張 蕊,莊玲玲

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,福建 350000;2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院

腦卒中后肢體功能障礙是腦卒中最常見的并發(fā)癥[1],常表現(xiàn)為偏癱、共濟(jì)失調(diào)、舞蹈樣動(dòng)作和運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等肢體功能障礙[2]。其發(fā)病機(jī)制可能與大腦皮質(zhì)的神經(jīng)元興奮性受到抑制、皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)及脊髓通路損傷、肌肉纖維重組有關(guān)[3]。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中病人肢體功能障礙主要由于肝陽上亢、血瘀氣虛所致的脈絡(luò)受阻,因此疏通不暢的脈絡(luò)是治療本病的要點(diǎn)[4]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的全球疾病負(fù)擔(dān)顯示,腦卒中對(duì)比其他疾病,具有較高的發(fā)病率和致殘率,疾病負(fù)擔(dān)排名緊隨缺血性心臟病之后,位列全球第二[5]。隨著我國(guó)醫(yī)療水平的不斷提高,腦卒中導(dǎo)致的死亡人數(shù)雖在近年略有減少,但是卒中后導(dǎo)致的致殘率仍呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)。調(diào)查結(jié)果顯示,腦卒中發(fā)生后有高于80%的病人留有肢體功能障礙[6],嚴(yán)重降低了病人的日常生活質(zhì)量,更是給病人及其家庭造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)是一個(gè)緩慢持續(xù)的動(dòng)態(tài)過程,目前主要通過刺激大腦皮質(zhì)的干預(yù)手段,促進(jìn)病人對(duì)感覺的敏感性及神經(jīng)元的修復(fù),改變異常的運(yùn)動(dòng)模式,從而促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式的建立[7]。依據(jù)這些理論,臨床上主要采用康復(fù)訓(xùn)練(增強(qiáng)肌力訓(xùn)練、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、減重步行訓(xùn)練、作業(yè)療法等)、藥物治療和心理指導(dǎo)等方式進(jìn)行干預(yù)[8]。雖然這些治療方法均取得了一定的療效,但是由于病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)依從性較差、藥物治療副作用較多以及心理疏導(dǎo)療效緩慢等問題的存在,一般不能滿足多數(shù)病人對(duì)自主康復(fù)的需求。因此,各種創(chuàng)新性康復(fù)干預(yù)措施不斷涌現(xiàn),以期提高神經(jīng)元的修復(fù)能力,從而改善病人肢體運(yùn)動(dòng)功能。

經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)[9-10]是一種針灸穴位聯(lián)合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激,將特定的電流刺激通過穴位皮膚輸入到人體,從而達(dá)到治療疾病目的的中醫(yī)治療方法。利用TEAS刺激穴位,并將沖動(dòng)導(dǎo)入軀體感覺系統(tǒng),使大腦與外周同時(shí)產(chǎn)生刺激,重建中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能,以此改善病人的肢體功能[11-12]。相較于電針和傳統(tǒng)針灸療法,TEAS避免了給病人帶來針刺疼痛、出血等不適,因此病人對(duì)其滿意度高,依從性好[13],目前已在臨床上推廣使用。多項(xiàng)研究表明,TEAS在腦卒中后肢體功能恢復(fù)方面有一定的療效,但是由于樣本量較小以及存在研究方法質(zhì)量學(xué)差異,導(dǎo)致研究結(jié)果有效性的說服力并不高,相關(guān)研究的Meta分析及系統(tǒng)評(píng)價(jià)亦少見。因此,本研究采用循證的方法針對(duì)TEAS治療腦卒中后肢體功能障礙的療效進(jìn)行Meta分析,以期為臨床實(shí)踐提供可靠的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

所有TEAS治療腦卒中后肢體功能障礙的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),樣本量≥10,盲法與否不作限制。

1.1.2 研究對(duì)象

符合公認(rèn)或權(quán)威的腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)、腦卒中經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查確診且同時(shí)符合公認(rèn)或權(quán)威的肢體功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn);排除心肌梗死、腦外傷及非腦卒中導(dǎo)致的肢體功能障礙及患有精神疾病、風(fēng)濕病、肩周炎、骨骼病變導(dǎo)致的肢體功能障礙。病人的性別、年齡、患病時(shí)長(zhǎng)、腦卒中類型不限。

1.1.3 干預(yù)措施

TEAS(刺激的穴位、頻率、強(qiáng)度、時(shí)長(zhǎng)、療程不限)聯(lián)合其他療法(如石蠟療法、鏡像療法、灸法、任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練等)對(duì)比其他療法均予以納入。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)為運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)、日常生活能力評(píng)分(MBI)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②無法獲取全文的文獻(xiàn)；③不相關(guān)的質(zhì)性研究；④數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；⑤非TEAS干預(yù)；⑥評(píng)價(jià)指標(biāo)不規(guī)范；⑦非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；⑧分組兩組以上的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

以transcutaneous acupoint electrical stimulation、transcutaneous electrical acupoint stimulation、TEAS;cerebral apoplexy、cerebrovascular disorder、cerebrovascular accident、apoplexia、stroke;function exercise、sport、move*、motor function、act*、function of extremity、extremit* function、limb function recovery、function of extremities、physical mobility impaired;motor function of limbs、limb movement disorder、limb activity disorder作為主題詞,對(duì)the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Foreign Medical Journal Service(FMRS)進(jìn)行檢索;以經(jīng)皮穴位電刺激、穴位電刺激、肢體功能障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、痙攣、癱瘓、中風(fēng)、卒中作為主題詞,檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫,以上所有數(shù)據(jù)庫檢索時(shí)限均為建庫至2022年2月20日。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并根據(jù)事先設(shè)計(jì)好的數(shù)據(jù)資料提取表進(jìn)行獨(dú)立數(shù)據(jù)提取,對(duì)于任何有分歧的地方,由2名研究者協(xié)商解決,若無法達(dá)成協(xié)議則由第3名研究者進(jìn)行解決。

1.5 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2名審查者依據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。分別由2名醫(yī)學(xué)專業(yè)評(píng)審員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià),參評(píng)文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)分“偏倚風(fēng)險(xiǎn)低”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)高”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”。評(píng)價(jià)內(nèi)容:①序列是否隨機(jī)產(chǎn)生;②是否分配隱藏;③是否盲法;④是否詳細(xì)描述失訪、脫落情況;⑤是否存在有選擇地報(bào)道試驗(yàn)結(jié)果;⑥基線資料是否一致。當(dāng)2名評(píng)審員意見存在分歧時(shí),先進(jìn)行討論解決,若意見仍不統(tǒng)一將有第3名評(píng)審員再次進(jìn)行評(píng)價(jià),以期達(dá)到結(jié)果的一致性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,連續(xù)性變量使用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)或加權(quán)均方差(WMD)和95%置信區(qū)間(CI)表示。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)并結(jié)合I2統(tǒng)計(jì)量來檢驗(yàn)研究之間的異質(zhì)性大小。P>0.10且I2≤50%表示異質(zhì)性可以接受,若P≤0.10且I2>50%則表示異質(zhì)性較大。異質(zhì)性較大時(shí),采用亞組、敏感性進(jìn)行分析或采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩選結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)438篇,最終納入10篇[11,14-22]文獻(xiàn),涉及735例病人,檢索流程和結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

所有研究對(duì)象均為住院或門診病例,且研究均提供了具體的基線數(shù)據(jù),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。有5項(xiàng)研究[11,16-18,20]干預(yù)組為TEAS,2項(xiàng)研究[14,21]采用了TEAS聯(lián)合鏡像療法,1項(xiàng)研究[19]為TEAS聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練(TRT),1項(xiàng)研究[22]應(yīng)用了TEAS結(jié)合扶正補(bǔ)土灸法,還有1項(xiàng)研究[15]采用了TEAS加石蠟療法,且上述所有研究均采用了康復(fù)治療。對(duì)照組除了1項(xiàng)研究[19]為假TEAS結(jié)合假TRT及康復(fù)訓(xùn)練,2項(xiàng)研究[14-15]分別為鏡像療法和石蠟療法加康復(fù)訓(xùn)練,其余7項(xiàng)研究[11,16-18,20-22]均為單獨(dú)康復(fù)訓(xùn)練。

所有研究均使用FMA評(píng)定肢體功能,另外有8項(xiàng)研究[11,14-19,21]使用了MBI評(píng)定日常生活能力。詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見表2)

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 FMA評(píng)分

10項(xiàng)研究對(duì)采用FMA評(píng)價(jià)肢體運(yùn)動(dòng)功能,Meta分析結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比,干預(yù)組干預(yù)后肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分有改善[WMD=7.29,95%CI(5.17,9.42),P<0.000 01]。根據(jù)療程采取亞組分析,療程為4周的7項(xiàng)[11,14-19][WMD=7.95,95%CI(4.66,11.23),P<0.000 01]、療程6周的2項(xiàng)研究[20-21][WMD=6.75,95%CI(5.34,8.15),P<0.000 01]、療程12周的1項(xiàng)研究[22][WMD=4.51,95%CI(3.25,5.77),P<0.000 01]，Meta分析差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見圖2。亞組分析結(jié)果表明,療程為4周、6周、12周的干預(yù)均較對(duì)照組有明顯改善作用。對(duì)肢體的上下肢FMA評(píng)分進(jìn)行亞組分析,FMA上肢部分7項(xiàng)研究[11,14-16,18,20,21][WMD=9.42,95%CI(7.24,11.61),P<0.000 01]、FMA下肢部分3項(xiàng)研究[17,19,22][WMD=4.05,95%CI(3.08,5.03),P<0.000 01]的Meta分析結(jié)果顯示，F(xiàn)MA評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見圖3。表明干預(yù)組上肢或者下肢的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)均較對(duì)照組有明顯改善。

圖2 兩組病人不同干預(yù)療程的肢體運(yùn)動(dòng)功能Meta分析結(jié)果

圖3 兩組病人上肢、下肢FMA評(píng)分比較的Meta分析

2.4.2 MBI評(píng)分

8項(xiàng)研究[11,14-19,21]采用MBI評(píng)價(jià)病人的日常生活能力,Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)措施對(duì)改善病人的生活自理能力有顯著影響[WMD=8.21,95%CI(5.27,11.14),P<0.000 01],見圖4。

圖4 兩組病人BMI評(píng)分比較的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究共納入10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究,包含了735例病人,納入的文獻(xiàn)整體質(zhì)量不高,且缺乏隨訪,未提及不良反應(yīng)及病死率,影響療效真實(shí)性和可信性。所有納入研究均為單中心小樣本研究,且方法學(xué)質(zhì)量整體不高,僅4項(xiàng)研究[14,16,19-20]提到了分配隱藏,2項(xiàng)研究[19,21]明確了脫落情況,2項(xiàng)研究[14，19]提及盲法,數(shù)據(jù)缺失與否尚不清楚,故而在各個(gè)環(huán)節(jié)中尚有明顯偏倚的現(xiàn)象。另外,由于存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)上的異質(zhì)性,所以將其進(jìn)行不同療程和上下肢體的亞組分析。結(jié)果顯示，療程為4周和干預(yù)上肢的各研究之間仍然存在著較大的異質(zhì)性。進(jìn)一步閱讀分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，該異質(zhì)性的來源可能與電刺激不同的穴位、頻次、強(qiáng)度及時(shí)長(zhǎng)等因素有關(guān)。TEAS作為一種新型中醫(yī)療法，目前的研究尚未對(duì)恢復(fù)肢體功能最佳療效的模式設(shè)定進(jìn)行統(tǒng)一，所以，建議今后可就不同穴位、頻次、強(qiáng)度及時(shí)長(zhǎng)的電刺激進(jìn)一步研究，以尋求探索最佳的治療方案。

3.2 TEAS可以改善腦卒中后肢體功能障礙病人的運(yùn)動(dòng)功能

Meta分析結(jié)果顯示,在促進(jìn)腦卒中后病人肢體功能障礙的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)方面,TEAS結(jié)合其他療法(康復(fù)訓(xùn)練、鏡像療法、石蠟療法、TRT、扶正補(bǔ)土灸法)比單獨(dú)使用康復(fù)訓(xùn)練療效更為顯著,且干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為4周、6周、12周對(duì)比對(duì)照組均有顯著優(yōu)勢(shì),以及不論干預(yù)上肢或下肢對(duì)肢體的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)也均有療效。腦卒中后肢體功能障礙的發(fā)病機(jī)制主要為腦卒中后中樞神經(jīng)受損,大腦皮質(zhì)脊髓束的營(yíng)養(yǎng)來源被切斷,繼而引起運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的受損或壞死,神經(jīng)纖維也隨之發(fā)生變性壞死,最終導(dǎo)致髓鞘和軸突順行性的變形[23]。因而,促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵主要是重塑皮質(zhì)脊髓束,促進(jìn)相應(yīng)神經(jīng)元的修復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn),腦組織成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)因子與受損運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的修復(fù)速度成正比,TEAS能夠使該生長(zhǎng)因子的數(shù)量得到增加,從而加速肢體運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)速度[24]。常媛媛等[25]研究顯示,TEAS能夠增強(qiáng)神經(jīng)元的興奮性,促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元細(xì)胞的修復(fù)及腦功能的重建。另有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,TEAS亦可通過增加壞死組織相鄰神經(jīng)元細(xì)胞的數(shù)量,來促進(jìn)腦卒中大鼠的肢體恢復(fù)[26]?？傊?TEAS作用于腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的機(jī)制主要是增強(qiáng)神經(jīng)元的興奮性及促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞的修復(fù)。目前關(guān)于TEAS相關(guān)作用機(jī)制的研究還相對(duì)較少,后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)該方面的研究,以更有說服力的依據(jù)來指導(dǎo)臨床。另外,相關(guān)評(píng)估工具亦具有較強(qiáng)的主觀性,后續(xù)可針對(duì)此類疾病的相關(guān)量表展開研究和探討,以更加客觀的手段對(duì)研究結(jié)果做出精準(zhǔn)的評(píng)估。

3.3 TEAS可以改善腦卒中后肢體功能障礙病人的日常生活能力

TEAS在改善腦卒中病人日常生活能力方面效果顯著,其作用原理主要是將物理上的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與中醫(yī)的穴位有機(jī)結(jié)合,使機(jī)體穴位對(duì)應(yīng)的神經(jīng)獲得電刺激,從而產(chǎn)生沖動(dòng),增強(qiáng)神經(jīng)元的興奮性,促進(jìn)受損的神經(jīng)元修復(fù),最終改善肢體功能,提高病人的日常生活能力[27]。有研究顯示,TEAS可改善腦卒中病人手的握力和上肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,從而改善病人的日常生活能力[28]。亦有研究表明,TEAS可改善腦卒中肢體障礙病人的踝背屈的功能,提升病人的行走能力[29]。綜上所述,上下肢體功能的改善均可以改善病人的日常生活能力,提高病人的生活質(zhì)量。但目前在該方面的相關(guān)研究中,關(guān)于其應(yīng)用后的不良反應(yīng)尚鮮有報(bào)道,所以關(guān)于TEAS的安全性還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4 異質(zhì)性分析

臨床異質(zhì)性主要來源：病人的教育程度；TEAS選穴、療程、頻率、強(qiáng)度、頻次的不同；觀察指標(biāo)的不同以及方法學(xué)異質(zhì)性和統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。

3.5 本研究局限性及建議

根據(jù)Meta分析結(jié)果,雖然TEAS在恢復(fù)腦卒中肢體障礙病人運(yùn)動(dòng)功能與日?；顒?dòng)能力方面具有一定的優(yōu)勢(shì),但目前的研究仍存在一些局限性。現(xiàn)就其局限性及相關(guān)建議列舉如下:其一,由于對(duì)療程6周及12周進(jìn)行亞組分析的研究只有2項(xiàng)和1項(xiàng),對(duì)下肢部分納入的研究也只有3項(xiàng),所以存在著樣本量較小的問題,同時(shí)研究也存在著無法預(yù)知的臨床及方法學(xué)異質(zhì)性,所以今后仍需要進(jìn)行大樣本和多中心的隨機(jī)對(duì)照研究予以驗(yàn)證。其二,具體多長(zhǎng)時(shí)間的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)對(duì)病人療效最好以及同樣的干預(yù)手段對(duì)肢體的哪個(gè)部位療效最顯著還尚無定論,所以今后可就該方面開展臨床研究。其三,因經(jīng)皮穴位電刺激屬于針灸療法,需要針灸理療師的參與,腦卒中病人的肢體恢復(fù)也需要護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等專業(yè)人士的共同指導(dǎo),但目前研究該方案的制定與實(shí)施多由護(hù)士、康復(fù)師獨(dú)立完成,學(xué)科單一,缺少多專業(yè)融合的局限性,所以，將來護(hù)理方案的制定與實(shí)施也應(yīng)該建立在多學(xué)科融合的基礎(chǔ)上,只有如此,才能達(dá)到更加精準(zhǔn)和高效的治療。其四,研究結(jié)果的評(píng)價(jià)工具數(shù)量及種類的選擇沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),所以可能是異質(zhì)性存在的主要原因,今后可以就該方面相關(guān)評(píng)價(jià)工具信效度做進(jìn)一步比較,以篩選出最有效的評(píng)估工具。其五,當(dāng)前的研究對(duì)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)和實(shí)施的過程描述還不夠具體,導(dǎo)致資料的提取不夠完善和準(zhǔn)確,所以將來的研究應(yīng)著重提升試驗(yàn)研究水平,研究報(bào)告也盡可能地詳細(xì)描述試驗(yàn)設(shè)計(jì)內(nèi)容和實(shí)施的全部過程,以此來更加準(zhǔn)確地驗(yàn)證TEAS治療腦卒中后肢體功能障礙的療效。最后,隨著我國(guó)老齡化的到來,中老年腦卒中導(dǎo)致的肢體功能障礙問題日益突出,尋求最有效的干預(yù)手段成了目前首要的目的,中醫(yī)的發(fā)展也應(yīng)緊隨時(shí)代的步伐,積極創(chuàng)新、努力進(jìn)取。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是一種為適應(yīng)老齡化而提出的一種全新的干預(yù)方式,可以將養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療照護(hù)緊密結(jié)合,滿足多數(shù)空巢、高齡、活動(dòng)不便的老年人自主恢復(fù)的需要[30-31]。目前已有中醫(yī)推拿與醫(yī)養(yǎng)融合模式結(jié)合治療腦卒中康復(fù)的研究[32-33],但尚未有TEAS與醫(yī)養(yǎng)融合模式結(jié)合治療疾病的報(bào)道,所以可就此類方向的研究做進(jìn)一步探索,以期明確TEAS結(jié)合醫(yī)養(yǎng)融合模式的療效,對(duì)創(chuàng)新腦卒中后肢體功能障礙的治療手段做出進(jìn)一步的探索。

4 小結(jié)

現(xiàn)有研究證據(jù)顯示，TEAS對(duì)比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練療效顯著,可有效改善腦卒中后肢體功能障礙病人的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力,且操作簡(jiǎn)單,無痛無創(chuàng)，安全性好，深受醫(yī)療界的青睞。目前，國(guó)家倡導(dǎo)大力發(fā)展我國(guó)中醫(yī)藥事業(yè),所以可就目前的療效及國(guó)家政策支持,進(jìn)一步加大TEAS的推廣力度和應(yīng)用范圍,以期使更多腦卒中后肢體功能障礙的病人從中受益。