謝 婷, 李 婭, 王 寧, 梁一凡, 劉 靜, 李天青

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 陜西 西安 710000)

術(shù)后腫脹是下肢骨折常見的并發(fā)癥之一，與創(chuàng)傷后液體交換、微循環(huán)障礙、機體應(yīng)激反應(yīng)及手術(shù)器械損傷密切相關(guān)[1]。足跟是人體運動關(guān)節(jié)的重要組成部分，周圍軟組織及血運十分豐富，當(dāng)接受切開內(nèi)固定術(shù)后更易出現(xiàn)患肢腫脹。跟骨骨折術(shù)后腫脹的危害性較為嚴(yán)重，輕者肢體恢復(fù)時間延長，重者患肢劇烈疼痛，活動受限，甚至出現(xiàn)肢體壞死或潰瘍，造成不可逆損傷[2]。目前針對創(chuàng)傷和術(shù)后腫脹的治療方案較多，除抬高患肢、彈力繃帶和低溫冷敷外，根據(jù)術(shù)后腫脹的發(fā)病機制，藥物治療以改善局部微循環(huán)、血管保護、抗炎及促進組織修復(fù)為主[3]。單一藥物的治療作用有限，及時準(zhǔn)確的聯(lián)合用藥對術(shù)后腫脹的恢復(fù)有重要意義，可以短時間內(nèi)緩解腫脹，促進患肢的康復(fù)。為進一步豐富臨床治療選擇，本次將七葉皂苷鈉與骨肽注射液聯(lián)用，探討二者對老年跟骨骨折術(shù)后肢體腫脹的治療作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:研究觀察病例來源于2016年4月至2018年11月期間來診的老年跟骨骨折患者，其中102例術(shù)后肢體腫脹，男性64例，女性38例，年齡在45～70歲，平均年齡(58.25±8.12)歲，傷后至手術(shù)時間2～7d，平均病程(4.35±1.37)d，Sanders分型：Ⅱ型41例，Ⅲ型38例，Ⅳ型23例，以奇偶數(shù)字隨機分配法，均分為試驗組(n=51)與對照組(n=51)兩組，組間的一般資料進行對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)X線證實為跟骨骨折患者，年齡>60歲，內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)肢體腫脹表現(xiàn)；②有完整的手術(shù)及病歷資料，配合觀察試驗；③已告知患者、家屬并由本人或家屬簽字同意。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他部位骨折、下肢動脈血管性疾病及其他原因引起肢體腫脹；②有急性心腦血管疾病，或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥；③有四肢骨折病史或手術(shù)史；④長期臥床，或處于昏迷、休克及認知障礙患者；⑤過敏體質(zhì)，對研究藥物禁忌者；⑥某些特殊人群，如精神障礙疾病、有麻醉或精神類藥物史。

1.4治療方法:患者完善術(shù)前檢查，由同一組醫(yī)師完成切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，常規(guī)抗感染、抗凝、止痛及功能康復(fù)訓(xùn)練，其他抬高患肢、冷敷等治療方案均相同。對照組采用七葉皂苷鈉，七葉皂苷鈉(武漢長聯(lián)來福制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20003367)10mg+250mL氯化鈉注射液靜脈滴注，每日1次。試驗組采用七葉皂苷鈉聯(lián)合骨肽注射液，七葉皂苷鈉用法及用量同對照組，骨肽注射液(南京新百藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20003533)10mL+200mL生理鹽水靜脈滴注，日1次，所有入選者均治療2周。

1.5評價指標(biāo)

1.5.1臨床療效:綜合評價患者的臨床療效，記錄患側(cè)肢體皮紋、溫度及緊張度的變化，分為4個等級?；局斡夯紓?cè)肢體腫脹基本消失，可觀察到表面皮紋出現(xiàn)，溫度及緊張度恢復(fù)正常。顯效：患側(cè)肢體腫脹有顯著改善，可觀察到少量表面皮紋，溫度及緊張度較之前明顯改善，尚未正常；有效：患側(cè)肢體腫脹有一定程度改善，肢體皮紋、溫度及緊張度較之前改善，介于顯效與無效之間；無效：患側(cè)肢體腫脹無太大改善，肢體皮紋、溫度及緊張度未改善。計算有效率=[(基本治愈+顯效+有效)/總例數(shù)x100%]。

1.5.2各項觀察指標(biāo):治療前后分別記錄患者的各項指標(biāo)，包括小腿周徑差、患肢腫脹度評分、疼痛程度，①以腳踝處上10cm為測量點，應(yīng)用卷尺測量雙側(cè)小腿周徑數(shù)值，小腿周徑差=(患側(cè)小腿周徑-健側(cè)小腿周徑)；②腫脹度評分：按肢體腫脹程度分級，0分(肢體無腫脹，與健側(cè)無差異)，1分(肢體輕微腫脹，可見少量皮紋)，2分(患肢較健側(cè)肢體腫脹，皮紋消失)，3分(患肢較健側(cè)肢體明顯腫脹，表面皮膚緊繃，有疼痛感)；③疼痛程度采用視覺模擬量表評分(VAS)，應(yīng)用0～10分來表示，0分無痛，10分劇痛，由患者自我表述，不加以任何誘導(dǎo)。

1.5.3骨代謝指標(biāo):治療前后分別采集患者的肘靜脈血液樣本8mL，經(jīng)實驗室常規(guī)處理，離心并分離出上層血清，及時上機檢測，若檢測不及時，按一次性用量分裝，-20℃下保存，避免反復(fù)融凍。應(yīng)用酶聯(lián)免疫法(Enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)測定血清骨堿性磷酸酶(BALP)、骨鈣素(BGP)水平，人BALP ELISA試劑盒(上海將來實業(yè)股份有限公司)，人BGP ELISA試劑盒(武漢明德生物科技股份有限公司)，參照試劑盒說明書進行一系列操作步驟，最后加入終止液，酶標(biāo)儀下繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，計算樣品中數(shù)值。

1.5.4安全性分析:治療期間行各項常規(guī)檢查，包括血尿常規(guī)、大生化及心電圖，記錄藥物所致的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效評價:與對照組的臨床有效率86.27%進行比較，試驗組有效率96.08%較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療期間隨訪無脫落。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較n(%)

2.2兩組小腿周徑差、腫脹度及疼痛對比：治療前，兩組小腿周徑差、腫脹度評分、VAS評分相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；與治療前比，兩組治療后小腿周徑差、腫脹度評分、VAS評分均降低(P<0.05)；與對照組相比，試驗組小腿周徑差、腫脹度評分、VAS評分治療前后差值較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后各項觀察指標(biāo)比較

2.3骨代謝指標(biāo)：治療前，兩組血清BALP、BGP水平相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；相比治療前，療后血清BALP、BGP水平增高(P<0.05)；與對照組進行比較，試驗組血清BALP、BGP水平治療前后差值較高，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清BALP BGP水平比較

2.4兩組腫脹消失時間及不良反應(yīng)情況觀察：對照組腫脹消失時間(7.21±1.32)d，試驗組腫脹消失時間(5.13±1.24)d，兩組間腫脹消失時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.202，P=0.000<0.05)。期間未存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3 討 論

隨著人口老齡化進程的不斷加劇，骨質(zhì)疏松現(xiàn)象極為常見，尤其老年人的骨代謝降低，對外界沖擊力的抵抗性下降，導(dǎo)致急性創(chuàng)傷增加。與其他骨不同，根骨主要承擔(dān)著人體的所有重量，對于行走及運動有重要的價值。如果不慎組織連續(xù)性破壞或暴力損傷下，根骨受到壓迫出現(xiàn)骨折，損傷后不僅出現(xiàn)劇烈疼痛、腫脹，還有導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，活動受限，從而降低生活質(zhì)量。有報道跟骨骨折的發(fā)病率占全身2%以上，由于現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，大多數(shù)跟骨骨折患者更傾向手術(shù)治療，通過切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可以恢復(fù)正常生活和學(xué)習(xí)。然而不論骨折本身、周圍軟組織及血管神經(jīng)損傷，還是人為手術(shù)操作、麻醉藥物及器械因素，均會引起一系列全身應(yīng)激反應(yīng)。臨床發(fā)現(xiàn)下肢骨折術(shù)后往往出現(xiàn)肢體腫脹，表現(xiàn)為皮膚青紫、皮溫升高及劇烈疼痛，若不能及時消除，不利于肢體有效的血液循環(huán)。盡管臨床上有多種治療藥物和方法，但腫脹消除速度緩慢，疼痛持續(xù)時間長，未能充分滿足臨床需要。有學(xué)者指出術(shù)后腫脹的發(fā)生與各種致傷因子有關(guān)，將多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，有利于腫脹的消除，促進骨骼愈合[4]。

中醫(yī)是骨折術(shù)后腫脹的重要療法之一，與西醫(yī)比，其有著療效確切、安全性和接受度高的特點[5]。中醫(yī)學(xué)認為術(shù)后腫脹與筋斷骨折后筋脈受損、氣血瘀滯及水液停聚有關(guān)，加上金刃所傷，氣血瘀滯于內(nèi)，故發(fā)為腫脹、疼痛，歷代醫(yī)家對此積累了豐富的理論經(jīng)驗[6]。隨著現(xiàn)代制劑技術(shù)的發(fā)展，中成藥制劑更符合臨床實際需求，七葉皂苷鈉是一類常用的中藥制劑，具有利水消腫、通絡(luò)止痛之功效，臨床上多用于缺血再灌注、腦保護、軟組織損傷及多種水腫的治療。有藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)七葉皂苷鈉內(nèi)有效成分(七葉皂苷鈉a和七葉皂苷鈉b)有著抗前列素類、腎上腺皮質(zhì)激素、蛋白水解、利尿及抗氧自由基等多種機制，除此之外七葉皂苷鈉有強大的抗炎能力，上述相互作用來恢復(fù)毛細血管通透性，從而減輕水腫[7]。有研究發(fā)現(xiàn)七葉皂苷鈉可減輕腦缺血或顱腦創(chuàng)傷大鼠的腦組織含水量，保護神經(jīng)功能，證實了七葉皂苷鈉對于水腫的改善作用[8]。近年來七葉皂苷鈉被廣泛應(yīng)用于各種原因所致的軟組織腫脹，在維持患者療效的基本用量上，不會出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和腎功能損傷等不良反應(yīng)。醫(yī)學(xué)界甚至認為七葉皂苷鈉可以替代甘露醇，有谷銳等[9]將七葉皂苷鈉用于髕骨骨折后軟組織腫脹，在減輕疼痛和腫脹的同時，有助于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

術(shù)后腫脹的發(fā)生是一個多因素、多環(huán)節(jié)的病變結(jié)局，多種相關(guān)機制會相互影響。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后腫脹與骨折恢復(fù)及愈合狀況有關(guān)，隨著骨折愈合，腫脹癥狀可逐漸消退，而且術(shù)后腫脹的消退表明下肢微循環(huán)或淋巴循環(huán)恢復(fù)正常，人體內(nèi)骨代謝建立平衡，從而促進骨折的愈合。有李鈞等[10]在七葉皂苷鈉基礎(chǔ)上，加用骨肽注射液可以促進根骨骨折術(shù)后愈合和水腫的恢復(fù)效果。骨肽注射液含有鈣、磷等多種無機物和骨生長成分，廣泛用于促進骨折生長，從而緩解肢體腫脹癥狀。正常情況下人體的骨代謝處于平衡狀態(tài)，成骨細胞和破骨細胞會相互影響，促進骨骼的恢復(fù)和愈合。當(dāng)根骨骨折術(shù)后愈合時，骨代謝也會發(fā)生一系列改變，由于老年人的自身骨代謝緩慢，骨骼的愈合較年輕人困難，對骨折術(shù)后用藥提出了更高的要求。BALP和BGP均為臨床常用的骨代謝指標(biāo)，BGP由成骨細胞分泌，對調(diào)節(jié)骨鈣有重大作用；當(dāng)成骨細胞活躍，BALP活性上升，與成骨細胞的活性和數(shù)量有關(guān)，因此通過測定二者含量可以了解新形成的成骨細胞活動狀態(tài)[11]。有報道發(fā)現(xiàn)骨肽注射液不僅改善血清BALP和BGP水平，也會促進患肢甲襞微循環(huán)[12]。

本次研究將七葉皂苷鈉聯(lián)合骨肽注射液，發(fā)現(xiàn)兩組治療后小腿周徑差、腫脹度評分、VAS評分及血清BALP、BGP水平均改善，但試驗組的改善程度優(yōu)于對照組，證實了二者聯(lián)用對骨折術(shù)后腫脹和骨代謝的治療作用更大。另外進一步研究發(fā)現(xiàn)對照組有效率86.27%低于試驗組96.08%，證實了七葉皂苷鈉聯(lián)合骨肽注射液對老年跟骨骨折術(shù)后肢體腫脹的療效確切。