王樂，郭曉鐘*，祁興順*

1北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧 沈陽 110840；2中國(guó)醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 沈陽 110122

門靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)是指發(fā)生在門靜脈主干及其分支的血栓，可蔓延至腸系膜靜脈和脾靜脈[1]。PVT是肝硬化患者最常見的靜脈血栓栓塞類型，患病率高達(dá)17%，每年發(fā)病率達(dá)4.6%～6.0%[2-4]。門靜脈血流速度降低是肝硬化發(fā)生PVT的主要原因[5]。自發(fā)性門體分流、脾切除和脾動(dòng)脈栓塞術(shù)、內(nèi)鏡下靜脈曲張治療、腹腔內(nèi)感染、遺傳性和獲得性易栓癥等也可增加肝硬化PVT的風(fēng)險(xiǎn)[6-10]。PVT的阻塞程度、范圍及分期可影響患者的臨床表現(xiàn)、PVT自然病史及預(yù)后。因此，臨床常需根據(jù)PVT的特征實(shí)施個(gè)體化管理策略。近年來關(guān)于肝硬化PVT的研究日益增多，各大臨床指南與共識(shí)的相繼發(fā)布也進(jìn)一步規(guī)范了肝硬化PVT患者的臨床管理。本文主要就肝硬化PVT的臨床評(píng)估、預(yù)測(cè)因素、自然病史、對(duì)預(yù)后的影響、抗凝策略、預(yù)防等方面進(jìn)行總結(jié)及探討。

1 臨床評(píng)估

PVT可增加肝移植手術(shù)的復(fù)雜性及增高肝移植術(shù)后的病死率，因此，建議等待肝移植的患者常規(guī)篩查PVT[11]。PVT的篩查和評(píng)估首選多普勒超聲，其應(yīng)用廣泛、操作便捷、費(fèi)用低、無輻射暴露，診斷PVT的敏感度為89%～93%，特異度為92%～99%[12-13]。此外，多普勒超聲可評(píng)估門靜脈血流速度，進(jìn)而預(yù)判肝硬化PVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。若多普勒超聲顯示門靜脈內(nèi)動(dòng)脈樣血流，則提示癌栓而非PVT[14]。但多普勒超聲診斷非阻塞性PVT和腸系膜靜脈血栓的敏感度相對(duì)較低，且診斷準(zhǔn)確性易受檢查醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、患者肥胖和腸積氣的影響[15-16]，因而超聲診斷PVT后，仍需通過增強(qiáng)CT或磁共振進(jìn)行明確。若增強(qiáng)CT和磁共振檢查提示門靜脈系血管腔內(nèi)造影劑充盈缺損或缺乏造影劑通過，提示為PVT；若阻塞的肝內(nèi)門靜脈分支、門靜脈主干或腸系膜靜脈周圍多發(fā)迂曲的小血管，則提示門靜脈海綿樣變性(cavernous transformation of the portal vein，CTPV)[17-18]。此外，若增強(qiáng)CT動(dòng)脈期提示血栓內(nèi)點(diǎn)狀或線狀強(qiáng)化、靜脈擴(kuò)張、新生血管、毗鄰肝細(xì)胞癌病灶、靜脈壁破裂，則提示癌栓而非PVT[19]。相比于增強(qiáng)CT，增強(qiáng)磁共振無輻射暴露，且診斷肝臟惡性腫瘤及膽道疾病的敏感度更高，其診斷門靜脈主干血栓的敏感度達(dá)100%，特異度達(dá)92%～98%，而診斷腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)血栓的敏感度、特異度均為100%[20-21]。

圖1 肝硬化PVT的增強(qiáng)CT圖像Fig.1 Contrast-enhanced CT images of PVT in liver cirrhosis

2 預(yù)測(cè)因素

門靜脈血流速度＆lt;15 cm/s可預(yù)測(cè)肝硬化PVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]。此外，肝硬化病因、嚴(yán)重程度等也與PVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。2019年，Gaballa等[24]基于非酒精性脂肪性肝炎、終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)評(píng)分、中重度腹水等5個(gè)變量建立了“PVT風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)模型”，以預(yù)測(cè)等待肝移植患者的PVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

全血黏彈性試驗(yàn)，包括血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)和旋轉(zhuǎn)血栓彈力儀檢測(cè)，可更全面地評(píng)估肝硬化患者的止血狀態(tài)[22]。Huang等[25]發(fā)現(xiàn)，肝硬化PVT組的TEG反應(yīng)時(shí)間明顯短于無PVT組，但其他研究并未發(fā)現(xiàn)TEG和旋轉(zhuǎn)血栓彈力儀提示的高凝狀態(tài)與肝硬化PVT之間的相關(guān)性[26-28]。值得注意的是，上述研究均基于橫斷面數(shù)據(jù)，全血黏彈性試驗(yàn)提示高凝狀態(tài)預(yù)測(cè)PVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值仍需進(jìn)一步探討。

近年來，越來越多的研究提出血栓形成與炎癥和免疫機(jī)制相關(guān)[29]。Xing等[30]基于橫斷面數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值和血小板/淋巴細(xì)胞比值與肝硬化PVT獨(dú)立相關(guān)。另一項(xiàng)同樣基于橫斷面數(shù)據(jù)的研究也發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)水平與肝硬化PVT獨(dú)立相關(guān)[25]。Nery等[31]進(jìn)行的前瞻性縱向研究納入了107例無PVT的肝硬化患者，其中10.3%的患者在隨訪期間發(fā)生了PVT，基線時(shí)IL-6水平＆gt;5.5 pg/ml和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＆lt;1.2×109/L是PVT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。此外，在接受脾切除和賁門周圍血管斷流術(shù)的肝硬化患者中，術(shù)前和術(shù)后7 d血小板/淋巴細(xì)胞比值、術(shù)前單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值為PVT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[32]。最近更有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，肝硬化合并新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的患者PVT患病率明顯高于無COVID-19的肝硬化患者，提示肝硬化PVT的發(fā)生可能與潛在的免疫反應(yīng)相關(guān)[33]。中性粒細(xì)胞外捕網(wǎng)在免疫血栓形成中起著重要作用[34]，但其與肝硬化PVT的相關(guān)性仍存爭(zhēng)議[35-36]。

3 自然病史

肝硬化PVT的自然病史是指未接受任何抗血栓治療時(shí)PVT的轉(zhuǎn)歸，包括改善、進(jìn)展、穩(wěn)定和復(fù)發(fā)，但各研究的定義并不一致。Luca等[37]將門靜脈主干、SMV及脾靜脈血栓占據(jù)管腔程度平均減少10%及以上定義為改善、減少或增加10%以內(nèi)定義為穩(wěn)定、增加10%及以上定義為進(jìn)展，對(duì)42例肝硬化非阻塞性PVT患者進(jìn)行了平均27個(gè)月的隨訪后，19例(45%)PVT改善，3例(7%)PVT穩(wěn)定，20例(48%)PVT進(jìn)展。Girleanu等[38]則將PVT占據(jù)管腔程度減少50%以上或完全再通定義為改善，減少50%以內(nèi)或保持不變定義為穩(wěn)定，蔓延至SMV、脾靜脈或變?yōu)樽枞訮VT定義為進(jìn)展，對(duì)22例肝硬化非阻塞性PVT患者平均隨訪20個(gè)月后，5例(22.7%)PVT改善，11例(50%)PVT穩(wěn)定，6例(27.3%)PVT進(jìn)展。此外，Xu等[39]將附壁血栓、部分血栓、完全血栓和條索化分別計(jì)為1、2、3和4分，將門靜脈系統(tǒng)內(nèi)每支血管的評(píng)分總和定義為門靜脈系血栓評(píng)分，評(píng)分降低定義為改善、不變定義為穩(wěn)定、增高定義為進(jìn)展，在27例肝硬化PVT患者中，11例(40.7%)PVT改善，4例(14.8%)穩(wěn)定，12例(44.4%)進(jìn)展。

非阻塞性PVT似乎更易自發(fā)改善或再通[40-41]。一項(xiàng)前瞻性研究在長(zhǎng)期隨訪后發(fā)現(xiàn)，9.5%(118/1243)的肝硬化患者發(fā)生了PVT，其中，超過80%是非阻塞性PVT；70%實(shí)現(xiàn)了自發(fā)的完全再通，明顯高于薈萃分析報(bào)道的33%的肝硬化PVT自發(fā)再通率[4,40]。最近一項(xiàng)研究也表明，肝硬化附壁PVT自發(fā)的完全再通率明顯高于部分和完全PVT(57%vs.20%vs.0%)[42]。此外，肝功能的動(dòng)態(tài)變化也可能有助于判斷PVT的轉(zhuǎn)歸。本課題組研究還發(fā)現(xiàn)，MELD評(píng)分下降是肝硬化PVT改善的預(yù)測(cè)因素[39]。

4 PVT對(duì)預(yù)后的影響

本課題組在2015年發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，PVT可能會(huì)降低肝硬化患者的長(zhǎng)期生存率[43]。Stine等[44]對(duì)3項(xiàng)研究進(jìn)行的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，PVT不僅增高了肝硬化患者的病死率，而且也增高了腹水發(fā)生率。2021年，Xian等[45]對(duì)兩項(xiàng)研究進(jìn)行的薈萃分析也發(fā)現(xiàn)，PVT明顯降低了肝硬化患者的1年生存率。然而，這兩項(xiàng)薈萃分析納入的研究數(shù)量較少，意義有限，仍需進(jìn)一步證實(shí)。目前，雖已有較多研究探討了PVT與肝硬化患者預(yù)后的相關(guān)性，但均未明確PVT的阻塞程度、范圍，以及是否接受抗血栓治療，因而意義有限[46-53]。PVT的阻塞程度可能決定了其對(duì)肝硬化患者預(yù)后的影響。有兩項(xiàng)回顧性研究納入的患者中85%～90%為非阻塞性PVT，且未接受抗血栓治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PVT未明顯增加肝臟失代償和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[54-55]，提示非阻塞性PVT可能不會(huì)顯著影響肝硬化患者的預(yù)后。臨床指南與共識(shí)也指出，PVT程度＆lt;50%時(shí)，無需接受抗血栓治療(表1)[1,11,22,56-58]。相比之下，阻塞性PVT則可能導(dǎo)致不良預(yù)后。有研究納入3295例等待肝移植的肝硬化患者，其中148例在評(píng)估肝移植時(shí)或肝移植前存在阻塞性PVT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阻塞性PVT是等待肝移植患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[59]。在肝移植受體中，PVT(尤其是阻塞性PVT)可明顯影響肝移植術(shù)后1年生存率[60]。此外，若PVT累及腸系膜靜脈，則可能會(huì)導(dǎo)致腸缺血及腸梗死等危及生命的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[61]。

5 抗凝治療

抗凝是肝硬化PVT的一線治療方式，可明顯增高門靜脈再通率，降低血栓進(jìn)展率[62-63]。一項(xiàng)薈萃分析表明，抗凝后的總體PVT再通率達(dá)72%，完全再通率達(dá)41%，血栓進(jìn)展率為6.9%[64]。臨床指南與共識(shí)對(duì)抗凝適應(yīng)證的推薦意見并不完全一致?？傮w來說，急性癥狀性PVT、血栓占據(jù)管腔＆gt;50%的近期PVT、PVT進(jìn)展、累及腸系膜靜脈的PVT和等待肝移植的PVT均應(yīng)考慮接受抗凝治療(表1)。

5.1 抗凝時(shí)機(jī) 多項(xiàng)研究表明，早期啟動(dòng)抗凝治療可增高PVT再通率，降低血栓進(jìn)展率[65-69]。若阻塞性PVT未能及時(shí)再通，可在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)生CTPV；雖然CTPV可代償部分門靜脈血流，但也進(jìn)一步加重了門靜脈高壓[70]。因此，符合抗凝適應(yīng)證的患者應(yīng)在全面評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)及其他抗凝禁忌證后盡早啟動(dòng)抗凝治療。伴高危靜脈曲張或靜脈曲張出血史的患者應(yīng)在抗凝治療前預(yù)防靜脈曲張出血，但無需將抗凝治療的啟動(dòng)時(shí)間推遲至靜脈曲張消失后[1,22]。

5.2 抗凝方案 最佳的抗凝方案仍不明確。美國(guó)胃腸病學(xué)院建議應(yīng)用普通肝素或低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)治療肝硬化PVT，其中，腎功能不全患者首選普通肝素，血小板減少癥患者首選LMWH[56]。然而，歐洲肝病學(xué)會(huì)指出普通肝素可能不適用于肝硬化患者[57]。而Baveno Ⅶ共識(shí)指出，肝硬化PVT患者的初始抗凝可優(yōu)先選擇LMWH，維持抗凝可選擇LMWH、維生素K拮抗劑(vitamin K antagonists，VKAs)和直接口服抗凝藥(direct-acting oral anticoagulants，DOACs)[11]。LMWH需皮下注射，長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)患者依從性較差，且用于治療肝硬化PVT的最佳劑量仍不清楚[71]。VKAs需根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值調(diào)整劑量，但由于受肝功能影響，其劑量調(diào)整常不準(zhǔn)確。DOACs無需皮下注射，也不用根據(jù)凝血指標(biāo)調(diào)整藥物劑量，有助于增強(qiáng)患者的依從性。此外，多項(xiàng)臨床研究及薈萃分析結(jié)果顯示，DOACs在促進(jìn)門靜脈再通、預(yù)防血栓進(jìn)展方面優(yōu)于LMWH和VKAs[72-75]。然而，DOACs主要通過肝腎途徑代謝，Child-Pugh B級(jí)和肌酐清除率＆lt;30 ml/min的患者應(yīng)慎用，Child-Pugh C級(jí)患者不宜使用[11]。

從行政契約論的角度來看，納稅人與稅務(wù)機(jī)關(guān)之間達(dá)成的預(yù)約裁定類似于具有契約屬性的行政協(xié)議，此類協(xié)議與傳統(tǒng)的民事合同存在許多相似之處。可將納稅人申請(qǐng)預(yù)約裁定看作是要約，稅務(wù)機(jī)關(guān)作出裁定視為承諾，因此在稅務(wù)機(jī)關(guān)作出裁定之時(shí)合同便已成立。但需要注意的是，預(yù)約裁定更類似于附生效條件的民事合同，生效條件即為裁定中所約定的交易事項(xiàng)。只有當(dāng)納稅人按照約定事項(xiàng)進(jìn)行交易安排時(shí)，合同方才生效，生效的合同對(duì)于納稅人和稅務(wù)機(jī)關(guān)均產(chǎn)生約束力，稅務(wù)機(jī)關(guān)如若不按照裁定進(jìn)行征稅則構(gòu)成違約行為，違反了其因意思表示而為自身所設(shè)定的行政法上的意定義務(wù)。

有薈萃分析發(fā)現(xiàn)，停用抗凝藥后PVT復(fù)發(fā)率高達(dá)46%[64]。臨床指南與共識(shí)推薦的PVT抗凝周期通常為6個(gè)月，等待肝移植者可延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間，腸系膜靜脈血栓及伴有遺傳性血栓形成傾向者需長(zhǎng)期抗凝[1,11,56]。

5.3 抗凝對(duì)預(yù)后的影響 抗凝可能改善肝硬化PVT患者的預(yù)后。Noronha Ferreira等[76]發(fā)現(xiàn)，在MELD評(píng)分≥15分的肝硬化患者中，抗凝可使患者累積生存率明顯增高，但在Child-Pugh A級(jí)和MELD評(píng)分＆lt;15分的患者中，抗凝未能明顯改善生存。Senzolo等[77]也發(fā)現(xiàn)，僅在Child-Pugh B/C級(jí)患者中，抗凝后PVT再通者的累積死亡發(fā)生率明顯低于PVT穩(wěn)定或進(jìn)展者。然而，Chen等[78]納入的患者M(jìn)ELD評(píng)分較低[抗凝組：(9.9±4)分；未抗凝組：(8.9±3)分]，發(fā)現(xiàn)抗凝未明顯影響肝臟失代償和死亡。此外，長(zhǎng)期抗凝治療可明顯改善血清白蛋白水平并增高腹水的控制率[79]。有薈萃分析也發(fā)現(xiàn)，抗凝可明顯降低食管胃靜脈曲張出血的發(fā)生率，這可能與PVT再通后門靜脈壓力降低有關(guān)[64]。

6 溶栓治療

溶栓藥物導(dǎo)致的出血并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且溶栓用于治療肝硬化PVT的臨床證據(jù)也非常欠缺，故不作為首選治療方式[80-81]。僅美國(guó)肝病學(xué)會(huì)實(shí)踐指導(dǎo)指出溶栓治療可用于抗凝后仍持續(xù)存在腸缺血的近期PVT患者，其他臨床指南與共識(shí)并未推薦溶栓治療(表1)。

目前，僅一項(xiàng)隊(duì)列研究探討了全身溶栓治療肝硬化PVT的有效性和安全性。2010年，de Santis等[82]前瞻性納入了9例肝硬化近期PVT患者，其中5例PVT為阻塞性、5例累及SMV，所有9例患者均接受≤7 d的全身溶栓聯(lián)合LMWH抗凝治療，4例PVT完全溶解，4例部分溶解，1例無應(yīng)答，治療期間無患者發(fā)生嚴(yán)重出血。但該研究?jī)H納入9例患者，有關(guān)全身溶栓的安全性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

局部溶栓治療肝硬化PVT的證據(jù)相對(duì)多一些。1995年，Blum等[83]報(bào)道了7例行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)治療的肝硬化阻塞性PVT患者的結(jié)局，所有患者在行TIPS的同時(shí)接受了局部溶栓治療，其中5例PVT完全溶解、2例部分溶解，治療期間無患者發(fā)生出血事件。2020年，張文廣等[84]報(bào)道了11例伴消化道出血或腹水的肝硬化急性廣泛性PVT患者，均接受TIPS+局部溶栓+血栓抽吸+術(shù)后抗凝聯(lián)合治療，其中9例門靜脈主干血栓清除率≥90%、2例≥50%，7例SMV血栓清除率≥90%、4例≥50%，治療期間無患者發(fā)生嚴(yán)重出血。

表1臨床指南與共識(shí)對(duì)肝硬化PVT管理策略的推薦意見Tab.1 Recommendations of clinical guidelines and consensus on the management strategies for cirrhotic PVT

相比于抗凝和TIPS，局部溶栓治療急性SMV血栓似乎更有效，且未明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)回顧性研究納入了32例接受腸切除術(shù)和血栓切除術(shù)的肝硬化急性SMV血栓患者，術(shù)后接受局部溶栓或抗凝治療以清除殘余血栓，局部溶栓組術(shù)后7 d血栓完全再通率明顯高于抗凝組(80.0%vs.29.4%)，二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯低于抗凝組(20.0%vs.70.6%)，30 d生存率明顯高于抗凝組(93.3%vs.58.2%)，兩組腹腔內(nèi)出血(20.0%vs.11.8%)和小出血(20.0%vs.35.3%)事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[85]，但該研究人群均為腸切除術(shù)和血栓切除術(shù)后患者，且僅約40%患有肝硬化。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了局部溶栓和TIPS治療肝硬化急性癥狀性PVT的有效性和安全性，20例接受經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈置管局部溶栓治療、20例接受TIPS，兩組患者的癥狀均在48 h內(nèi)好轉(zhuǎn)，PVT均部分或完全再通；長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者PVT均保持再通或穩(wěn)定；接受局部溶栓的患者SMV和脾靜脈血栓明顯改善，但接受TIPS的患者SMV和脾靜脈血栓未明顯改善，隨訪期間出血事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[86]。

7 TIPS治療

TIPS可加快門靜脈進(jìn)入肝臟的血流速度，持續(xù)沖刷門靜脈，以實(shí)現(xiàn)PVT再通[87]。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在無CTPV的肝硬化PVT患者中，TIPS的成功率為98.9%，伴CTPV的肝硬化PVT患者中，TIPS的成功率為92.3%；然而，TIPS術(shù)后易導(dǎo)致肝性腦病等并發(fā)癥，其術(shù)后肝性腦病的1年累積發(fā)生率高達(dá)16.4%[88]。故TIPS不作為PVT的一線治療方式。臨床指南與共識(shí)對(duì)TIPS適應(yīng)證的推薦意見并不完全一致?？傮w來說，TIPS可用于抗凝無效或存在抗凝禁忌證的PVT患者、合并門靜脈高壓相關(guān)癥狀的PVT患者及伴有慢性PVT的等待肝移植患者(表1)。

Thornburg等[89]報(bào)道，在等待肝移植的患者中，經(jīng)脾或經(jīng)肝門靜脈再通-TIPS治療的61例肝硬化慢性PVT的成功率為98%，中位隨訪19.2個(gè)月后，門靜脈管腔通暢率為92%；其中，在接受肝移植的患者中，96%可通過端端吻合門靜脈成功完成肝移植術(shù)。在非肝移植候選者中，TIPS術(shù)后總體PVT再通率可達(dá)78%～95%，與內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合非選擇性β-受體阻滯劑相比，TIPS能更有效地預(yù)防食管靜脈曲張出血[90]。此外，TIPS治療慢性PVT較抗凝可能更具優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)前瞻性研究納入了396例肝硬化PVT患者，其中90.4%為慢性PVT、32.6%伴CTPV，伴難治性腹水或6周內(nèi)靜脈曲張出血史的患者接受了TIPS，其余患者若PVT阻塞程度＆gt;50%或累及SMV則接受抗凝治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TIPS術(shù)后總體PVT再通率高于抗凝治療(99.0%vs.36.5%)，大出血發(fā)生率低于抗凝治療(14.4%vs.22.2%)，但顯性肝性腦病發(fā)生率高于抗凝治療(28.8%vs.3.2%)[42]。另一項(xiàng)回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，TIPS術(shù)后PVT的Yerdel分級(jí)下降的患者比例(78.0%vs.29.0%)和PVT完全再通率(33%vs.0%)明顯高于抗凝治療[91]。值得注意的是，在肝硬化PVT患者中，TIPS術(shù)后抗凝治療不會(huì)增高PVT再通率，也未降低PVT復(fù)發(fā)率，因此，TIPS術(shù)后可能無需常規(guī)抗凝治療[42,92]。

8 藥物預(yù)防

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討了抗凝預(yù)防肝硬化PVT的作用。Villa等[93]將納入的70例肝硬化無PVT患者隨機(jī)分為預(yù)防性抗凝組(每日皮下注射依諾肝素4000 U，持續(xù)1年)與無抗凝組。所有患者均為Child-Pugh B/C級(jí)，且近3個(gè)月未發(fā)生肝臟失代償事件。結(jié)果顯示，預(yù)防性抗凝組的累積PVT發(fā)生率(P=0.006)和累積肝臟失代償發(fā)生率(P＆lt;0.0001)明顯低于無抗凝組，累積生存率明顯高于無抗凝組(P=0.020)。此外，預(yù)防性抗凝組腸細(xì)胞損傷和微生物易位標(biāo)志物水平較基線時(shí)明顯降低(腸脂肪酸結(jié)合蛋白：P=0.003；IL-6：P=0.023；16S rDNA：P＆lt;0.001；可溶性CD14：P=0.004)，細(xì)菌感染率也明顯低于無抗凝組(P=0.019)。因此，除降低PVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)外，抗凝還可延緩肝病進(jìn)展及改善患者生存，這可能與腸道微循環(huán)的改善和細(xì)菌易位的減少相關(guān)。

預(yù)防性抗凝及其他抗血栓藥物也可降低肝硬化患者脾切除術(shù)后PVT的發(fā)生率，且未明顯增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)[7,94]。此外，預(yù)防性溶栓聯(lián)合阿司匹林可改善肝硬化脾切除術(shù)后患者的預(yù)后。一項(xiàng)網(wǎng)狀薈萃分析結(jié)果顯示，早期應(yīng)用LMWH聯(lián)合低分子葡聚糖可能是肝硬化脾切除術(shù)后預(yù)防PVT的最佳方式，但目前尚無研究報(bào)道預(yù)防性抗凝對(duì)脾切除術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后的影響[95]。此外，尚無研究探討預(yù)防性抗凝等抗血栓治療對(duì)其他PVT高危人群的價(jià)值。

9 總結(jié)與建議

肝硬化PVT的臨床管理需個(gè)體化。附壁PVT無癥狀，且有著較高的自發(fā)再通率，也不會(huì)影響預(yù)后，因此暫時(shí)無需抗血栓治療；相反，近期的部分或完全PVT、急性癥狀性PVT、腸系膜靜脈血栓和等待肝移植患者的PVT常會(huì)影響預(yù)后，需盡早啟動(dòng)抗血栓治療?？鼓荘VT的一線治療方式，可明顯增高門靜脈再通率，并可能改善晚期肝病患者的預(yù)后，但最佳的抗凝策略仍不明確。TIPS可用于治療存在抗凝禁忌證的PVT、慢性PVT及合并門靜脈高壓相關(guān)癥狀的PVT。未來應(yīng)進(jìn)一步明確PVT的預(yù)測(cè)因素、不同阻塞程度和范圍的PVT的自然病史、自發(fā)再通或進(jìn)展的預(yù)測(cè)因素及其對(duì)預(yù)后的影響，以精準(zhǔn)指導(dǎo)PVT的臨床管理。預(yù)防性抗凝可降低PVT發(fā)生率、肝臟失代償發(fā)生率及病死率，但仍需更多的研究證據(jù)支持。