閆丁瑩，張 靜

甲狀腺腫瘤是一種較常見的頭頸部腫瘤，其在男性中的發(fā)病率明顯低于女性。目前該病公認的最為有效治療手段為外科手術治療。但傳統(tǒng)開放手術常需做一較長的頸部切口，切開頸部皮膚、切斷頸闊肌，使得術中出血較多，不利于術后快速康復，且患者術后吞咽痛感明顯，加之頸部易留下瘢痕，影響患者頸部美觀度甚至身心健康[1]。隨著人民物質(zhì)水平的提升及社會經(jīng)濟的發(fā)展，患者對切口美觀度及手術療效的要求日益增加，如何在保證或提高手術療效的同時，提高手術切口美觀度，加快患者術后恢復，是目前甲狀腺腫瘤科研究的重要課題。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，腔鏡技術在甲狀腺腫瘤手術治療中逐漸被廣泛應用。腔鏡手術治療甲狀腺腫瘤的解剖學基礎為甲狀腺解剖位置、頸部和胸前壁淺筋膜深面獨特的膜狀疏松結構等[2]。腔鏡手術治療過程中可憑借其照明放大作用，使得術野清晰，清晰顯露血管、神經(jīng)、甲狀旁腺等結構，不但可有效觀察、切除瘤體，還可同時避免損傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、頸總動脈等重要神經(jīng)及血管。在手術治療過程中應用超聲刀切除瘤體，可有效減少術中出血量，減輕手術損傷[3]。王培恩和吳仙丹[4]研究認為，采用腔鏡技術手術治療甲狀腺腫瘤，能減輕手術創(chuàng)傷，加快患者術后恢復，且安全性高。孫博等[5]研究則認為，小切口腔鏡輔助甲狀腺切除術治療甲狀腺癌，可縮短患者住院時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，且術后無明顯聲音障礙。還有研究認為，較傳統(tǒng)手術治療，甲狀腺腫瘤患者采用腔鏡微創(chuàng)手術治療能有效減少術中出血，縮短手術及住院時間，降低術后復發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生率，有效提高了治療效果和安全性[6]?；诖?，本文對腔鏡技術在甲狀腺腫瘤治療中的應用現(xiàn)狀、優(yōu)缺點及注意事項做一綜述，以利于腔鏡技術更好的發(fā)展。

1 腔鏡技術的起源

1996年GAGNER[7]首次將腔鏡技術應用于甲狀旁腺切除術中。1997年意大利學者MICCOLI等應用經(jīng)頸部切口內(nèi)鏡輔助無氣腔甲狀腺手術治療甲狀腺腫瘤，并獲得巨大成功，之后該技術引入我國，并經(jīng)多年的臨床驗證不斷改良至今。

2 腔鏡技術在甲狀腺腫瘤中的應用范疇

目前腔鏡下甲狀腺切除術主要用于甲狀腺良性腫瘤、結節(jié)性甲狀腺腫及部分甲狀腺功能亢進等良性甲狀腺疾病的治療，其已作為部分國外醫(yī)療機構甲狀腺良性疾病治療的主要選擇。甲狀腺乳頭狀癌預后較好、生存期較長，近年隨著腔鏡技術的進步、器械的改進及外科手術醫(yī)師對腔鏡手術經(jīng)驗積累的增多，使得采用腔鏡手術治療甲狀腺乳頭狀癌患者逐漸增多。吳坤松等[8]研究顯示，腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌根治術療效確切，安全性高，術后切口美觀度高，但手術時間明顯延長。

目前手術切除范圍能否達到要求、頸淋巴結清掃的徹底性影響著甲狀腺惡性腫瘤腔鏡手術的療效。嚴格遵循傳統(tǒng)外科手術治療原則，是腔鏡甲狀腺腫瘤手術成功的關鍵。目前多數(shù)腔鏡外科手術醫(yī)生認為，腫瘤體積較小且無局部侵犯及淋巴結轉(zhuǎn)移是腔鏡手術治療甲狀腺癌的手術適應證。

3 主要術式

腔鏡輔助甲狀腺腫瘤切除術和全腔鏡甲狀腺腫瘤切除術是目前腔鏡甲狀腺腫瘤手術的主要術式。

3.1腔鏡輔助甲狀腺腫瘤切除術 改良Miccoli術式為腔鏡輔助甲狀腺腫瘤切除術的代表術式，包括峽部與上外側(cè)兩種入路。改良Miccoli術式取頸前胸骨切跡上方小切口，可清晰暴露甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等重要結構，體現(xiàn)了該術式操作精準、精細的優(yōu)勢，并兼顧了患者對術后切口美觀度的要求[9-10]。賴清等[11]采用經(jīng)頸前小切口徑路腔鏡下甲狀腺手術治療甲狀腺良性腫瘤，發(fā)現(xiàn)該術式能縮短患者手術和住院時間，且傷口小，術中出血少，術后切口恢復快，患者對術后切口瘢痕的滿意度較高，術后并發(fā)癥和復發(fā)率低。有研究發(fā)現(xiàn)，Micooli術式對甲狀旁腺功能的影響小,更有助于維持血鈣和甲狀旁腺激素穩(wěn)定，且手術并發(fā)癥較少[12]。

3.2全腔鏡甲狀腺腫瘤切除術 目前全腔鏡甲狀腺腫瘤切除術入路主要包括胸骨前入路[13]、胸乳入路[14]、經(jīng)口腔入路[15]、腋窩入路[16]、經(jīng)乳暈入路[17]等，上述入路優(yōu)缺點各異，術者可據(jù)個人經(jīng)驗、醫(yī)療條件及患者情況等選擇最優(yōu)手術入路?，F(xiàn)將各手術入路介紹如下。

3.2.1胸骨前入路：胸骨前入路是于胸骨兩乳頭連線中點處注入膨脹液，做一長約10 mm的橫切口后皮下分離并建立置管通道，置入穿刺器并固定，應用超聲刀、分離鉗建立手術空間[18]。

3.2.2胸乳入路：胸乳入路是于患者胸骨前兩乳暈連線中點做一約2 cm橫切口，該切口深達筋膜淺層(a孔)，于左右乳暈上緣再各做一約0.5 cm切口(b孔及c孔)，經(jīng)3孔采用特制針做一Trocar通道建立操作腔。張多鈞等[19]研究證實，甲狀腺良性腫瘤采用經(jīng)雙側(cè)胸乳入路腔鏡甲狀腺次全切除術治療，可縮短患者手術時間，降低血炎性因子水平，提高患者外觀滿意度。

3.2.3經(jīng)口腔入路：經(jīng)口腔入路為選取患者口腔舌系帶下方做一約1 cm橫切口，沿骨膜表面逐層分離至下頜骨下方[20]。用注射器將膨脹液注入頸前皮下組織并鈍性分離，后置入主Trocar。另于第一前磨牙平行方向上方兩側(cè)各做一約0.5 cm縱行切口，置入Trocar作為操作孔[21]。保持氣腹壓為6 mmHg,再用頸前皮瓣絲線懸吊獲得術野，分離頸前皮瓣以下至胸骨、左右至胸鎖乳突肌中部為宜。切開患者頸白線后牽引胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌，腔鏡下完整切除瘤體。

3.2.4腋窩入路：腋窩入路包括充氣腋窩入路和無充氣腋窩入路。①充氣腋窩入路是于同側(cè)腋窩沿皮膚皺褶做一切口，分離至胸壁肌肉表面，皮下間隙用分離棒擴大后置入3個Trocar，充入CO2，保持腹壓為8 mmHg，皮下疏松結締組織用超聲刀沿深筋膜淺層分離，分開胸鎖乳突肌和頸前肌間隙，再用超聲刀由頸前肌外沿肌纖維分離頸前肌，暴露甲狀腺。②無充氣腋窩入路是沿皮膚皺褶做一3～4 cm切口，分離至胸壁肌肉表面，擴大皮下間隙，置入相關器械，超聲刀沿深筋膜淺層暴露甲狀腺[22]。有研究認為，采用無充氣腋窩入路單孔腔鏡甲狀腺切除術和充氣腋窩入路常規(guī)腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺良性腫瘤患者的效果要優(yōu)于行常規(guī)甲狀腺切除術者，患者術后康復快，外觀滿意度高[23]。

3.2.5經(jīng)乳暈入路：隨腔鏡技術的發(fā)展，經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術應用逐漸增多，其能有效隱蔽切口部位，提高術后切口美觀度[24]。經(jīng)乳暈入路包括雙側(cè)乳暈入路和經(jīng)乳暈單孔入路。雙側(cè)乳暈入路是于患者右側(cè)乳暈內(nèi)上緣做一約1 cm橫切口作為觀察孔，深至筋膜淺層(a孔)，再于患者右乳暈外上緣和左乳暈內(nèi)上緣各做一約0.5 cm切口作為操作孔(b孔及c孔)，用特制針做3個Trocar通道，胸骨柄處皮下注射0.2%腎上腺素溶液建立操作腔，用分離棒分離患者胸前皮下間隙，由觀察孔置入10 mm Trocar及30°鏡頭，后注入CO2，控制氣腹壓為6～8 mmHg進行手術操作。甲狀腺良性腫瘤經(jīng)乳暈單孔入路切除時應遵循“長隧道、小空間”原則，在胸、頸部筋膜疏松結締組織淺層進行分離[25]。取患側(cè)乳暈上緣做一約5或10 cm弧形切口,穿刺棒置入筋膜淺層鈍性分離皮下疏松結締組織。沿切口內(nèi)側(cè)置入10 mm Trocar及配套鏡頭，外側(cè)穿刺置入2個5 mm Trocar，超聲刀、分離鉗建立手術空間，氣腹壓保持為6～8 mmHg[26]。王志軍[27]研究對比改良Miccoli腔鏡輔助手術、經(jīng)乳暈入路單孔內(nèi)鏡治療甲狀腺良性腫瘤的效果，結果顯示二者均可取得滿意效果，改良Miccoli腔鏡輔助手術患者創(chuàng)傷應激更小但手術費用較高，而經(jīng)乳暈入路單孔內(nèi)鏡治療手術切口隱蔽，故建議選擇術式時應充分考慮患者意愿并結合術者經(jīng)驗，選取更為適宜的手術方式。

4 優(yōu)缺點及注意事項

與開放手術相比，腔鏡甲狀腺腫瘤手術可避免頸部瘢痕形成，并經(jīng)內(nèi)鏡放大顯像技術，使得術野清晰度升高、便于手術順利進行，從而降低了喉返神經(jīng)、甲狀旁腺受損等發(fā)生率。但腔鏡甲狀腺腫瘤手術路徑較長，分離組織范圍較大，使得手術創(chuàng)傷程度增加，不利于術后恢復，加之手術操作空間有限，對術者技術要求較高，且學習曲線長，故臨床應用一定程度受限。

與傳統(tǒng)甲狀腺腫瘤切除術相比，腔鏡甲狀腺腫瘤切除術有如下優(yōu)勢:①該手術切口小，切口愈合后頸部瘢痕少或無，不易被發(fā)覺，符合現(xiàn)代女性審美要求[28]。②能很好暴露甲狀腺及病變部位，且可有效避免在頸闊肌深面廣泛游離皮瓣，最大限度減輕了手術創(chuàng)傷[29]。③腔鏡技術具有圖像放大功能，在腔鏡輔助下可清晰顯示病變處組織結構，術中可更精準確定手術剝離部位及手術切除部位，有效降低了術中血管、神經(jīng)和周圍組織損傷的發(fā)生率,從而降低了術后并發(fā)癥發(fā)生率，利于更加精準手術切除[30]。④因手術對頸部皮瓣的游離范圍較小,故對頸部皮膚神經(jīng)損傷較小，患者術后頸部疼痛感、不適感均較輕[31]。筆者認為在開展腔鏡甲狀腺手術時，可先從腔鏡小切口甲狀腺切除術開始，循序漸進，逐步掌握全腔鏡甲狀腺切除術操作技巧；術者應十分熟悉甲狀腺病理及局部解剖結構，具備應變術中意外情況的能力；術者應充分認知腔鏡器械并可熟練操作；術者還應不斷提高腔鏡操作技術，嚴格掌握手術適應證[32-33]。同時在腔鏡甲狀腺腫瘤手術治療過程中，應注意以下幾點：①術中應手法輕柔，避免過度牽拉，保護手術切緣，避免術后頸部瘢痕形成[34]。②若術中血管撕裂或出血，應先暴露出血部位并用鈦夾處理。③術前彩超及CT準確定位腫瘤尤為重要。④術中準確分離及切斷甲狀腺上下極血管和甲狀腺靜脈，避免術中出血。⑤分離及離斷甲狀腺下動脈時注意保護喉返神經(jīng)。⑥術中應用超聲刀直接切開頸白線、推開頸前肌以暴露甲狀腺。⑦表淺腫瘤應遠離甲狀腺背側(cè)，緊貼甲狀腺被膜切除；位置較深腫瘤在切除至較深位置時應向內(nèi)上方牽拉已游離部分，盡量暴露深層組織，不可鉗夾過多、過深，還應避免長時間灼燒，以免熱傳導損傷喉返神經(jīng)[35]。

5 前景及展望

隨著醫(yī)學診療技術的不斷進步，“微創(chuàng)外科”理念已被廣大患者認知并接受?，F(xiàn)代微創(chuàng)外科理念，注重在減輕患者生理創(chuàng)傷的同時減輕其心理創(chuàng)傷，從而達到微創(chuàng)手術的目的。腔鏡甲狀腺腫瘤手術，因切口小且隱蔽，必將獲得患者尤其是女性患者的青睞[36]。且隨腔鏡技術的不斷成熟與進步，腔鏡技術不再局限于甲狀腺良性腫瘤及部分惡性程度低、預后較好的甲狀腺惡性腫瘤的治療，相信未來對所有甲狀腺惡性腫瘤也同樣適用，但要嚴格掌握手術適應證。隨超聲刀和腔鏡器械的推廣，基層醫(yī)院也會相繼開展腔鏡甲狀腺腫瘤手術，但因部分醫(yī)生不熟悉腔鏡下解剖，對腔鏡甲狀腺腫瘤手術操作不夠熟練，且該類手術學習曲線長，限制了其在基層醫(yī)院的進一步普及和推廣。

總之，腔鏡技術用于甲狀腺腫瘤的治療效果確切，安全性高，術后切口美觀度明顯提高，且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低。但術者應熟悉腔鏡下甲狀腺解剖，熟練掌握腔鏡器械的操作技巧，精細解剖處理血管、神經(jīng)和甲狀旁腺，仔細止血，使得手術順利進行。