白玉，張洋洋

(洛陽(yáng)市婦幼保健院 婦二科，河南 洛陽(yáng) 471000)

子宮內(nèi)膜息肉是臨床上常見(jiàn)的一種由于各種原因引起患者子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)出局部過(guò)度增生，進(jìn)而導(dǎo)致患者的生理功能出現(xiàn)病理化改變的婦科疾病，通常表現(xiàn)為子宮腔體內(nèi)出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)表面光滑的凸起，并伴隨陰道不規(guī)則出血、腹痛等臨床癥狀，部分病情嚴(yán)重患者累及出現(xiàn)不孕癥狀。目前在臨床上針對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的成因并無(wú)完整解釋，懷疑與患者體內(nèi)的內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、炎癥因子異常性表達(dá)等有關(guān)。有研究證明雌激素是促進(jìn)女性形成月經(jīng)的最重要的調(diào)節(jié)激素[1]。當(dāng)患者體內(nèi)內(nèi)分泌系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂，使得其雌激素水平過(guò)高，導(dǎo)致其子宮內(nèi)膜細(xì)胞呈現(xiàn)出過(guò)分表達(dá)狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致其子宮腔體內(nèi)形成息肉；此外炎癥因子的長(zhǎng)期刺激會(huì)在一定程度上促進(jìn)息肉的產(chǎn)生與發(fā)展[2]。子宮內(nèi)膜息肉的生長(zhǎng)改變宮腔正常內(nèi)環(huán)境及結(jié)構(gòu)，故而增加其受精卵著床難度，阻礙其正常發(fā)育，從而導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)不孕癥狀。故而對(duì)患者的生命健康以及家庭和諧造成嚴(yán)重影響。在臨床上考慮使用宮腔鏡手術(shù)治療將患者的子宮內(nèi)膜息肉進(jìn)行切除，以達(dá)到糾正子宮腔病理性結(jié)構(gòu)改變的目的。諸多研究均已證明，宮腔鏡手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜息肉合并不孕癥患者具有明確治療作用，但在臨床隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，部分患者在治療后，仍未能自然妊娠，嚴(yán)重影響患者的心理健康[3-4]。故為進(jìn)一步提高患者術(shù)后自然妊娠率，研究影響其術(shù)后妊娠結(jié)局的影響因素，并針對(duì)性制定出治療方案意義重大。本文基于此目的進(jìn)行該項(xiàng)研究，現(xiàn)分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取洛陽(yáng)市婦幼保健院2019年9月至2021年9月收治的經(jīng)宮腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉后自然妊娠的40例孕婦納入妊娠組。選取醫(yī)院同期收治的經(jīng)宮腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉后未妊娠的32例孕婦納入未妊娠組。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷符合《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[5]中子宮內(nèi)膜息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中所制定的不孕癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③適孕期女性，年齡20～38歲且經(jīng)過(guò)宮腔鏡手術(shù)治療；④患者及其家屬了解該研究的方法以及目的，并遵循自愿原則簽署知情同意書(shū)；⑤能夠及時(shí)配合隨訪的患者；⑥患者有妊娠需求。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷患者合并存在其他婦科疾??；②患者合并存在多器官功能障礙綜合征或惡性疾??；③經(jīng)治療后繼發(fā)性出現(xiàn)其他病因?qū)е虏辉邪Y；④臨床資料不完整；⑤未能及時(shí)參加隨訪檢查。

1.2 治療方式于患者月經(jīng)結(jié)束第3～7天進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)；術(shù)前給予常規(guī)檢查，包括患者的陰道分泌物病理學(xué)檢查，心電圖以及各項(xiàng)生化指標(biāo)檢查等，并給予禁水、禁食；手術(shù)期間，患者取膀胱截石位，經(jīng)氣管插管實(shí)施全身麻醉；對(duì)患者會(huì)陰部位以及其治療經(jīng)行通路進(jìn)行消毒；后用擴(kuò)宮棒自4號(hào)擴(kuò)展宮頸至9.5號(hào)，宮腔鏡探頭置入患者宮腔體內(nèi)，探查其息肉以及腔體等情況，后對(duì)息肉進(jìn)行定位，使用電切刀對(duì)其進(jìn)行精準(zhǔn)切割。術(shù)后需對(duì)相關(guān)息肉樣本行病理學(xué)檢查。操作設(shè)備為雙極等離子電切鏡 (stem a，型號(hào)AA-002-003)。

1.3 調(diào)查方式遵循自愿原則從醫(yī)院內(nèi)抽取數(shù)名研究人員，并對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，其培訓(xùn)內(nèi)容包括實(shí)驗(yàn)的方法、目的以及注意事項(xiàng)等，在此基礎(chǔ)上指導(dǎo)研究人員收集40例術(shù)后6個(gè)月自然妊娠的患者以及術(shù)后6個(gè)月未自然妊娠的32例患者資料，將兩組患者的同質(zhì)資料進(jìn)行分類對(duì)比，解析出影響患者術(shù)后妊娠結(jié)局的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 一般資料妊娠組與未妊娠組患者的年齡、術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度、合并糖尿病情況以及息肉大小比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2.2 術(shù)后妊娠結(jié)局影響因素的logistic回歸分析將患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的妊娠情況作為因變量，將其中術(shù)后6個(gè)月自然妊娠的情況賦值為1；另將術(shù)后6個(gè)月未自然妊娠的情況賦值為0；在此基礎(chǔ)上將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因子，包括患者的年齡、術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度、糖尿病情況以及息肉大小視為自變量(自變量賦值情況見(jiàn)表2)，并將其代入logistic回歸系統(tǒng)進(jìn)行分析，解析影響子宮內(nèi)膜息肉合并不孕癥患者術(shù)后妊娠結(jié)局的相關(guān)因素。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值情況說(shuō)明

3 討論

在臨床上針對(duì)子宮內(nèi)膜息肉合并不孕癥患者的治療，既要保證治療效果的同時(shí)，也要最大限度減少對(duì)患者子宮內(nèi)膜的損傷，以保全患者的生育能力[7]。在以往的病例治療中常采用傳統(tǒng)性刮宮手術(shù)進(jìn)行治療，此種方式雖然能去除患者內(nèi)膜息肉，但對(duì)患者的子宮腔內(nèi)膜可能造成嚴(yán)重?fù)p傷，此外有數(shù)據(jù)支持，刮宮術(shù)后患者息肉的復(fù)發(fā)率高達(dá)27.5%[8]。故長(zhǎng)期以來(lái)，針對(duì)子宮內(nèi)膜息肉合并不孕癥患者的治療并未能取得很好的突破。近年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡治療逐漸被應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。相較于傳統(tǒng)刮宮術(shù)，宮腔鏡可以直接探明患者的息肉部位情況，生動(dòng)且形象地呈現(xiàn)出患者盆腔的病變程度，較大地降低了治療的難度，提升了治療的準(zhǔn)確性，加之宮腔鏡手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、損傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，故而被廣大患者所接納[9]。然而有研究顯示部分患者在行宮腔鏡治療后，仍未成功妊娠，對(duì)患者身心造成嚴(yán)重影響[10]。有研究證明，糖尿病、年齡等與患者術(shù)后妊娠結(jié)局存在一定的相關(guān)性。故為明晰糖尿病、年齡等因素與患者術(shù)后妊娠結(jié)局之間的具體作用機(jī)制，開(kāi)展該項(xiàng)研究，旨在為日后提高患者術(shù)后妊娠率提供實(shí)驗(yàn)性證據(jù)支持[11]。

本研究通過(guò)收集妊娠組與未妊娠組患者的臨床資料信息，并對(duì)其進(jìn)行同質(zhì)對(duì)比，解析出年齡、術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度、糖尿病以及息肉大小是影響患者術(shù)后妊娠結(jié)局的相關(guān)因素，且經(jīng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度、糖尿病以及息肉大小是影響妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。分析其原因。在臨床上對(duì)女性的最佳生育年齡雖無(wú)明確統(tǒng)一定論，但多以30歲為生育年齡劃分點(diǎn)，考慮其原因可能為隨著女性年齡的增長(zhǎng)，其體內(nèi)卵細(xì)胞的質(zhì)量呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)，相較于年齡較小的女性，年長(zhǎng)一點(diǎn)女性的受孕難度更大；加之由于患者接受過(guò)宮腔鏡手術(shù)治療，年長(zhǎng)女性其生理功能的恢復(fù)相對(duì)較慢，增加其妊娠難度。本文研究中妊娠組女性的年齡低于未妊娠組，亦可證明年齡越小其術(shù)后自然妊娠的可能性越大。與龍玉等[12]的研究結(jié)論一致?？紤]至此，可通過(guò)提高子宮內(nèi)膜息肉合并不孕癥的早期檢查率，做到早檢出，早治療，以達(dá)到提高患者術(shù)后自然妊娠率的目的。另對(duì)比兩組患者的術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度，妊娠組患者的子宮內(nèi)膜厚度低于未妊娠組。子宮內(nèi)膜厚度直接影響機(jī)體的妊娠情況，在丁喚飛等[13]的研究中指出過(guò)厚的子宮內(nèi)膜會(huì)降低女性的妊娠率。子宮內(nèi)膜的增厚多半因患者體內(nèi)的雌激素分泌過(guò)多所導(dǎo)致，而雌激素的過(guò)度表達(dá)則會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)的內(nèi)分泌紊亂進(jìn)而造成多種通路代謝異常，使其體內(nèi)孕酮呈現(xiàn)出低表達(dá)狀態(tài)，而孕酮?jiǎng)t是影響患者妊娠結(jié)局的最直接因素，低量的孕酮不足以支撐患者進(jìn)行妊娠；加之，雌激素過(guò)高則會(huì)在一定程度上增加患者術(shù)后出現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，故而進(jìn)一步影響患者的妊娠結(jié)局?？紤]至此，應(yīng)當(dāng)積極完善術(shù)后隨訪機(jī)制，嚴(yán)密監(jiān)控患者術(shù)后的子宮內(nèi)膜變化，必要時(shí)需輔以藥物或手術(shù)進(jìn)行追加治療。糖尿病作為基礎(chǔ)代謝性疾病，可在一定程度上對(duì)患者的生殖系統(tǒng)造成影響。高血糖的內(nèi)環(huán)境會(huì)導(dǎo)致患者輸卵管中的相關(guān)受體出現(xiàn)異樣性改變，進(jìn)而降低其受精成功率；此外患者經(jīng)過(guò)宮腔鏡手術(shù)治療后，其子宮內(nèi)膜會(huì)出現(xiàn)一定的損傷，而高血糖的內(nèi)環(huán)境則會(huì)影響患者內(nèi)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá)，使其鈣離子表達(dá)出現(xiàn)紊亂，進(jìn)而造成患者的血管內(nèi)皮功能異常改變，降低患者術(shù)后自然妊娠率[14]。故考慮通過(guò)飲食、藥物等多種通路調(diào)控患者血糖變化，以達(dá)到提高患者術(shù)后妊娠率的目的。相較于未妊娠組，妊娠組患者的息肉直徑較小，懷疑其主要是因子宮內(nèi)膜息肉患者通常伴隨局部性雌激素分泌異常，而息肉直徑較大的患者其雌激素異常區(qū)域較大，累及產(chǎn)生孕激素受體拮抗的程度更深，其受精卵著床的難度更大，故降低患者的術(shù)后妊娠率?？紤]至此，在治療前應(yīng)當(dāng)充分評(píng)估患者的宮腔鏡治療預(yù)后情況，以降低術(shù)后出現(xiàn)妊娠不良結(jié)局。此外有部分研究顯示，體質(zhì)量指數(shù)是影響患者術(shù)后妊娠結(jié)局的相關(guān)因素[15]，但對(duì)比本研究患者體質(zhì)量指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，懷疑與擇取樣本的容量較少有關(guān)，故擴(kuò)大樣本容量進(jìn)行補(bǔ)充研究。

綜上所述，年齡、術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度、糖尿病以及息肉大小是影響子宮內(nèi)膜息肉合并不孕癥患者術(shù)后妊娠結(jié)局的相關(guān)因素，應(yīng)于術(shù)前對(duì)患者病情進(jìn)行充分評(píng)估，以明確宮腔鏡手術(shù)治療意義；另對(duì)于糖尿病患者應(yīng)該積極給予血糖干預(yù)，降低患者血管內(nèi)皮損傷程度；完善子宮內(nèi)膜息肉合并不孕癥早期檢出機(jī)制，以提高患者的術(shù)后妊娠率。