蔣海榮，趙亞

(商丘市立醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 商丘 476100)

盆腔器官脫垂是盆底功能障礙性疾病的常見類型之一，好發(fā)于分娩后產(chǎn)婦。創(chuàng)傷、盆底支持組織退化等多種原因引發(fā)盆底支持組織薄弱，引發(fā)盆腔器官下降移位引起器官位置及功能異常[1]。隨著胎兒的生長，母體子宮逐漸擴(kuò)大，對盆底組織的重力作用引發(fā)軟組織損傷，增加產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生盆腔器官脫垂的風(fēng)險，雖不危及產(chǎn)婦生命，但會造成長期痛苦，降低產(chǎn)婦生活質(zhì)量[2-3]。對于可能發(fā)生盆腔器官脫垂的高危產(chǎn)婦，及早識別，采取干預(yù)措施，可有效改善病情，但關(guān)鍵在于如何識別盆腔器官脫垂高危產(chǎn)婦。因此，積極尋找影響初產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周盆腔器官脫垂發(fā)生的影響因素十分必要。鑒于此，本研究將著重觀察初產(chǎn)婦產(chǎn)后 6～8周盆腔器官脫垂發(fā)生情況，并分析可能導(dǎo)致盆腔器官脫垂發(fā)生的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用前瞻性研究，納入2020年10月至2021年12月產(chǎn)后6～8周于商丘市立醫(yī)院接受產(chǎn)后檢查的163例初產(chǎn)婦作為研究對象，產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期產(chǎn)前檢查結(jié)果正常；②產(chǎn)后6～8周惡露干凈；③認(rèn)知和溝通能力正常，可維持基礎(chǔ)交流。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在子宮惡性病變、生殖系統(tǒng)嚴(yán)重萎縮等婦科疾病；②既往存在盆腔手術(shù)史、創(chuàng)傷史；③合并哮喘、慢性咳嗽等內(nèi)科疾??；④孕期盆腔器官脫垂、尿失禁；⑤合并慢性心力衰竭、冠心病等心血管疾??；⑥入組前遭受車禍、破產(chǎn)等重大應(yīng)激事件。(3)脫落標(biāo)準(zhǔn)：①符合入選標(biāo)準(zhǔn)，但因個人原因中途退出；②失去聯(lián)系。

1.3 盆腔器官脫垂判定及分組方法采用盆腔器官脫垂定量分度法(pelvic organ prolapsed quantitation，POP-Q)[4]評估盆腔器官脫垂。受檢前排空尿液，截石位，告知其屏氣做Valsalva動作，將脫垂最遠(yuǎn)端行分度檢查，根據(jù)脫垂情況分為5級。0度為無脫垂；Ⅰ度為脫垂范圍大于0級，脫垂的最遠(yuǎn)端位于處女膜緣內(nèi)側(cè)，距處女膜緣<1 cm；Ⅱ度為脫垂的最遠(yuǎn)端位于處女膜緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)，距處女膜約1 cm以內(nèi)；Ⅲ度為脫垂的最遠(yuǎn)端處于處女膜外側(cè)，距外側(cè)處女膜>1 cm；Ⅳ度為全部脫出。其中未發(fā)生盆腔器官脫垂患者被納入未發(fā)生組，其余納入發(fā)生組。

1.4 康復(fù)治療措施POP-Q分度為Ⅰ～Ⅱ度的初產(chǎn)婦行收縮肛門運動，用力收縮盆地肌肉3 s后放松，或給予初產(chǎn)婦子宮托；POP-Q分度為Ⅲ度及以上初產(chǎn)婦可考慮手術(shù)治療，根據(jù)初產(chǎn)婦情況可選擇行陰道骶前固定術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)，并于術(shù)后指導(dǎo)Kegel訓(xùn)練。

1.5 一般資料統(tǒng)計方法研究人員在相關(guān)研究基礎(chǔ)上設(shè)計一般資料調(diào)查問卷，并結(jié)合老師的意見反復(fù)修改形成最終的問卷，詢問并記錄初產(chǎn)婦資料，包括：年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕周、分娩方式、新生兒體質(zhì)量，產(chǎn)后疾病(糖尿病[5]、高血壓[6])。產(chǎn)后6～8周盆底動態(tài)壓檢查：采用低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀(威海博華醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號BHD-1A)檢測產(chǎn)婦盆底肌功能，具體方法為產(chǎn)婦排空膀胱，仰臥位，探頭放入受檢者陰道內(nèi)，測定盆底動態(tài)壓力值(正常范圍為80～150 cmH2O，小于80 cmH2O則為異常，1 cmH2O=98.06 Pa)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及產(chǎn)后6～8周盆腔器官脫垂發(fā)生情況163例初產(chǎn)婦中，3例初產(chǎn)婦中途退出，實際入組160例；160例初產(chǎn)婦中年齡22～40(29.54±3.69)歲；孕周37～42(39.62±1.29)周。經(jīng)評估，160例初產(chǎn)婦中發(fā)生盆腔器官脫垂45例，占比28.13%，其中POP-Ⅰ度33例，POP-Ⅱ度8例，POP-Ⅲ度4例。

2.2 產(chǎn)后6～8周盆腔器官脫垂的單因素分析發(fā)生組孕前BMI、分娩方式、新生兒體質(zhì)量及高血壓與未發(fā)生組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間其他一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組初產(chǎn)婦一般資料比較

2.3 產(chǎn)后6～8周盆腔器官脫垂的logistic回歸分析將初產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周盆腔器官脫垂發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，納入比較差異統(tǒng)計學(xué)意義的變量(孕前BMI、分娩方式、新生兒體質(zhì)量、高血壓)作為自變量并賦值說明，見表2。經(jīng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，孕前BMI≥28 kg·m-2、順產(chǎn)、新生兒體質(zhì)量大以及高血壓是初產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周盆腔器官脫垂發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 初產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周盆腔器官脫垂發(fā)生的影響因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

目前，臨床公認(rèn)分娩是盆腔器官脫垂的主要病因之一，在妊娠早期機(jī)體內(nèi)的松弛素、高孕激素等會導(dǎo)致盆底支持組織松弛，降低盆底支持力，而在陰道分娩過程中會造成肌肉撕裂、結(jié)締組織破壞，損傷肛提肌以及盆內(nèi)筋膜等支持組織[7-8]。因此，分娩作為女性的特殊生理過程，若不及早采取預(yù)防措施，將會增加盆腔器官脫垂風(fēng)險。何麗等[9]研究結(jié)果顯示，1 179例調(diào)查對象中，POP發(fā)生率為19.6%。而本研究結(jié)果顯示，經(jīng)評估160例初產(chǎn)婦中，發(fā)生盆腔器官脫垂45例，占比28.13%，高于上述研究結(jié)果，這可能與納入排除標(biāo)準(zhǔn)差異有關(guān)。但結(jié)果均提示初產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周具有較高的盆腔器官脫垂發(fā)生風(fēng)險。因此，積極探尋初產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周盆腔器官脫垂發(fā)生的影響因素十分必要。

根據(jù)上述研究結(jié)果可得，經(jīng)logistic回歸分析，孕前BMI≥28 kg·m-2、順產(chǎn)、新生兒體質(zhì)量大以及高血壓是初產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周盆腔器官脫垂發(fā)生的影響因素。逐個分析原因如下。BMI≥28 kg·m-2的初產(chǎn)婦即為肥胖人群，肥胖可導(dǎo)致初產(chǎn)婦慢性腹壓持續(xù)增加，初產(chǎn)婦長期處于高腹壓的狀態(tài)下，一方面對盆腔組織以及神經(jīng)系統(tǒng)的擠壓強(qiáng)烈，另一方面還不利于盆底組織的營養(yǎng)供給，導(dǎo)致盆底組織支撐結(jié)構(gòu)弱化，從而增加盆腔器官脫垂發(fā)生風(fēng)險[10-11]。對此，建議臨床可針對肥胖孕婦加強(qiáng)營養(yǎng)知識宣教，以高蛋白、低脂肪類食物為主，并結(jié)合自身情況于產(chǎn)后可適當(dāng)活動，控制體質(zhì)量，避免盆腔器官脫垂的發(fā)生。在盆底組織中的筋肉、韌帶等共同作用下，盆腔各個器官維持在正常位置，發(fā)揮其正常功能，而順產(chǎn)的初產(chǎn)婦在分娩過程中易出現(xiàn)會陰裂傷、側(cè)切等，會對盆底肌肉筋膜、會陰神經(jīng)等支持組織造成不同程度損傷[12-13]。此外，陰道分娩過程中初產(chǎn)婦的盆底肌一直處于反復(fù)壓縮和拉伸的狀態(tài)，導(dǎo)致陰道壁以及膠原降解增加，使盆腔組織支撐力量受損，進(jìn)而增加盆腔器官脫垂風(fēng)險。對此，建議初產(chǎn)婦產(chǎn)后適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，保護(hù)好會陰組織，以降低盆腔器官脫垂發(fā)生風(fēng)險。新生兒體質(zhì)量大：盆底功能是由盆底支持組織組成，而盆底肌是盆底支持組織的重要組成部分，當(dāng)新生兒體質(zhì)量過大時，產(chǎn)婦產(chǎn)程將會延長，產(chǎn)婦盆地組織持續(xù)受壓，過度拉伸，甚至出現(xiàn)斷裂，盆底支持結(jié)構(gòu)的完整性破壞，引發(fā)盆底肌松弛，盆腔器官的支撐力量弱化，從而增加盆腔器官脫垂發(fā)生風(fēng)險[14]。對此，建議臨床可及早實施健康宣教，指導(dǎo)初產(chǎn)婦在孕期控制飲食，避免出現(xiàn)新生兒體質(zhì)量過大，并及早進(jìn)行盆底肌檢查，若有異常需及早采取盆底康復(fù)治療。合并高血壓：合并高血壓孕婦，易發(fā)生水腫及低蛋白血癥，盆底肌肉及筋膜因營養(yǎng)減少為萎縮變薄，降低盆底支持功能，促使盆腔器官脫垂。對此，建議針對高血壓初產(chǎn)婦，臨床需注意定期測量血壓，合理作息，避免過度勞累，并遵照醫(yī)囑持續(xù)用藥，合理安排膳食和排便，以降低盆腔器官脫垂風(fēng)險。但李志毅等[8]相關(guān)研究結(jié)果顯示，年齡、盆底動態(tài)壓以及慢性咳嗽等也是女性盆腔器官脫垂的危險因素，而本研究結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究結(jié)果存在差異，這可能與研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)和樣本量差異有關(guān)。

綜上所述，初產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周盆腔器官脫垂發(fā)生的影響因素可能為孕前BMI≥28 kg·m-2、順產(chǎn)、新生兒體質(zhì)量大及高血壓。臨床可基于上述研究因素，及早采取針對性干預(yù)措施，以避免初產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周發(fā)生盆腔器官脫垂。