程潔

(安陽(yáng)市新里程安鋼總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 安陽(yáng) 455000)

剖宮產(chǎn)適用于胎位異常、前置胎盤、子癇等高危妊娠產(chǎn)婦，可及時(shí)挽救產(chǎn)婦和胎兒生命，改善妊娠結(jié)局。但相比陰道分娩，剖宮產(chǎn)患者術(shù)后恢復(fù)較慢，且術(shù)后易發(fā)生盆腔粘連，不利于產(chǎn)婦身體恢復(fù)。盆腔粘連還易引發(fā)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等后果，影響患者二次妊娠，對(duì)產(chǎn)婦身體、心理造成雙重傷害[1-2]。目前，人們分娩觀念發(fā)生改變，使得剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)出不斷上升趨勢(shì)[3]。因此，分析剖宮產(chǎn)患者術(shù)后盆腔粘連發(fā)生的相關(guān)因素尤為必要?；诖?，本研究選取172例產(chǎn)婦，對(duì)產(chǎn)婦信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析剖宮產(chǎn)患者術(shù)后盆腔粘連發(fā)生的相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象采用前瞻性研究方法，選取2018年2月至2021年2月安陽(yáng)市新里程安鋼總醫(yī)院收治的172例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②具備剖宮產(chǎn)指征；③接受剖宮產(chǎn)手術(shù)；④認(rèn)知狀況良好，可配合本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并盆腔粘連；②合并重要器官功能異常；③剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；④存在其他剖宮產(chǎn)禁忌證；⑤合并精神疾病或溝通障礙。

1.3 盆腔粘連判定方法及分組對(duì)剖宮產(chǎn)患者均進(jìn)行為期6個(gè)月的術(shù)后隨訪，通過(guò)電話或網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系方式提醒患者入院復(fù)診。所有患者均接受子宮輸卵管造影檢查，對(duì)比劑為碘化油(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021603)，檢查前囑患者沖洗陰道，排空大小便；取膀胱截石仰臥位，充分暴露宮頸、陰道，對(duì)宮頸、穹隆進(jìn)行消毒；然后經(jīng)宮頸口將球囊造影導(dǎo)管插入宮腔，向球囊內(nèi)注入1～3 mL空氣，堵住宮頸內(nèi)口，向?qū)m腔內(nèi)推注10 mL碘化油；最后用廣東睿佳醫(yī)療科技有限公司提供的RG-II-DR型號(hào)X射線透視攝像系統(tǒng)攝片，于24 h后再攝片1次；造影完成后給予患者抗生素抗炎，并安排2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)生共同閱片，觀察碘化油在輸卵管、盆腔內(nèi)殘留及擴(kuò)散情況，判斷患者是否存在盆腔粘連。根據(jù)剖宮產(chǎn)患者術(shù)后盆腔粘連評(píng)分情況，將患者分為粘連組和無(wú)粘連組。

1.4 資料收集方法術(shù)前給予產(chǎn)婦常規(guī)超聲、血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查，詳細(xì)記錄檢查結(jié)果，并記錄患者資料，內(nèi)容如下。(1)一般資料：產(chǎn)婦類型(初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦)、年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)、分娩時(shí)孕周、剖宮產(chǎn)時(shí)期(急診、擇期)、手術(shù)方式(新式腹壁橫切式、傳統(tǒng)腹壁縱切式)、刮宮史(有、無(wú))、剖宮產(chǎn)次數(shù)(<3次，≥3次)、合并盆腔炎[4](是、否)、羊水污染[5](是、否)。(2)血常規(guī)、尿常規(guī)指標(biāo)：術(shù)前抽取患者清晨外周肘靜脈血10 mL，加入肝素抗凝，應(yīng)用鄭州市奧生醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的KES-900A型號(hào)血液流變儀測(cè)定血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度，計(jì)算紅細(xì)胞聚集指數(shù)(全血低切黏度與全血高切黏度的比)；應(yīng)用中山市創(chuàng)藝生化工程有限公司生產(chǎn)的CYB-5200型號(hào)血細(xì)胞分析儀測(cè)定血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞水平。留取產(chǎn)婦清晨8:00之前中段尿液，應(yīng)用比色法測(cè)定尿蛋白、尿膽素原水平，試劑盒均由樂(lè)普診斷技術(shù)股份有限公司提供。

2 結(jié)果

2.1 盆腔粘連發(fā)生狀況術(shù)后6個(gè)月，172例剖宮產(chǎn)患者均順利完成本研究，無(wú)退出病例。子宮輸卵管造影檢查結(jié)果顯示，172例剖宮產(chǎn)患者中，發(fā)生盆腔粘連40例，占比為23.26%。

2.2 影響剖宮產(chǎn)患者術(shù)后發(fā)生盆腔粘連的單因素分析粘連組手術(shù)方式為新式腹壁橫切式、剖宮產(chǎn)次數(shù)≥3次、合并盆腔炎、羊水污染占比高于無(wú)粘連組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組在產(chǎn)婦類型、孕前體質(zhì)量指數(shù)、分娩時(shí)孕周等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響剖宮產(chǎn)患者術(shù)后發(fā)生盆腔粘連的單因素分析

2.3 影響剖宮產(chǎn)患者術(shù)后發(fā)生盆腔粘連的多因素分析將剖宮產(chǎn)患者術(shù)后盆腔粘連發(fā)生情況作為因變量，將單因素分析中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)(手術(shù)方式、剖宮產(chǎn)次數(shù)、術(shù)前合并盆腔炎、羊水污染)作為自變量(變量賦值與說(shuō)明見(jiàn)表3)，經(jīng)logistic回歸分析顯示，手術(shù)方式為新式腹壁橫切式、剖宮產(chǎn)次數(shù)≥3次、羊水污染、術(shù)前合并盆腔炎是剖宮產(chǎn)患者術(shù)后盆腔粘連發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值與說(shuō)明

表3 剖宮產(chǎn)患者術(shù)后發(fā)生盆腔粘連的多因素分析

3 討論

盆腔粘連不僅可誘發(fā)腹部疼痛、月經(jīng)異常等癥狀，還可損害卵巢功能，誘發(fā)不孕，影響產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后正常妊娠[6-7]。本研究結(jié)果顯示，172例剖宮產(chǎn)患者中，發(fā)生盆腔粘連40例，占比為23.26%，提示剖宮產(chǎn)患者術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率較高。因此，積極尋找剖宮產(chǎn)患者術(shù)后盆腔粘連發(fā)生的相關(guān)因素，對(duì)降低盆腔粘連發(fā)生率，提高患者術(shù)后受孕概率具有十分重要的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方式為新式腹壁橫切是剖宮產(chǎn)患者術(shù)后發(fā)生盆腔粘連的影響因素，分析其原因：新式腹壁橫切口的開(kāi)腹方式為鈍性分離，對(duì)腹壁造成的損傷較大，分離腹直肌時(shí)容易損害肌肉纖維組織，且該術(shù)式容易造成腹壁切口參差不齊，增加患者術(shù)后感染概率，誘發(fā)盆腔粘連[8]。同時(shí)，新式腹壁橫切未縫合腹膜，腹壁裸露的粗糙面可引起腹膜成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，形成新的血管，使得患者術(shù)后發(fā)生盆腔粘連的概率增大。早期文獻(xiàn)報(bào)道，不縫合腹膜可明顯減少腹腔粘連[9]；但近年來(lái)越來(lái)越多的研究提出相反意見(jiàn)，認(rèn)為腹腔未縫合才是誘發(fā)患者術(shù)后盆腔粘連的影響因素[10]；本研究也進(jìn)一步證實(shí)了，腹膜未縫合是剖宮產(chǎn)患者發(fā)生盆腔粘連影響因素這一結(jié)論。對(duì)此，建議醫(yī)生術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式，正確引導(dǎo)產(chǎn)婦，提醒產(chǎn)婦不要為了美觀盲目選擇橫新式腹壁橫切進(jìn)行手術(shù)，以降低盆腔粘連發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)次數(shù)≥3次是剖宮產(chǎn)患者術(shù)后發(fā)生盆腔粘連的影響因素。分析原因在于，剖宮產(chǎn)次數(shù)≥3次會(huì)對(duì)腹膜造成嚴(yán)重?fù)p害，誘發(fā)炎癥因子入侵，導(dǎo)致局部組織缺氧性壞死，從而增加患者術(shù)后盆腔粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]；剖宮產(chǎn)次數(shù)≥3次的產(chǎn)婦次妊娠時(shí)，胎盤常附著于子宮瘢痕處或?qū)m頸口，隨妊娠時(shí)間推移，胎盤向?qū)m底方向遷移，由于胎盤組織長(zhǎng)期處于瘢痕位置并持續(xù)增長(zhǎng)發(fā)育，更易與盆腔內(nèi)組織發(fā)生粘連[12]。對(duì)此，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦的健康宣教，使其意識(shí)到多次剖宮產(chǎn)的危害性，并在分娩時(shí)給予產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，從而降低盆腔感染發(fā)生率。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前合并盆腔炎、羊水污染均是剖宮產(chǎn)患者術(shù)后發(fā)生盆腔粘連的影響因素。分析其原因：術(shù)前合并盆腔炎的患者機(jī)體常存在不同程度的炎癥感染，而剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)加劇患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥因子滋生，病原菌生長(zhǎng)、增殖，引起盆腔炎癥反應(yīng)，誘發(fā)盆腔粘連。對(duì)此，建議臨床發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前合并盆腔炎時(shí)，可指導(dǎo)患者使用克霉唑栓、硝呋太爾制霉菌素、陰道軟膠囊等抗菌藥物，以減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，預(yù)防盆腔粘連的發(fā)生。女性生殖道內(nèi)含有厭氧鏈球菌、類桿菌等病原菌，一旦發(fā)生羊水感染，上述病原菌會(huì)誘發(fā)腹腔、盆腔炎癥反應(yīng)，使得患者術(shù)后發(fā)生盆腔粘連的可能性增大。對(duì)此，建議醫(yī)生術(shù)中可應(yīng)用甲硝唑反復(fù)沖洗產(chǎn)婦盆腔及腹腔，減輕腹腔、盆腔炎癥反應(yīng)，預(yù)防患者術(shù)后發(fā)生盆腔感染。此外，有研究結(jié)果顯示，刮宮史、血液流變學(xué)異常也與盆腔粘連有一定關(guān)系[13-14]。而本研究中粘連組和無(wú)粘連組在刮宮史、血液流變學(xué)指標(biāo)方面無(wú)明顯差異，推測(cè)這可能與本研究樣本量較少、對(duì)剖宮產(chǎn)指征把控較為嚴(yán)格有關(guān)。

綜上所述，手術(shù)方式為新式腹壁橫切式、剖宮產(chǎn)次數(shù)≥3次、術(shù)前合并盆腔炎、羊水污染是剖宮產(chǎn)患者術(shù)后發(fā)生盆腔粘連的影響因素，臨床應(yīng)對(duì)具有上述影響因素的產(chǎn)婦給予相應(yīng)的預(yù)防措施，以降低產(chǎn)婦術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率。