沈 玲，劉秀芝，沈愛悅，劉玉昌

20 世紀80 年代美國興起健康管理服務，至21世紀初引入國內。結合醫(yī)療衛(wèi)生改革，全國各地都在探索健康管理的方法，尤其是老年人健康管理已經納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構以及各類養(yǎng)老服務機構逐步形成不同規(guī)模的、以健康管理為主的老年健康服務體系[1-3]。上海某社區(qū)以全科醫(yī)師為家庭醫(yī)生責任主體，與家庭醫(yī)生助理和家庭醫(yī)生顧問共同組成家庭醫(yī)生服務團隊，實施社區(qū)健康管理的職能。在社區(qū)60 歲以上老年人健康體檢的基礎上結合家庭醫(yī)生簽約服務，對老年人進行健康管理，以期為進一步完善和推進老年人健康管理提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取某社區(qū)2019—2020 年度參與體檢的60 歲以上慢性病患者964 例。將與家庭醫(yī)生簽約的老人設為干預組，未與家庭醫(yī)生簽約的老人為對照組。

1.2 干預措施

本研究通過問卷調查與健康宣教結合的方式展開。根據健康檔案記錄的個人健康狀況，制訂干預計劃，明確重點干預項目，由家庭醫(yī)生團隊定人、定責、定時進行健康管理服務。具體方式為電話月訪、面對面季度訪等，干預周期為12 個月，干預次數不少于12 次。健康宣教方面，指導并監(jiān)測研究對象的生活習慣，改善依從性情況，包括日常鍛煉方式、強度和時長、戒煙控酒、清淡飲食和規(guī)律進食、有良好的作息習慣、會調節(jié)控制情緒，量力參與社區(qū)老人群體活動并互相交流健康心得。對有慢性病的老人，督促其遵守慢性病管理方案，定期檢查，關注慢性病指標的變化。

對照組未進行家庭醫(yī)生簽約，同期接受常規(guī)的社區(qū)老人健康服務，如建立老年人健康檔案、每季度1 次電話或面訪等。

1.3 監(jiān)測指標

以2019 年度老年人健康體檢的項目指標作為基線，監(jiān)測的內容包括健康行為評分、依從性評價以及體檢指標評價。健康行為包括合理飲食、適當鍛煉、遵守醫(yī)囑合理用藥、按時檢查、情緒調節(jié)等，其中，85～100 分為達標，60～84 分為基本達標，≤59分為不達標。依從性評價方面，干預期內實際隨訪次數不低于10 次，判定為依從性較高；實際隨訪次數低于10 次，判定為依從性較低。體檢指標方面，舒張壓、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白和尿肌酐比值、第一秒用力呼氣容積/用力肺活量等。

1.4 統計學處理

本研究采用SPSS 17.0 統計軟件進行數據整理和統計分析。組內比較采用t檢驗；對于老年人健康管理效果影響因素的分析，以老年人健康行為得分為應變量，將單因素分析中有統計學意義的分類變量設置為自變量，進行多元線性回歸分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

干預組有482 例，其中男性為261 例（54.1%），女性為221 例（45.9%），平均年齡為（68.31±7.36）歲；對照組有482 例，男性為235 例（48.8%），女性為247 例（51.2%），平均年齡為（68.73±7.62）歲。經統計，兩組調查對象在性別、年齡等方面的差異無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 干預前后兩組體檢指標比較

干預前，兩組在健康行為以及舒張壓、尿微量白蛋白和尿肌酐比值、糖化血紅蛋白和第一秒用力呼氣容積/用力肺活量的比較上，差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

干預12 個月后，兩組在健康行為評分、第一秒用力呼氣容積/用力肺活量的上升和舒張壓、尿微量白蛋白和尿肌酐比值、糖化血紅蛋白的比較上，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 干預組和對照組干預前后的指標分析（±s）

表1 干預組和對照組干預前后的指標分析（±s）

2.3 老年人健康管理效果的單因素分析

結果顯示，研究對象的性別、年齡、文化程度、職業(yè)、BMI、依從性以及家庭醫(yī)生簽約情況對于其健康管理效果有顯著性影響，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 不同類型老人健康行為達標率的單因素分析

2.4 老年人健康管理效果影響因素的多元線性回歸分析

以老年人健康行為達標率為因變量，以單因素分析中具有統計學意義的影響因素(性別、年齡、文化程度、職業(yè)、依從性、BMI 和家庭醫(yī)生簽約）為自變量，進行多元線性回歸分析。結果顯示：年齡、依從性、BMI 對老年人健康管理效果的影響因素差異有統計學意義（均P＜0.05），其中年齡和BMI 起到負向作用。見表3 和表4。

表3 老年人健康管理效果影響因素的分類變量賦值

表4 老年人健康管理效果影響因素的多元線性回歸

3 討論

國內外健康管理有很多模式，中國第三輪社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革形成以社區(qū)衛(wèi)生機構為“健康金字塔”的健康管理基礎[4]。社區(qū)衛(wèi)生服務中心在履行基本公共衛(wèi)生服務職責過程中，組建的家庭醫(yī)生服務團隊由以全科醫(yī)師為責任主體、以護理人員為助理和以中醫(yī)、醫(yī)技、公共衛(wèi)生人員為顧問組成，承擔居民健康管理的責任。團隊的人員結構決定了其服務面更廣，且基本涵蓋了社區(qū)衛(wèi)生服務的內容。連續(xù)的健康管理服務后，社區(qū)居民對這種團隊式的健康管理接受度和滿意度相比單一的服務模式更高，其服務形式和性質具有廣泛的現實意義[5]。

將老年人作為重點服務對象，依托家庭醫(yī)生團隊，對社區(qū)老年人實施簽約健康管理，家庭醫(yī)生團隊和社區(qū)老人建立了一對一的契約關系，為社區(qū)老年人提供分類、連續(xù)、全程的健康管理服務，包括“1+1+1”簽約、建立健康檔案、健康體檢及健康狀況評估、基本診療及定向轉診、健康教育、生活方式指導等，簽約后的家庭醫(yī)生團隊式服務整合了多專業(yè)人員，與干預對象建立了高度的信任，居民的依從性較好，干預效果也很好[6-7]。

本次調查結果顯示：經過簽約團隊持續(xù)12 個月的高頻次隨訪，可提升老年人良好的健康行為及其體檢指標。建立在家庭醫(yī)生簽約服務基礎上的持續(xù)健康管理，能改善社區(qū)老年人的生活方式和習慣，是改善和提升老年人健康相關生命質量的有利干預措施[8]。多元線性回歸分析顯示，年齡、依從性、BMI 是影響老年人健康管理的重要因素，應充分重視老年人的基本體質和心理接受程度。

綜上所述，利用家庭醫(yī)生簽約服務模式的優(yōu)勢，與社區(qū)老人形成健康服務契約關系，醫(yī)養(yǎng)結合，雙向互動，既提高老年人的生活質量，也可有效降低家庭和社會負擔，更好地促進為老養(yǎng)老敬老事業(yè)的發(fā)展[9-10]。