郭 猛，邢文華，趙真真，呂 娜，王 浩，蔡 瑋

冠狀動(dòng)脈多支病變主要是指累及病變血管≥2支的彌漫性病變，極易引起彌漫性心肌損傷，成為冠心病治療中的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是治療冠狀動(dòng)脈多支病變的重要手段，同時(shí)大量流行病學(xué)研究表明，包含科學(xué)運(yùn)動(dòng)的生活方式、藥物相結(jié)合的綜合療法是PCI術(shù)后有效的二級(jí)預(yù)防策略[2-3]。近年來運(yùn)動(dòng)防病治病的作用已獲得醫(yī)學(xué)界肯定。研究認(rèn)為，通過科學(xué)有效的運(yùn)動(dòng)刺激能穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊，利于側(cè)支循環(huán)建立，以改善心功能，在降低再住院、死亡等風(fēng)險(xiǎn)方面也具有顯著效果[4]。但在我國，運(yùn)動(dòng)治療尚未得到完全普及，甚至有部分醫(yī)師仍將運(yùn)動(dòng)作為冠心病治療禁區(qū)。眾所周知，縮減體力活動(dòng)對(duì)PCI患者而言益處頗多，但活動(dòng)限制對(duì)其遠(yuǎn)期預(yù)后會(huì)造成一定影響，如運(yùn)動(dòng)耐量降低、再發(fā)主要不良心血管事件(MACE)、靜脈血栓形成等，使再住院率居高不下[5]。近年來，針對(duì)冠心病運(yùn)動(dòng)問題，運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層成為制定運(yùn)動(dòng)處方的參考依據(jù)，而合理篩查和控制運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)可為患者帶來巨大的健康收益。鑒于此，本研究基于運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層將個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈多支病變PCI術(shù)后患者，從心肺功能、血管內(nèi)皮功能及MACE發(fā)生率等方面分析其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1病例來源及分組 選取2016年1月—2019年12月我院收治的200例冠狀動(dòng)脈多支病變PCI術(shù)后患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%，并累及≥2支冠狀動(dòng)脈或其主要分支，確診為冠狀動(dòng)脈多支病變；順利完成PCI術(shù)；不存在精神問題、思維遲滯及認(rèn)知障礙；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：文盲；不具備基本溝通交流能力者；合并其他影響運(yùn)動(dòng)功能疾病者；存在肝、腎、腦等器官嚴(yán)重疾病者；高血壓病3級(jí)，且血壓未得到有效控制者。200例根據(jù)術(shù)后不同運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法分為觀察組和對(duì)照組各100例。

1.2干預(yù)方法 對(duì)照組采取常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，囑其術(shù)后臥床休養(yǎng)，并根據(jù)患者情況鼓勵(lì)其適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；結(jié)合患者學(xué)歷、接受能力向其介紹心血管疾病、PCI術(shù)相關(guān)知識(shí)，并分發(fā)健康手冊(cè)，囑其閱讀學(xué)習(xí)，掌握自我保健知識(shí)，履行健康行為；同時(shí)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，使患者情緒穩(wěn)定，保持良好心理狀態(tài)。出院時(shí)，做好出院指導(dǎo)(涉及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、健康生活方式、復(fù)查等)，并通過電話進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

觀察組在常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)基礎(chǔ)上，實(shí)施基于運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方。①運(yùn)動(dòng)處方：根據(jù)中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)《冠心病人心臟康復(fù)危險(xiǎn)分層法(試行稿)》[6]，對(duì)本組患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)分層，包括低危、中危和高危，依據(jù)2015年《冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國專家共識(shí)》[7]、2016年《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》[8]制定運(yùn)動(dòng)處方。②健康宣教：通過播放PPT、視頻等方式向患者及家屬詳細(xì)介紹心血管疾病及冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)對(duì)疾病康復(fù)、功能改善及預(yù)后的作用和效果，并通過案例介紹，協(xié)助患者樹立運(yùn)動(dòng)康復(fù)信心，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)依從性。③個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方：第Ⅰ期運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案：時(shí)間從術(shù)后第2日到出院，運(yùn)動(dòng)康復(fù)必須在心電監(jiān)護(hù)和醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。具體實(shí)施：術(shù)后2～5 d，患者取坐位，在床上行太極球運(yùn)動(dòng)，每日3次、每次15～20 min，運(yùn)動(dòng)期間需注意配合腹式呼吸，運(yùn)球時(shí)入為呼，出為吸，合為呼，離為吸；術(shù)后第6日到出院，在病房內(nèi)緩慢步行，并開始八段錦練習(xí)，每日2次、每次20～30 min，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)耐力，可多次重復(fù)練習(xí)。太極球、八段錦練習(xí)均由康復(fù)師向患者詳細(xì)講解和示范，并播放視頻指導(dǎo)患者觀看學(xué)習(xí)，且運(yùn)動(dòng)康復(fù)中高危者可根據(jù)目標(biāo)心率縮短運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間。第Ⅱ期運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案：早期院外康復(fù)，出院前再次行運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)評(píng)估，以明確出院后運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層，并采用自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法結(jié)合心率儲(chǔ)備法明確患者運(yùn)動(dòng)目標(biāo)心率。目標(biāo)心率=(最大心率-靜息心率)×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(%)+靜息心率，其中最大心率由心電圖負(fù)荷試驗(yàn)得知。低風(fēng)險(xiǎn)者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度定為80%，Borg評(píng)分15～16分；中風(fēng)險(xiǎn)者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度定為50%，Borg評(píng)分13～14分；高風(fēng)險(xiǎn)者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度定為40%，Borg評(píng)分11～12分[9]?？刹扇“硕五\、太極拳、仰臥起坐、騎自行車、廣場(chǎng)舞、瑜伽、散步、慢跑等多種運(yùn)動(dòng)形式，運(yùn)動(dòng)頻率每周5 d、每日60 min左右。注意運(yùn)動(dòng)需遵循三階段，第1階段為準(zhǔn)備階段，包括頭、腰、肩及手部與踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，時(shí)間5 min，通過肌肉伸展、放松，以提升心血管適應(yīng)性和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防運(yùn)動(dòng)性損傷和心臟不良事件；第2階段為運(yùn)動(dòng)階段，時(shí)間約為40 min；第3階段為放松階段，采取慢節(jié)奏有氧運(yùn)動(dòng)，時(shí)間為10 min。運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練過程中，低危者無須醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中危者需間斷醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，高危者運(yùn)動(dòng)時(shí)間從每日10 min開始，根據(jù)機(jī)體恢復(fù)情況，可逐漸延長運(yùn)動(dòng)時(shí)間，最終使運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持在每日30～60 min，注意運(yùn)動(dòng)期間需嚴(yán)格連續(xù)醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)，可使用心率表監(jiān)護(hù)心率，一旦出現(xiàn)胸痛、氣喘、胸悶、頭暈及明顯勞累感立即停止運(yùn)動(dòng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。④運(yùn)動(dòng)督導(dǎo)：Ⅰ期運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)，由護(hù)理人員陪伴，均在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行；Ⅱ期運(yùn)動(dòng)康復(fù)期間，每周1次電話溝通，指導(dǎo)患者規(guī)范運(yùn)動(dòng)，并根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案；同時(shí)對(duì)于運(yùn)動(dòng)行為不佳者，協(xié)助解決并進(jìn)行再教育，以提高運(yùn)動(dòng)依從性，積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。2組干預(yù)均在出院后3個(gè)月停止。

1.3觀察指標(biāo) ①心肺功能：2組于干預(yù)前、出院時(shí)、出院后3個(gè)月采用2900型心肺運(yùn)動(dòng)儀(意大利COSMED公司)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，詳細(xì)記錄最大攝氧量(VO2max)、氧脈搏(O2pules)、無氧閾(AT)等指標(biāo)變化。②血管內(nèi)皮功能：干預(yù)前、出院時(shí)、出院后3個(gè)月分別采集患者空腹靜脈血3 ml，以轉(zhuǎn)速3000 r/min、半徑10 cm離心10 min，取血清后-70 ℃凍存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)內(nèi)皮素-1(ET-1)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、一氧化氮(NO)水平，檢測(cè)儀器為ELX800多功能酶標(biāo)儀(美國伯騰公司)，試劑盒購自上海晶都生物技術(shù)有限公司。③MACE發(fā)生率：比較2組在運(yùn)動(dòng)康復(fù)期間惡性心律失常、心源性休克、心絞痛、非致死性心肌梗死等MACE發(fā)生情況。④生活質(zhì)量：干預(yù)前、出院后3個(gè)月采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)[10]評(píng)估2組生活質(zhì)量，該量表包括心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS)、心絞痛發(fā)作情況(AF)、軀體活動(dòng)受限程度(PL)、疾病認(rèn)識(shí)程度(DP)、治療滿意程度(TS)等維度，共19個(gè)條目，各維度初始分經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換后，每個(gè)維度評(píng)分0～100分，評(píng)分越高表示受試者生活質(zhì)量越好，該量表一致性Cronbach＇s α系數(shù)為0.816，信效度良好。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 2組在性別、年齡、病程、病變支數(shù)、置入支架數(shù)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組冠狀動(dòng)脈多支病變PCI術(shù)后患者一般資料比較

2.2心肺功能指標(biāo)比較 干預(yù)前、出院時(shí)2組VO2max、O2pules、AT水平比較以及出院時(shí)2組上述指標(biāo)與干預(yù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后3個(gè)月2組VO2max、O2pules、AT水平均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組冠狀動(dòng)脈多支病變PCI術(shù)后患者干預(yù)前后心肺功能指標(biāo)比較

2.3血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 干預(yù)前2組血清ET-1、AngⅡ、NO水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)觀察組血清ET-1、AngⅡ水平較干預(yù)前降低，NO水平較干預(yù)前升高(P<0.05)，而對(duì)照組上述指標(biāo)與干預(yù)前比較無明顯變化(P>0.05)；出院后3個(gè)月，2組血清ET-1、AngⅡ、NO水平均優(yōu)于干預(yù)前，而出院時(shí)、出院后3個(gè)月觀察組血清ET-1、AngⅡ水平低于對(duì)照組，NO水平高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組冠狀動(dòng)脈多支病變PCI術(shù)后患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

2.4MACE發(fā)生率比較 觀察組MACE發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)，見表4。

表4 2組冠狀動(dòng)脈多支病變PCI術(shù)后患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較[例(%)]

2.5生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前，2組生活質(zhì)量SAQ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后3個(gè)月，2組SAQ量表各維度評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組較對(duì)照組顯著升高(P<0.05，P<0.01)。見表5。

表5 2組冠狀動(dòng)脈多支病變PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討論

PCI作為治療冠狀動(dòng)脈多支病變的重要手段，能有效改善患者病情，控制疾病進(jìn)展，但術(shù)后加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防仍是重中之重。研究認(rèn)為，高血壓病、肥胖等心血管疾病發(fā)生的高危因素可能與運(yùn)動(dòng)缺乏相關(guān)[11]。另有研究報(bào)道，全球約有13%的心肌梗死患者發(fā)病與運(yùn)動(dòng)缺乏存在密切關(guān)聯(lián)[12]。目前，運(yùn)動(dòng)康復(fù)的療效已被大量臨床研究所證實(shí)，但受心臟疾病的特殊性及運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)性的影響，運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法受到一定限制，成為影響預(yù)后的重要因素之一[13]。

近年來，中華康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)均強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動(dòng)對(duì)冠狀動(dòng)脈病變?cè)缙诳祻?fù)的重要性[14]。但運(yùn)動(dòng)作為一項(xiàng)治療手段，需有一定強(qiáng)度方能實(shí)現(xiàn)，而在確保病患安全前提下促使機(jī)體功能改善和好轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度稱為有效運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[15]。為患者提供有效、安全的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療主要包含兩部分內(nèi)容，第一是充分進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；第二是根據(jù)危險(xiǎn)分層制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方[16]。為此，本研究根據(jù)冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)對(duì)冠狀動(dòng)脈多支病變患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)評(píng)估，以此為依據(jù)展開個(gè)性化早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，共包含Ⅰ期(PCI術(shù)后院內(nèi))、Ⅱ期(出院后3個(gè)月內(nèi))2個(gè)階段，Ⅰ期階段為確?；颊呱眢w活動(dòng)的安全性，康復(fù)運(yùn)動(dòng)均在心電監(jiān)護(hù)和醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下完成，并由于Ⅰ期為術(shù)后初期階段，應(yīng)行動(dòng)作較為緩慢、輕柔的太極球運(yùn)動(dòng)及病房內(nèi)緩慢步行、八段錦練習(xí)，且運(yùn)動(dòng)康復(fù)高危者可根據(jù)目標(biāo)心率降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和縮短運(yùn)動(dòng)時(shí)間以保證運(yùn)動(dòng)安全性。近年來，傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法(氣功、太極拳、八段錦等)在預(yù)防和康復(fù)領(lǐng)域受到廣大醫(yī)患青睞[17]。Ⅱ期階段，通過運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)評(píng)估和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的設(shè)定，進(jìn)一步開展早期院外運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法，運(yùn)動(dòng)形式包括八段錦、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)及仰臥起坐、騎自行車等抗阻運(yùn)動(dòng)，為確保運(yùn)動(dòng)安全性，運(yùn)動(dòng)過程中需注意不同危險(xiǎn)分層患者的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間的選擇。既往研究證實(shí)，科學(xué)有效的運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)促進(jìn)冠心病患者心肺功能的恢復(fù)具有積極作用[18]。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是臨床應(yīng)用較為廣泛的心肺功能測(cè)定方法。本研究經(jīng)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)得知，出院后3個(gè)月，觀察組心肺功能VO2max、O2pules、AT水平均較對(duì)照組明顯升高，與既往研究結(jié)果一致[19]，進(jìn)一步證實(shí)基于運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方在改善冠狀動(dòng)脈多支病變PCI術(shù)后患者心肺功能方面具有顯著效果。

既往研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可改善冠心病患者血管內(nèi)皮功能，可調(diào)節(jié)血管生長、舒張收縮及抗炎促炎的平衡作用[20]。本研究認(rèn)為基于運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方同樣能改善冠狀動(dòng)脈多支病變PCI術(shù)后患者的血管內(nèi)皮功能。ET-1、AngⅡ、NO是臨床常用的反映血管內(nèi)皮功能的特異性指標(biāo)，在慢性心力衰竭發(fā)病中具有重要作用[21-23]。本研究顯示，出院時(shí)、出院后3個(gè)月，觀察組血清ET-1、AngⅡ水平低于對(duì)照組，NO水平高于對(duì)照組。有效的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可激發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，使兒茶酚胺釋放而抑制ET-1形成，從而改善血管舒縮功能；同時(shí)，運(yùn)動(dòng)可通過組織間信號(hào)傳導(dǎo)介質(zhì)觸發(fā)含Ⅲ型纖連蛋白域蛋白5，消除AngⅡ?qū)ρ苡不退ダ系恼T導(dǎo)作用[24]，并能增加NO含量[25]。另外，對(duì)于心血管疾病患者而言，不良心血管事件是再住院的主要原因，本研究顯示，觀察組MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，可見相比常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)而言，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行基于運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方能有效改善冠狀動(dòng)脈多支病變PCI術(shù)后患者預(yù)后，降低MACE發(fā)生率，這可能與科學(xué)有效運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管系統(tǒng)的積極影響有關(guān)。同時(shí)，生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)心血管疾病患者預(yù)后的重要指標(biāo)，本研究顯示出院后3個(gè)月觀察組生活質(zhì)量SAQ量表各維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，充分說明本研究采用的基于運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方在冠狀動(dòng)脈多支病變PCI術(shù)后患者中的有效性和可行性。

綜上，基于運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方能顯著提升冠狀動(dòng)脈多支病變PCI術(shù)后患者心肺功能，改善血管內(nèi)皮功能，降低MACE風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。但本研究仍存在尚待完善之處，如樣本量不足、病患來源于某特定區(qū)域，導(dǎo)致分析結(jié)果缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性。