胡榮湫,田 甜,胡柯琴,王益平*

1.西南醫(yī)科大學(xué),四川 646000;2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)指由子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、卵巢炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎等組成的一系列上生殖道炎癥的總稱[1]。盆腔炎性疾病通常是由陰道或子宮頸上升的感染引起的,伴有慢性腹痛、盆腔疼痛、性交痛或直腸不適、陰道分泌物增多等癥狀。長此以往,會導(dǎo)致輸卵管不育和異位妊娠、輸卵管卵巢膿腫等[2]。本病可歸于中醫(yī)學(xué)“熱入血室”“癥瘕”“帶下病”“不孕”等范疇[3],其具有難以診治、病情頑固、復(fù)發(fā)率高、遷延難愈等顯著特點(diǎn),易發(fā)展成為慢性盆腔炎,嚴(yán)重影響著廣大女性的生理和心理健康,是一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。目前,西醫(yī)主要通過使用廣譜抗生素進(jìn)行治療,必要時行手術(shù)治療。單一使用抗生素容易導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率高,疾病復(fù)發(fā)率高,且長期使用抗生素容易形成耐藥,副作用較大。中西醫(yī)結(jié)合治療女性盆腔炎有一定的優(yōu)勢,其可以提高療效,降低西藥的使用劑量,從而降低副作用和耐藥性。穴位貼敷療法是一種中醫(yī)外治療法,利用中藥與穴位相結(jié)合,通過將中藥貼敷于穴位上達(dá)到刺激經(jīng)絡(luò)和促進(jìn)肌膚吸收的作用[4]。該療法具有消炎、促進(jìn)血液循環(huán)、止痛等作用[5]。目前,有大量文獻(xiàn)探究中藥穴位貼敷治療女性盆腔炎的療效。因此,本研究借助Meta分析,比較中藥穴位貼敷聯(lián)合西藥治療女性盆腔炎的療效和安全性,以期為中西醫(yī)結(jié)合治療女性盆腔炎提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于中藥穴位貼敷治療女性盆腔炎的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCT)。語種限定為中文和英文。

1.1.2 研究對象

符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[6]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]等中盆腔炎性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上采用中藥穴位貼敷,對照組采用常規(guī)西藥治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

①主要結(jié)局指標(biāo):總有效率[總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/病例總數(shù) ×100%];②次要結(jié)局指標(biāo):復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率、中醫(yī)證候積分。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型未明確說明;②無法從文中提取有效結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù);③重復(fù)文獻(xiàn);④無法獲取全文。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science(WOS)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)和維普數(shù)據(jù)庫,檢索時限均從建庫至2022年3月1日。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行,并根據(jù)各數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整。英文檢索詞包括pelvic inflammatory disease、acupoint application、point application therapy、external application、Chinese medicine plaster、PID、randomized controlled trial等;中文檢索詞包括盆腔炎性疾病、穴位貼敷療法、中藥敷貼、敷貼療法、隨機(jī)對照等。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對。如有分歧,則通過討論或參考第3方意見解決。文獻(xiàn)篩選時首先利用EndNote軟件進(jìn)行自動查重并進(jìn)行手動查重。然后通過閱讀題目和摘要排除系統(tǒng)綜述、綜述、動物實(shí)驗(yàn)、與研究內(nèi)容不符合文獻(xiàn)。剩余文獻(xiàn)通過閱讀全文以確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括:①納入研究的基本信息，如研究題目、第一作者、發(fā)表年份、發(fā)表期刊等;②研究對象的基線特征和干預(yù)措施;③偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素;④所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

按照Cochrane手冊中隨機(jī)對照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險評估工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險偏倚評估,包括是否隨機(jī)分組、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告研究結(jié)果及其他偏倚來源。偏倚評價結(jié)果分為低偏倚風(fēng)險(low risk of bias)、偏倚風(fēng)險不清楚(unclear risk of bias)、高偏倚風(fēng)險(high risk of bias),由2名研究者獨(dú)立評價納入研究的偏倚風(fēng)險,并交叉核對結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

選用RevMan 5.4結(jié)合Stata 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta分析。①異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)。若P>0.10,I2<50%,認(rèn)為存在較小異質(zhì)性,則采用固定效應(yīng)模型;若P≤0.10,I2≥50%,認(rèn)為存在較大異質(zhì)性,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。并通過敏感性分析和亞組分析尋找異質(zhì)性來源。②二分類變量合并效應(yīng)量采用相對危險度(relative risk,RR)表示;連續(xù)性變量合并效應(yīng)量采用均方差(mean different,MD)表示,結(jié)局指標(biāo)均值差異較大或同一指標(biāo)單位不同時,采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD)表示,兩者均計算95%的置信區(qū)間(confidence interval,CI),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。③采用Harbord檢驗(yàn)和漏斗圖(funnel plot)分析納入文獻(xiàn)的偏倚情況,P>0.05表示不存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初步檢出相關(guān)文獻(xiàn)964篇[其中CBM(n=245),中國知網(wǎng)(n=167),萬方數(shù)據(jù)庫(n=336),維普數(shù)據(jù)庫(n=157),PubMed(n=16),WOS(n=28),the Cochrane Library(n=15)，EMbase(n=0)]。手工檢索等其他途徑補(bǔ)充文獻(xiàn)0篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)(n=480),閱讀文章標(biāo)題和摘要,篩去綜述、基礎(chǔ)研究、系統(tǒng)評價、Meta分析(n=6),排除研究內(nèi)容不吻合的文獻(xiàn)(n=424),共獲得50篇文獻(xiàn);仔細(xì)閱讀全文,排除干預(yù)措施不吻合(n=20)，排除研究設(shè)計不吻合(n=2)、無滿足要求的結(jié)局變量數(shù)據(jù)(n=2)、對照組干預(yù)措施未明確(n=1)、無法獲取全文(n=1)。最終納入Meta分析文獻(xiàn)24篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn),本研究共納入24篇文獻(xiàn)[9-32]，涉及2 132例病人,其中試驗(yàn)組1 068例,對照組1 064例,具體特征詳見表1。納入研究均提及基線信息差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

(續(xù)表)

2.3 納入研究質(zhì)量評價

根據(jù) Cochrane Handbook(5.1.0)對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價,結(jié)果見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床總有效率

共24項(xiàng)研究報道了中藥穴位貼敷聯(lián)合西藥的臨床療效,合并結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大(P=0.000 1,I2=63%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,中醫(yī)穴位貼敷聯(lián)合西藥治療女性盆腔炎的療效優(yōu)于單純西藥治療,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.22,95%CI(1.15,1.29),Z=11.22,P<0.000 01],詳見表3。

年齡≥35歲組的各研究間異質(zhì)性較小(I2=0%,P=0.99),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,試驗(yàn)組與對照組臨床總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.24,95%CI(1.17,1.31),Z=7.79,P<0.000 01)],詳見表3。

年齡<35歲組的各研究間異質(zhì)性較大(I2=52%,P=0.04),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,試驗(yàn)組與對照組臨床總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.12,95%CI(1.04,1.20),Z=3.14,P=0.002],詳見表3。

2.4.2 復(fù)發(fā)率

有9項(xiàng)研究報道復(fù)發(fā)率情況,合并結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較小(P=0.54,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示:試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.26,95%CI(0.17,0.41),Z=5.77,P<0.000 01],詳見表3。

2.4.3 不良反應(yīng)

有5項(xiàng)研究提及不良反應(yīng),各研究間異質(zhì)性較大(P=0.009,I2=74%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.84,P=0.40)。見表3。

2.4.4 中醫(yī)癥候總積分

有4項(xiàng)研究報道了中醫(yī)癥候總積分,各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 1,I2=99%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后中醫(yī)癥候積分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-7.67,95%CI(-11.73,-3.61),Z=3.70,P=0.002],詳見表3。

表3 中藥穴位敷貼對女性盆腔炎影響的Meta分析

2.4.5 敏感性分析

由于中醫(yī)癥候積分納入研究項(xiàng)目數(shù)較少,采用逐一排除單個研究的方法進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果顯示,排除研究后結(jié)果未發(fā)生顯著性改變,提示結(jié)果的穩(wěn)定性較好。

2.4.6 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

通過Stata 16.0軟件制作漏斗圖分析中藥穴位貼敷聯(lián)合西藥治療女性盆腔炎的發(fā)表偏倚,選擇臨床總有效率進(jìn)行分析,結(jié)果顯示各研究左右分布不對稱,提示可能存在一定程度的發(fā)表偏倚(Harbord′s test得出P<0.05)，見圖2。

圖2 臨床總有效率漏斗圖

3 討論

3.1 中藥穴位貼敷聯(lián)合西藥治療女性盆腔炎性疾病的療效

中醫(yī)將女性盆腔炎性疾病歸于“帶下病”“婦人腹痛”“月經(jīng)病”“癥瘕”等范疇[33],病位在胞宮和胞脈,病機(jī)為血瘀[34]。馬宏博認(rèn)為本病多為虛實(shí)夾雜,其根本病機(jī)為瘀血阻滯[35]。因此治療本病應(yīng)以清熱祛濕、化瘀散結(jié)為主。馬堃教授也認(rèn)為治療本病應(yīng)以補(bǔ)腎活血、化瘀通絡(luò)為基本治則,運(yùn)用中藥內(nèi)治法配合灌腸、外敷、外洗等中醫(yī)外治法方能取得不錯療效[36]。中藥穴位貼敷是傳統(tǒng)中醫(yī)常使用的一種外治療法,將中草藥制成膏藥,敷于特定的穴位上以此達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、調(diào)理臟腑、防病治病的作用[37-38]。作為輔助療法之一,被廣泛應(yīng)用于盆腔炎性疾病。本研究從臨床總有效率、復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)、中醫(yī)證候積分等方面評價中藥穴位貼敷應(yīng)用于盆腔炎性疾病的療效發(fā)現(xiàn),Meta分析結(jié)果顯示,中藥穴位貼敷聯(lián)合西藥治療女性盆腔炎的臨床有效率顯著優(yōu)于單用西藥常規(guī)治療,療效是單用西藥組的1.22倍且復(fù)發(fā)率顯著低于單用西藥組,中醫(yī)癥候積分比單用西藥組低7.67分,不良反應(yīng)兩組結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這表明聯(lián)合治療不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生。此結(jié)果與國內(nèi)外文獻(xiàn)研究一致[39-40]。

3.2 Meta分析異質(zhì)性來源探究

在對臨床總有效率進(jìn)行Meta分析時,結(jié)果顯示各研究異質(zhì)性較大(P<0.1,I2=63%)。按照年齡將研究分為兩組,分別是年齡≥35歲組和年齡<35歲組,進(jìn)行亞組分析,結(jié)果提示聯(lián)合治療,年齡≥35歲組的女性盆腔炎病人比<35歲組的病人顯示出更佳的療效。認(rèn)為這可能與年齡較大的病人依從性較好、文獻(xiàn)質(zhì)量等其他方面的原因有關(guān)。此次Meta分析納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評價等級均為B級,所有納入文獻(xiàn)均未提及是否實(shí)現(xiàn)分配隱藏,大部分納入文獻(xiàn)并未說明是采用何種隨機(jī)方式和是否施盲,且存在數(shù)據(jù)結(jié)果不完整等情況,因此納入文獻(xiàn)質(zhì)量整體偏低,可能是導(dǎo)致異質(zhì)性的產(chǎn)生。

3.3 本研究的局限性與展望

本研究局限性主要包括:①部分研究文獻(xiàn)質(zhì)量較低，如存在實(shí)施分配隱藏不明確、數(shù)據(jù)評估者施盲不清楚等問題;②各項(xiàng)研究的敷貼種類及組方藥材具有一定的差異,可能影響結(jié)局的準(zhǔn)確性;③數(shù)據(jù)提取過程中將原始研究中的“治愈”“顯效”“有效”均歸為有效,“無效”判斷為無效,使該結(jié)局指標(biāo)存在一定的局限性;④多數(shù)文獻(xiàn)研究的結(jié)局指標(biāo)比較單一,本研究選擇了4個應(yīng)用較多的結(jié)局指標(biāo)分析,因此分析結(jié)果也相對欠全面。對下一步的展望:①期待未來出現(xiàn)更多關(guān)于中藥穴位貼敷治療女性盆腔炎的多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn);②對不同的貼敷種類進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析,探究治療女性盆腔炎療效較好的敷貼種類,為臨床使用中醫(yī)外治法治療女性盆腔炎提供較好證據(jù)總結(jié);③文獻(xiàn)研究的結(jié)局指標(biāo)可以更加多元化,并與國際接軌,使論證的結(jié)果科學(xué)、準(zhǔn)確、可信。

4 小結(jié)

現(xiàn)有證據(jù)顯示，在目前公認(rèn)的西藥治療方案的基礎(chǔ)上,聯(lián)合中藥穴位貼敷治療女性盆腔炎,在提高臨床療效、改善中醫(yī)癥狀、降低復(fù)發(fā)率等方面具有優(yōu)勢,提示中藥穴位貼敷在治療女性盆腔炎方面具有良好的應(yīng)用前景。因此，應(yīng)把握其在盆腔炎性疾病的定位和作用,充分發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢。