田珂，周倩，韓星敏，王瑞華

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科/河南省分子影像醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450052；2.河南省人民醫(yī)院 影像科，河南 鄭州 450052)

組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎(histiocytic necrotiziong lymphadenitis，HNL)亦稱Kikuchi-Fujimoto病(Kikuchi-Fujimoto disease，KFD)，是以淋巴結(jié)腫大(頸部多見)、體溫升高、乏力、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)減少等為特征的良性自限性疾病，依靠淋巴結(jié)病理檢查確診，自然病程一般為1～4個月[1]，其病因尚不明確，全球范圍均有分布，但呈一定地域性，亞洲人群發(fā)病率相對較高[2]。因HNL在臨床上可表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、長期高熱、體質(zhì)量下降等惡病質(zhì)，在淋巴結(jié)病理診斷結(jié)果出現(xiàn)之前，很難與淋巴瘤等惡性疾病相鑒別。

氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層顯像(18F-fluorodeoxy glucose positron emission tomography and computed tomography，18F-FDG PET /CT) 是反映組織代謝水平的成像方法，綜合反映了組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及功能代謝改變，在惡性腫瘤的診斷、鑒別診斷、臨床分期及療效評價(jià)上起到了十分重要的作用[3]，現(xiàn)其在感染性疾病、自身免疫性疾病及不明原因體溫升高疾病的診斷中也發(fā)揮了一定的作用[4-5]。國內(nèi)外有多篇個案報(bào)道及小樣本研究HNL在18F-FDG PET/CT的表現(xiàn)[6]，但對HNL及淋巴瘤在18F-FDG PET/CT上顯像特點(diǎn)鑒別診斷缺乏相關(guān)研究，同時在臨床工作中HNL常被誤診為惡性淋巴瘤。本研究旨在評價(jià)18F-FDG PET/CT在HNL及淋巴瘤中的表現(xiàn)，分析HNL及淋巴瘤患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及病灶的代謝活性情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年5月至2021年7月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受18F-FDG PET/CT檢查并經(jīng)病理證實(shí)為HNL及淋巴瘤的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)檢查腫大淋巴結(jié)性質(zhì)明確；(2)于正規(guī)治療前接受PET/CT檢查；(3)PET/CT顯像與病理檢查相隔不超過4周；(4)入院后24 h內(nèi)抽血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完整；(2)患有肺結(jié)核或其他疾病。最終納入164例，HNL66例，淋巴瘤98例。根據(jù)2016年WHO腫瘤病理學(xué)診斷修訂版標(biāo)準(zhǔn)[7]，98例淋巴瘤中19例霍奇金淋巴瘤，79例非霍奇金淋巴瘤。收集其血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、乳酸脫氫酶等生化指標(biāo)。

1.2 設(shè)備與PET/CT成像方法使用德國Siemens Biography Ture Point(52環(huán))PET/CT掃描儀進(jìn)行18F-FDG PET/CT檢查。掃描前患者需空腹6 h以上，控制血糖≤8 mmol·L-1。靜脈注射18F-FDG 3.70～4.44 MBq·kg-1，注射后安靜、避光狀態(tài)下休息45～60 min后進(jìn)行全身掃描；掃描前排空膀胱，患者取仰臥位。所有患者均行頭盆64層螺旋CT掃描，掃描電壓120 kV，電流90 mA，層厚3 mm，掃描后即行三維正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描。使用CT數(shù)據(jù)迭代重建PET數(shù)據(jù)以進(jìn)行衰減校正。

1.3 影像及數(shù)據(jù)分析所有的PET/CT圖像都由2位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)科醫(yī)生分析，意見不一時經(jīng)科室討論決定。使用西門子公司的Syngo.via工作站測量各種代謝PET參數(shù)，包括淋巴結(jié)中的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value，SUVmax)、脾SUVmax、腫瘤代謝體積(tumor metabolic volume，MTV)和病灶糖酵解總量(total amount of glycolysis ，TLG)等。以2種方法勾畫病灶感興趣區(qū)(region of interest，ROI)：(1)絕對閾值法(Th2.5)，病灶內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standard up take value，SUV)>2.5的所有體素為ROI；(2)相對閾值法(Th40%)，以病灶內(nèi)SUV>40% SUVmax的所有體素為ROI。MTV2.5與TLG2.5：以病灶內(nèi)SUV>2.5的所有體素為ROI，所有單個局灶性病變的MTV的總和，所有單個局灶性病變的TLG的總和。MTV40%與TLG40%：以病灶內(nèi)SUV>40%SUVmax的所有體素為ROI，所有單個局灶性病變的MTV的總和，所有單個局灶性病變的TLG的總和。分析所有患者18F-FDG PET/CT 成像全身淋巴結(jié)分布情況，在橫斷面影像上選取最大淋巴結(jié)最大層面測量其最大徑線為長徑。所有入組患者骨髓SUVmax測量部位選擇標(biāo)準(zhǔn)：若局灶性骨髓代謝活躍選取代謝最高部位，若骨髓代謝未活躍選擇髂骨。脾增大判讀標(biāo)準(zhǔn)：CT橫斷面上脾周肋單元超過5個。脾代謝活躍定義為脾SUVmax高于肝。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。將確診為HNL患者與淋巴瘤患者的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和PET代謝參數(shù)進(jìn)行比較，計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù) [M(P25，P75)]表示，采用Kruskal Wallis秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)描述，采用χ2檢驗(yàn)比較。對2名醫(yī)生測量值進(jìn)行Kendall-W一致性檢驗(yàn)，協(xié)調(diào)系數(shù)0.6～0.8說明一致性程度較強(qiáng)，0.8～1.0之間說明一致性程度很強(qiáng)。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve，AUC)，判斷兩種勾畫方法測得的MTV及TLG對鑒別HNL和淋巴瘤的效能，Delong檢驗(yàn)進(jìn)行ROC曲線下面積比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果HNL組發(fā)病年齡較淋巴瘤組低(P<0.001)。兩組在體溫升高、皮疹、肌肉酸痛臨床癥狀方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他臨床特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，HNL組的WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于淋巴瘤組(P<0.05)； HNL組較淋巴瘤組更易出現(xiàn)WBC減少和中性粒細(xì)胞減少(P<0.05)；兩組CPR、ESR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 HNL組、淋巴瘤組的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查比較

表1(續(xù))

2.2 PET-CT影像表現(xiàn)及18F-FDG攝取2名醫(yī)生測量結(jié)果一致性強(qiáng)，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.98。18F-FDG PET/CT顯像中HNL和淋巴瘤均見頸部淋巴結(jié)受累，且HNL中攝取最高病灶大多位于頸部；HNL中1例僅頸部淋巴結(jié)受累，其余病例全身各處均可見受累。HNL及淋巴瘤受累淋巴結(jié)PET/CT分布見表2。淋巴瘤組受累淋巴結(jié)的最大長徑大于HNL組(P<0.001)。兩組脾SUVmax、骨髓SUVmax、脾大、脾代謝活躍、淋巴結(jié)SUVmax比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；淋巴瘤組的MTV2.5，TLG2.5、MTV40%、TLG40%均高于HNL組(P<0.001)。見表3。

表2 HNL及淋巴瘤受累淋巴結(jié)PET/CT分布(n)

表3 影像表現(xiàn)及代謝參數(shù)

2.3 代謝參數(shù)診斷效能以TLG鑒別診斷HNL和淋巴瘤時，以Th40%診斷效能最佳(P=0.001)；以MTV鑒別診斷時，Th2.5與Th40%診斷效能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.117)。見表4。

表4 2種閾值勾畫ROI代謝參數(shù)診斷HNL和淋巴瘤的效能

3 討論

淋巴瘤是一種全身淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤性病變，可累及淋巴結(jié)以及所有結(jié)外器官，主要表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大和肝、脾腫大，全身各組織器官均可受累，伴體溫升高等癥狀。HNL是一種原因不明的自限性疾病，在日本人和其他亞洲人群中發(fā)病率較高[8]。HNL發(fā)生原因的猜測一種是細(xì)菌或病毒等感染性因素侵犯淋巴結(jié)，另一種是患者自身免疫系統(tǒng)功能異常。HNL的典型表現(xiàn)是頸部淋巴結(jié)腫大伴體溫升高，可伴有上呼吸道感染癥狀，還可出現(xiàn)消瘦、惡心、嘔吐、咽痛及盜汗等其他伴隨癥狀。部分患者出現(xiàn)WBC減少、ESR和CPR輕度升高以及貧血等[9]。本研究中HNL組患者的WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于淋巴瘤組，且HNL組WBC減少、中性粒細(xì)胞減少患者占比高于淋巴瘤組，這可能支持上述HNL的病因是病毒感染的推測，也可能是由于免疫因素導(dǎo)致WBC和中性粒細(xì)胞破壞過多導(dǎo)致。HNL的CT表現(xiàn)特點(diǎn)與淋巴瘤較相似，但不同于淋巴瘤患者多表現(xiàn)為中度或明顯腫大的淋巴結(jié)，HNL患者多表現(xiàn)為不超過2.5 cm的多發(fā)微小腫大淋巴結(jié)[10]。本研究中淋巴瘤組受累淋巴結(jié)長徑大于HNL組，可考慮將其作為鑒別診斷的證據(jù)。HNL患者的超聲檢查多表現(xiàn)為受累淋巴結(jié)中央低回聲而邊緣高回聲[11]，但其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、一些影像檢查都不具特異性，易被誤診為淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤。因HNL與淋巴瘤在治療上完全不同，因而對二者的鑒別診斷十分重要。

18F-FDG PET/CT是一種無創(chuàng)的全身成像技術(shù)，其顯像不依賴形態(tài)學(xué)信息，其功能代謝信息即可提示腫瘤生物學(xué)行為及腫瘤負(fù)荷狀態(tài)，在全面評估淋巴瘤全身受累情況更具優(yōu)勢，對腫瘤的診斷、分期及療效評價(jià)有重要作用。不僅腫瘤細(xì)胞可以攝取18F-FDG，感染和非感染部位的炎癥細(xì)胞，巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞也可以攝取18F-FDG。以往認(rèn)為HNL很少累及頸外區(qū)域，如縱隔、腹膜或腹膜后區(qū)域，僅有 1%～22%的患者出現(xiàn)全身性淋巴結(jié)受累[12]。但最近的PET/CT研究顯示，幾乎所有的HNL患者受累的淋巴結(jié)可全身性分布，包括頸部和頸外部位[13-14]。本研究中HNL組中1例僅頸部淋巴結(jié)受累，其余病變呈全身性分布；淋巴瘤組中82例患者受累淋巴結(jié)呈全身分布，17例僅頸部淋巴結(jié)受累。有研究表明HNL患者受累淋巴結(jié)表現(xiàn)為18F-FDG高攝取[6,15]。本研究中兩組淋巴結(jié)SUVmax、脾及骨髓代謝情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是淋巴瘤組的MTV和TLG均高于HNL組。Moon等[16]將18F-FDG代謝活躍的腫瘤組織的體積定義為MTV，進(jìn)一步計(jì)算得到TLG，以更全面地反映腫瘤整體的代謝特點(diǎn)。MTV和TLG對于判斷代謝活躍的病變和腫瘤侵襲性有重要意義[17]。本研究以Th2.5和Th40%法勾畫ROI得到MTV和TLG，通過繪制ROC曲線得到MTV2.5、TLG2.5、MTV40%、TLG40%的靈敏度、特異度和AUC。TLG40%的診斷效能高于TLG2.5，MTV2.5與MTV40%的診斷效能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PET/CT在全身淋巴結(jié)病變的診斷中起到了十分重要的作用，18F-FDG PET/CT在惡性腫瘤的檢測中敏感性很高，但在良惡性鑒別中特異性并不高[18]。當(dāng)全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大、FDG攝取增高，而其臨床癥狀不典型、部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不足時鑒別存在一定的困難，此時不應(yīng)只考慮淋巴瘤，若患者有體溫升高、皮疹、肌痛癥狀且WBC降低，應(yīng)結(jié)合淋巴結(jié)大小及代謝參數(shù)懷疑HNL的可能，并建議患者進(jìn)行淋巴結(jié)穿刺活檢，以提高診斷準(zhǔn)確率，避免不必要的治療。