齊憶虹

根據(jù)既有研究，我國(guó)衛(wèi)生政策演變通常被劃分為三個(gè)階段：衛(wèi)生事業(yè)福利時(shí)期（1949—1978）；改革開(kāi)放時(shí)期（1978—2003）；回歸公益性時(shí)期（2003—2015）；“健康中國(guó)”戰(zhàn)略建設(shè)時(shí)期（2015—至今）[1-4]。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)及實(shí)施方式日益指向個(gè)體生活，從衛(wèi)生制度建設(shè)向個(gè)體健康生活方式轉(zhuǎn)變。在醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)中增強(qiáng)政府的主體責(zé)任，確保制度設(shè)計(jì)有效回應(yīng)居民生活需求，有利于這種轉(zhuǎn)變的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療公平性問(wèn)題成為當(dāng)前政府、學(xué)界和社會(huì)公眾所關(guān)注的熱點(diǎn)。巴西和中國(guó)在政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重較為相近，而巴西政府實(shí)行全民保健制度在醫(yī)療公平性方面有一定的優(yōu)勢(shì)。本研究借鑒國(guó)外（巴西）政府在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平中的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)政府在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平中的現(xiàn)狀，探討實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平中政府采取的責(zé)任機(jī)制。

1 政府責(zé)任對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平的理論分析

1.1 政府責(zé)任和醫(yī)療公平的內(nèi)涵界定

從廣義的角度來(lái)看，政府責(zé)任意味著政府組織和公職人員履行其在整個(gè)社會(huì)中的職能及義務(wù)，即法律和社會(huì)所要求的義務(wù)。政府責(zé)任體現(xiàn)于制定和執(zhí)行反映其發(fā)展觀和執(zhí)政理念的公共政策上。衛(wèi)生服務(wù)作為一項(xiàng)公共政策，在一定程度上與公意訴求和公共政策取向是分不開(kāi)的[5]。

公平是指不同社會(huì)成員之間利益獲取的同等性,反之則為不公平。公平與不公平按其起源的不同,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的公平有兩種主要的表現(xiàn)形式，即健康公平和接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利公平[6]。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平的內(nèi)涵，應(yīng)是指在同等健康與疾病狀況下,人們接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利公平，即是在“機(jī)會(huì)公平”的前提下，接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的程度，而不是指實(shí)際使用衛(wèi)生資源的絕對(duì)數(shù)，也是本研究探討的范疇。

1.2 醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的層次分析

本研究對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品進(jìn)行層次性分析的目的在于理順政府責(zé)任定位的問(wèn)題。從理論上講，公共產(chǎn)品理論是政府職責(zé)定位的理論基礎(chǔ)，將這一理論運(yùn)用于醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的屬性分析，以此來(lái)指導(dǎo)政府在社會(huì)保障制度中的定位。醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品具有混合性的特征，可以將其分為三大部分，即：純公共品的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療、私人的高端醫(yī)療與保健、介于前兩者之間的作為準(zhǔn)公共品的一般醫(yī)療與保健。可見(jiàn)，將醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品單純地歸入公共品一類(lèi)，并由政府直接生產(chǎn)和管理的觀點(diǎn)需要革新。政府在衛(wèi)生資源的分配中就是要體現(xiàn)和發(fā)揮好國(guó)家有限的衛(wèi)生資源，特別是財(cái)政資金扶貧濟(jì)困、扶持和保障醫(yī)療衛(wèi)生科技進(jìn)步等[7]。

1.3 醫(yī)療公平的基本要求

公平概念的進(jìn)一步細(xì)分,可分成起點(diǎn)、過(guò)程和結(jié)果的公平。政府的責(zé)任主要是圍繞起點(diǎn)和過(guò)程實(shí)行公平的政策，從而改善結(jié)果的公平。醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)注重公平性和公益性的特殊行業(yè)，完全的市場(chǎng)機(jī)制會(huì)導(dǎo)致失靈。衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)是不完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)，具有不同于其他商品和服務(wù)市場(chǎng)的特點(diǎn)，最典型的是供需雙方的信息不對(duì)稱(chēng)和服務(wù)提供者自然壟斷，醫(yī)患之間的關(guān)系表現(xiàn)為委托代理關(guān)系，患者將選擇醫(yī)療服務(wù)的權(quán)力讓渡給了醫(yī)生，如果不加調(diào)控和管制，將會(huì)導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降或出現(xiàn)價(jià)格上升以及誘導(dǎo)需求等一系列問(wèn)題。市場(chǎng)機(jī)制無(wú)法充分調(diào)整醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，因此政府的適度干預(yù)是必須選擇的方案。居民醫(yī)療公平體現(xiàn)在對(duì)衛(wèi)生籌資的公平性和抗風(fēng)險(xiǎn)能力上。具體有三個(gè)方面的內(nèi)容：一是政府補(bǔ)貼如何分配和利用；二是衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和保險(xiǎn)覆蓋人群；三是疾病風(fēng)險(xiǎn)如何分擔(dān)。

2 我國(guó)衛(wèi)生支出以及醫(yī)療公平情況

2.1 政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入

本研究討論的是新冠疫情前我國(guó)政府衛(wèi)生支出情況，因疫情影響，衛(wèi)生應(yīng)急舉措對(duì)我國(guó)常態(tài)化的衛(wèi)生支出產(chǎn)生很大變化，故本研究不涉及探討。2018 年我國(guó)衛(wèi)生支出為16 399.13 億元，較2003 年增長(zhǎng)了13.68 倍，年均增長(zhǎng)率為19.62%，體現(xiàn)了政府對(duì)于衛(wèi)生事業(yè)的重視。我國(guó)衛(wèi)生支出占政府財(cái)政支出比例為0.91%，較2010 年增加了0.05%，但還是低于衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)速度（3.63%）[8]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的寬口徑統(tǒng)計(jì)，2018 年我國(guó)政府衛(wèi)生支出占GDP 的比重是6.57%[8]，阿根廷醫(yī)療支出費(fèi)用的占比為9.5%，巴西為9.6%；與高收入國(guó)家相比，2018 年英國(guó)政府衛(wèi)生支出占GDP 比重為10.2%，法國(guó)為11.1%，德國(guó)為11.7%[9]。

2.2 政府對(duì)衛(wèi)生資源的配置

醫(yī)療衛(wèi)生資源的現(xiàn)實(shí)配置狀況與社會(huì)的需要相悖離，表現(xiàn)出醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡的態(tài)勢(shì)。這種衛(wèi)生資源配置的結(jié)果：一是農(nóng)村的基本醫(yī)療需求、村鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源配置不足，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療需求集中轉(zhuǎn)向城市，增加了農(nóng)村患者的就醫(yī)成本。二是一些城市三甲綜合醫(yī)院憑借其醫(yī)療資源的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)以及醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱(chēng)，有重復(fù)檢查、開(kāi)“大處方”現(xiàn)象；藥價(jià)虛高現(xiàn)象也時(shí)有存在，這也增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出。三是城市三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)失衡中，分級(jí)轉(zhuǎn)診模式需要進(jìn)一步加強(qiáng)。綜合醫(yī)院人滿為患、治療費(fèi)用迅速攀升、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資源大量閑置，造成“不足與浪費(fèi)”并存[10]。

2.3 醫(yī)療保障水平及其疾病風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)機(jī)制

目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一方面覆蓋面有待擴(kuò)大；另一方面，在農(nóng)村新型合作醫(yī)療的覆蓋率較低，“因病返貧”現(xiàn)象一定程度上影響了醫(yī)療公平性。由于缺乏政府支持資金和社會(huì)資金的依托，主要依靠個(gè)人投入，合作醫(yī)療的保障水平還很低，不能解決大病風(fēng)險(xiǎn)。目前農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需求量逐年增高，但支付能力有限[11]。

2.4 缺乏健全的法律法規(guī)和完善的責(zé)任監(jiān)管機(jī)制

我國(guó)政府還未形成一套完整的責(zé)任監(jiān)管機(jī)制來(lái)保障醫(yī)療公平，導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)、藥品流通市場(chǎng)，以及衛(wèi)生服務(wù)的提供方受經(jīng)濟(jì)利益趨勢(shì)，發(fā)生了市場(chǎng)失靈現(xiàn)象。一是藥品流通體制尚未健全，致使“藥價(jià)虛高”現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；二是準(zhǔn)入失控，包括機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)備、技術(shù)的準(zhǔn)入失控，非法行醫(yī)時(shí)有發(fā)生。非衛(wèi)生技術(shù)人員紛紛進(jìn)入醫(yī)療保健服務(wù)市場(chǎng)，未能采取措施進(jìn)行有效控制，危害了人民群眾的身體健康。三是行為失當(dāng)、醫(yī)療廣告欺詐、不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的行為。四是醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱(chēng)、過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查，導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用不斷攀升。

3 巴西的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式

巴西作為發(fā)展中國(guó)家，在不斷推進(jìn)衛(wèi)生改革的同時(shí)，建立了與其國(guó)情相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制。巴西和我國(guó)在政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重較為相近，而巴西政府實(shí)行全民保健制度，即“三醫(yī)合一”，醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)和藥品集中管理的衛(wèi)生行政管理制度，在醫(yī)療公平性方面有一定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)提升中國(guó)的醫(yī)療公平性有一定的借鑒意義。

巴西全體國(guó)民到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、體檢或申請(qǐng)其他預(yù)防性服務(wù)都免費(fèi)，貧困家庭看病和購(gòu)藥全部免費(fèi)；中高收入者通過(guò)自己或單位自愿購(gòu)買(mǎi)私人保險(xiǎn)到私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受更好的服務(wù)。病人看病原則上應(yīng)先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或私人診所就診，經(jīng)推薦可到更大、條件更好的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平性方面占有一定的優(yōu)勢(shì)。

3.1 健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

巴西政府建立了統(tǒng)一衛(wèi)生系統(tǒng)（SUS）。醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)分層四級(jí)，即初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、急救機(jī)構(gòu)。與我國(guó)三級(jí)轉(zhuǎn)診制度相似，巴西實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生首診模式。公立醫(yī)院和私立醫(yī)院相當(dāng)，分別占53%和47%。近些年，政府傾向于通過(guò)簽訂合同的方式，直接向私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，并規(guī)定私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年向中低收入者提供一定數(shù)量的免費(fèi)服務(wù)。任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不能提供歧視性服務(wù)，不能無(wú)故拒絕病人就醫(yī)，否則會(huì)受到醫(yī)療理事會(huì)等監(jiān)管部門(mén)的處罰[12]。

3.2 政府設(shè)立藥品監(jiān)管部門(mén)

國(guó)家設(shè)立藥品監(jiān)管局，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)管藥品的生產(chǎn)和流通，確定189 種基本藥物向公民免費(fèi)提供，包括高血壓、糖尿病等常見(jiàn)病基礎(chǔ)藥物。近年來(lái)，巴西還推出“公民藥店計(jì)劃”，保障在免費(fèi)藥品之外的藥物由個(gè)人支付10%、政府承擔(dān)90%，提高醫(yī)療保障水平。政府對(duì)藥品流通實(shí)行全行業(yè)、全程管理，減少藥品流通各個(gè)環(huán)節(jié)可能存在的問(wèn)題，嚴(yán)格控制藥品價(jià)格，保障藥品市場(chǎng)的公正透明[13]。

3.3 家庭健康計(jì)劃和遠(yuǎn)程醫(yī)療模式

為了更好地滿足農(nóng)民和城市貧困人群的就醫(yī)和保健需要，保障這部分人的健康權(quán)利，巴西聯(lián)邦和各州都對(duì)衛(wèi)生制度進(jìn)行了改革，建立了一系列醫(yī)療保健服務(wù)計(jì)劃，其中聯(lián)邦政府建立的家庭健康計(jì)劃和內(nèi)地化計(jì)劃頗具特色。家庭健康計(jì)劃：由聯(lián)邦政府建立，主要針對(duì)初保、婦幼保健和疾病控制等方面的薄弱狀況而設(shè)立。這一政策改變了過(guò)去只關(guān)注個(gè)人、以治療和住院為中心的衛(wèi)生服務(wù)模式，變?yōu)橐躁P(guān)注家庭和社區(qū)、連續(xù)而整合的初級(jí)保健制度。具體執(zhí)行該計(jì)劃的是一個(gè)家庭健康小組，對(duì)區(qū)域內(nèi)各家庭建立初級(jí)保健檔案，分析該區(qū)域的健康危險(xiǎn)因素和重點(diǎn)關(guān)注人群，與社區(qū)初級(jí)保健醫(yī)生一起開(kāi)展教育和預(yù)防活動(dòng)。家庭健康計(jì)劃實(shí)施后，巴西國(guó)民在婚前和兒童保健、高血壓以及癌癥防治等方面服務(wù)的可及性明顯提高，幾乎都達(dá)到了90%以上。

但巴西領(lǐng)土較廣、島嶼眾多，不同區(qū)域間的衛(wèi)生服務(wù)可及性較差，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置不均，因而遠(yuǎn)程醫(yī)療模式的建立有一定優(yōu)勢(shì)。首先，政府出資支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，包括巴西遠(yuǎn)程醫(yī)療計(jì)劃、國(guó)家教學(xué)與研究網(wǎng)絡(luò)以及遠(yuǎn)程醫(yī)療大學(xué)等。這三項(xiàng)計(jì)劃保證了巴西家庭健康計(jì)劃的基礎(chǔ)以及醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目的發(fā)展。其次，各大地區(qū)綜合醫(yī)院的專(zhuān)科特色是遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展的主要項(xiàng)目，方便不同區(qū)域患者的初診及其復(fù)診配藥需求。最后，多方參與的方式也發(fā)展了遠(yuǎn)程醫(yī)療，包括IT 技術(shù)公司、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)院校多方合力構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，以及醫(yī)療服務(wù)提供的可及性和質(zhì)量[14]。

4 優(yōu)化我國(guó)醫(yī)療服務(wù)公平中的幾點(diǎn)建議

巴西與我國(guó)同屬于發(fā)展中國(guó)家，并且都處在經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展期，雖然人口差別大，但也可借鑒，尤其在醫(yī)療服務(wù)公平性上有值得借鑒之處。政府對(duì)于保障醫(yī)療公平性中的責(zé)任是一個(gè)有系統(tǒng)的整體過(guò)程。以下分別從結(jié)構(gòu)上提出建議，并構(gòu)建中國(guó)政府在醫(yī)療公平中的責(zé)任模式。見(jiàn)圖1。

圖1 中國(guó)政府在醫(yī)療公平中的責(zé)任模式

4.1 健全衛(wèi)生行政職能，構(gòu)建醫(yī)療公平的法律保障

保障公民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求和健康權(quán)是公民的基本權(quán)利。健全醫(yī)療衛(wèi)生法制體系是保障醫(yī)療公平的基礎(chǔ)，政府通過(guò)立法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的制定、執(zhí)行過(guò)程以及最后評(píng)估有一個(gè)全局把握。其宗旨是保障人民健康，建設(shè)健康中國(guó)，通過(guò)立法實(shí)現(xiàn)對(duì)衛(wèi)生資源的合理配置。

4.2 合理配置衛(wèi)生資源，完善醫(yī)療公平的物質(zhì)保障

巴西政府規(guī)定病人看病原則上應(yīng)先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或私人診所就診，以及實(shí)施了家庭健康計(jì)劃和遠(yuǎn)程醫(yī)療模式。這與我國(guó)提出加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和近年來(lái)的“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”“雙向轉(zhuǎn)診”的衛(wèi)生政策和加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的衛(wèi)生政策有很大的相似之處。具體涉及三個(gè)方面：其一加大對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入，首先滿足廣大群眾的基本醫(yī)療需求，體現(xiàn)了我國(guó)“低水平，廣覆蓋”的衛(wèi)生服務(wù)特征，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平的基本要求之一。其二，提倡“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”“雙向轉(zhuǎn)診”制度，將大量慢性病、常見(jiàn)病患者從綜合醫(yī)院分流到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

4.3 發(fā)展多種籌資模式，高效提供衛(wèi)生服務(wù)

政府允許中高收入者通過(guò)自己或單位自愿購(gòu)買(mǎi)私人保險(xiǎn)，到私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受更好的服務(wù)。這對(duì)于我國(guó)發(fā)展多種醫(yī)療服務(wù)具有借鑒意義。一方面，鼓勵(lì)私人資本進(jìn)入衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)，充實(shí)現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)提供；多種籌資模式的建立將市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)引入，提高綜合醫(yī)院的服務(wù)提供水平和效率。另一方面，擴(kuò)大多種衛(wèi)生服務(wù)模式，患者在衛(wèi)生服務(wù)選擇時(shí)擁有一定的自主權(quán)，提高了醫(yī)療的公平性。

4.4 設(shè)立藥品監(jiān)管部門(mén)，對(duì)于藥品實(shí)行全行業(yè)管理

政府設(shè)立藥品監(jiān)管局，對(duì)于藥品的生產(chǎn)和流通實(shí)行過(guò)程管理，有效地控制了藥品流通領(lǐng)域中的一系列問(wèn)題，控制了衛(wèi)生費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。采用對(duì)于藥品生產(chǎn)、流通、銷(xiāo)售的全過(guò)程管理，能從各個(gè)環(huán)節(jié)減輕藥品行業(yè)中的違規(guī)現(xiàn)象，從而對(duì)于藥品實(shí)行全行業(yè)管理。政府設(shè)立綜合藥品監(jiān)管部門(mén)，避免藥品在各個(gè)流通環(huán)節(jié)各自為政、職能混亂，不給一些不法企業(yè)可乘之機(jī)、攪亂藥品的流通市場(chǎng)體制、使藥品價(jià)格持續(xù)攀升。

2019 年7 月，《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）》文件的頒布，從全方位干預(yù)健康影響因素、維護(hù)全生命周期健康、防控重大疾病三方面提出任務(wù)要求，并明確2022 年基本建立健康促進(jìn)政策體系，2030 年基本實(shí)現(xiàn)健康公平的總體目標(biāo)。衛(wèi)生制度與個(gè)體日常生活的關(guān)聯(lián)呈現(xiàn)出日趨緊密的趨勢(shì)，人人享有平等的公共衛(wèi)生服務(wù)成為提升醫(yī)療公平性的努力方向。