方差(MD)為效應(yīng)指標(biāo),分類資料采用比值比(OR)為效應(yīng)指標(biāo),各效應(yīng)量均給出其點估計值和95%置信區(qū)間(CI)。檢驗水準(zhǔn)α=0.1,若I2<50%且P>0.1,即異質(zhì)性較小,采用固定效應(yīng)模型;反之，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)2 250篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)后得到2 125篇,閱讀題目和摘要初篩文獻(xiàn)，排除綜述、動物實驗等文獻(xiàn)后得到50篇,閱讀全文,排除結(jié)局指標(biāo)不一致的文獻(xiàn)后最終納入16篇[12-27]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價

2.2.1 基本特征

納入的16項研究中，試驗組均采用出院計劃護(hù)理模式,對照組實施常規(guī)出院護(hù)理。見表1。

表1 納入研究基本特征

2.2.2 質(zhì)量評價

①隨機分配:1項研究[12]按照病人就診次序分配,2項研究[13,18]僅提及“隨機”,其余采用隨機數(shù)字表法進(jìn)行隨機分配;②分配隱藏:僅3項研究[24-26]報告了分配隱藏方法;③研究對象和治療者盲法:考慮到此項研究難以施盲,因此所有研究均評定為“低風(fēng)險偏倚”;④測量者盲法:僅3項研究[24-26]對測量者施盲;⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性:所有研究均完整報告了研究結(jié)果;⑥選擇性報告:所有研究均未選擇性報告研究結(jié)果;⑦基線可比性:所有研究均具有可比性。具體質(zhì)量評價見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 出院計劃對NIHSS評分的影響

有3項[13-14,17]研究對神經(jīng)缺損程度進(jìn)行了評價,采用NIHSS為測評工具,各研究間異質(zhì)性較小(P=0.38,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示出院計劃護(hù)理可以減輕神經(jīng)損傷程度,合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-3.95,95%CI(-4.80,-3.09),Z=9.07,P<0.000 01]。見表3。

2.3.2 出院計劃對再入院率的影響

共有4項研究[12,19-20,22]將再入院率作為評估指標(biāo),各研究間異質(zhì)性較小(P=0.42,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示:試驗組再入院率較對照組低,合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.23,95%CI(0.10,0.56),Z=3.25,P<0.001]。見表3。

2.3.3 出院計劃對自我效能和生活質(zhì)量的影響

根據(jù)Meta分析合并結(jié)果顯示,自我效能[16,21]和生活質(zhì)量[13,23]合并分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),表明出院計劃可以提高腦卒中病人的自我效能和生活質(zhì)量。見表3。

表3 兩組病人NIHSS、再入院率 、自我效能、生活質(zhì)量的Meta分析結(jié)果

2.3.4 出院計劃對住院天數(shù)的影響

有6項研究[12,18-19,24-26]將住院天數(shù)作為評估指標(biāo),各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 1,I2=83%),采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.95,95%CI(-4.31,0.41),Z=1.62,P=0.10]。見圖2。

圖2 兩組病人住院天數(shù)比較的Meta分析

2.3.5 出院計劃對自理能力的影響

有11項研究[12,14-15,17,20-22,24-27]將自理能力評分作為評估指標(biāo),各研究間具有較大異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=99%),因此，按不同的干預(yù)時間進(jìn)行亞組分析,干預(yù)時間為3個月的共納入5項研究[12,15,21,24,26],干預(yù)時間為6個月的共納入6項研究[14,17,20,22,25,27],隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖3。

圖3 兩組病人自理能力比較的Meta分析

2.4 敏感性分析

對異質(zhì)性較大的自理能力評分采用逐一剔除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析,發(fā)現(xiàn)干預(yù)時間為3個月的研究異質(zhì)性來源主要為劉莉[21]的研究,剔除該研究后異質(zhì)性檢驗結(jié)果為：P=0.50,I2=0%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=5.05,95%CI(2.73,7.37),Z=4.26,P<0.000 1],干預(yù)時間為6個月的研究異質(zhì)性主要來源于彭鳳娟等[14],張心靈[17]、Deng等[25]的研究,剔除這3項研究后異質(zhì)性顯著降低(P=0.28,I2=22%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=10.38,95%CI(6.17,14.59),Z=4.83,P<0.000 01]。表明剔除研究后并未對原有Meta分析結(jié)果產(chǎn)生影響,結(jié)果較為穩(wěn)定。

2.5 發(fā)表偏倚分析

因指標(biāo)為自理能力評分的研究納入最多并且超過10篇,因此對其進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，顯示漏斗圖不完全對稱,可能存在一定程度的偏倚風(fēng)險。見圖4。

圖4 自理能力評分漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析

本Meta分析納入的16項研究均對一般資料進(jìn)行了基線一致性分析,對照組和試驗組具有可比性。隨機對照試驗要求研究者嚴(yán)格遵守隨機、對照、盲法基本原則進(jìn)行,所納入研究中有3項研究在質(zhì)量等級評價中被評為A級,其余研究未對分配隱藏和測量者施盲進(jìn)行描述,因此質(zhì)量等級均為B級,總體質(zhì)量等級中等偏高。所有研究所制定的干預(yù)措施納入與排除標(biāo)準(zhǔn)基本一致,并且所選取的評價指標(biāo)信效度良好,可以認(rèn)為各研究實施的為同一概念的出院計劃護(hù)理。因此，本研究分析結(jié)果具有可靠性。

3.2 納入研究的異質(zhì)性分析

在以自理能力評分作為評估指標(biāo)的研究中,亞組分析后仍然存在較大的異質(zhì)性,分析異質(zhì)性原因可能為:①不同研究根據(jù)研究特點和實際條件,具體細(xì)致的干預(yù)措施有所不同;②不同研究納入的病人在年齡、文化水平等方面有所差異,致使病人的理解能力和依從性不一;③各項研究醫(yī)院所處的地域差異、客觀條件制約等因素;④病人的自理能力評分在干預(yù)實施前已存在一定差異,但各研究并未細(xì)分組別;⑤隨機對照設(shè)計不嚴(yán)格,存在選擇、實施和評估偏倚的可能性。

3.3 出院計劃對腦卒中病人干預(yù)效果的影響

本研究Meta分析結(jié)果顯示出院計劃在改善腦卒中病人神經(jīng)損傷程度、降低再入院率、提高病人自我效能和生活質(zhì)量方面相較于傳統(tǒng)護(hù)理措施具有明顯的優(yōu)勢。從住院時間的Meta分析結(jié)果來看,出院計劃并未能縮短病人的住院時間。這一結(jié)果與Langhorne等[28]的研究結(jié)果不同,在該研究中,實施出院計劃試驗組將住院時間縮短了約6 d。這可能歸因于本次研究在納入標(biāo)準(zhǔn)中對干預(yù)措施的同質(zhì)化要求較為嚴(yán)格,Langhorne等[28]的研究中為干預(yù)措施設(shè)定了較為寬泛的標(biāo)準(zhǔn),包括病人主導(dǎo)、家庭主導(dǎo)和遠(yuǎn)程康復(fù)的出院計劃。因此，本研究排除文獻(xiàn)數(shù)量較多,這可能導(dǎo)致顯示有效的研究結(jié)果病例數(shù)量減少。此外,本研究結(jié)果顯示有效的出院計劃措施一定程度上可以改善病人的日常生活能力,但這與Jee等[29]的研究結(jié)果相悖。究其原因可能是在此研究中,病人本身自理能力評分較高,由于天花板效應(yīng),自理能力評分無法準(zhǔn)確評估病人的日常生活活動水平。因此,后續(xù)研究可以考慮使用能夠評估高水平功能的指標(biāo)來進(jìn)行測量。結(jié)合本研究結(jié)果來看,出院計劃對減少腦卒中病人的再入院率是有意義的。而在蓋瓊艷等[30]的研究結(jié)果中,兩組再入院率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,分析這可能與納入文獻(xiàn)數(shù)量僅一篇,樣本量不大且質(zhì)量不高有關(guān)。在生活質(zhì)量方面,出院計劃作為病人轉(zhuǎn)換醫(yī)療機構(gòu)時的橋梁,能夠在病人居家時提供科學(xué)的指導(dǎo)和服務(wù),從而提高病人生活質(zhì)量。但相關(guān)研究顯示兩組生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義[31]。因此,對出院計劃可以對病人生活質(zhì)量產(chǎn)生有利影響這一結(jié)論還需結(jié)合多方研究進(jìn)行判斷。

3.4 本研究的局限性

因無法獲取未發(fā)表的灰色文獻(xiàn)，因此，存在一定程度的發(fā)表偏倚。不同地域的醫(yī)療機構(gòu)實施的具體方案在隨訪時間上有所差異,這可能會對結(jié)果造成影響。納入研究均為小樣本量研究,評價指標(biāo)不統(tǒng)一,后續(xù)可進(jìn)行多國家、大樣本、多中心、高質(zhì)量的干預(yù)性研究來進(jìn)一步證明出院計劃的優(yōu)點。

4 小結(jié)

綜上所述,發(fā)展出院計劃在當(dāng)今醫(yī)療資源緊缺和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的大背景下顯得非常重要,本研究結(jié)果也為出院計劃可以改善病人神經(jīng)損傷、減少病人再入院率、提高病人自理能力等方面提供了參考。出院計劃在美國等其他國家已成為必不可少的醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié),但目前我國尚在探索階段,雖然近年來在慢性疾病領(lǐng)域的應(yīng)用增多,但尚未建立統(tǒng)一的出院計劃實施標(biāo)準(zhǔn)和指南,評價指標(biāo)也是依據(jù)各研究者的研究特點來制定。因此,在今后希望有更多的研究者參與出院計劃的研究,探索適合中華文化下的出院計劃模式,從而為病人提供更好的健康服務(wù)。