張玨

糖尿病是臨床發(fā)病率較高的慢性病，目前尚無(wú)根治方案，患者需要長(zhǎng)期使用降糖藥物或胰島素控制血糖水平。如果血糖控制效果不佳或病程時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，極易引發(fā)多種并發(fā)癥，受累器官主要包括神經(jīng)、心臟、血管、眼及腎臟等。糖尿病腎病屬于糖尿病常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，也是導(dǎo)致慢性腎病及腎衰竭的主要誘因。通過(guò)有效的干預(yù)措施，可以有效控制糖尿病腎病，最大程度降低對(duì)患者健康及生活質(zhì)量的不利影響。調(diào)查結(jié)果顯示，大眾對(duì)糖尿病腎病知曉率、自我管理能力相對(duì)較低，因此社區(qū)需要加大糖尿病腎病健康教育力度，提升大眾知曉程度，從而更好地預(yù)防和控制疾病。

什么是糖尿病腎病

糖尿病腎病主要是因?yàn)樘悄虿』颊邿o(wú)法長(zhǎng)期、有效地控制血糖，導(dǎo)致腎臟受累，影響臟器結(jié)構(gòu)及功能，導(dǎo)致尿蛋白排出異常，并逐步進(jìn)展為腎功能衰竭。糖尿病腎病屬于2型糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率約為20%～40%。

糖尿病腎病分期

依據(jù)腎損傷程度不同，可將糖尿病腎病分為5期：Ⅰ期是疾病發(fā)生初期，主要特征為腎小球超濾過(guò)，表現(xiàn)為腎臟體積增大，腎小球內(nèi)壓增加、腎小球?yàn)V過(guò)顯著提升，但接受尿常規(guī)檢驗(yàn)不會(huì)檢出尿蛋白。本階段疾病可逆轉(zhuǎn)，盡早干預(yù)可改善預(yù)后。Ⅱ期為白蛋白尿期，尿白蛋白排泄率尚無(wú)異常，但是細(xì)胞基底膜增厚且系膜基質(zhì)提升，腎小球?yàn)V過(guò)率異常增高。Ⅲ期即疾病早期階段，尿蛋白排泄率指標(biāo)維持在30～300 mg/24 h，患者細(xì)胞基底膜異常增厚，系膜機(jī)制顯著增加，可能出現(xiàn)腎小球病變/小動(dòng)脈玻璃樣變。Ⅳ期為臨床糖尿病腎病期，腎小球病變較為嚴(yán)重，部分發(fā)生硬化，灶狀腎小管發(fā)生萎縮或纖維化，尿蛋白約為0.5 g/24 h。本階段腎小球?yàn)V過(guò)率有所降低，但血壓和血肌酐水平增高。Ⅴ期為尿毒癥期，腎臟完全喪失功能，蛋白血癥及水腫明顯，通常合并嚴(yán)重高血壓。

糖尿病腎病的主要癥狀表現(xiàn)及影響因素

糖尿病腎病發(fā)生初期無(wú)典型臨床癥狀，且進(jìn)展較慢，到后期可能引發(fā)泡沫尿、惡心嘔吐、瘙癢、乏力、食欲降低、面色蒼白、下肢水腫等癥狀。糖尿病腎病高危影響因素包括：高血壓、高血糖、脂類代謝異常、肥胖、吸煙飲酒、不良生活及飲食習(xí)慣等。

糖尿病腎病控制要點(diǎn)

控制原發(fā)病

保持血糖水平平穩(wěn)是控制糖尿病腎病的關(guān)鍵。糖尿病患者飲食要在維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要的基礎(chǔ)上，控制糖分?jǐn)z入，緩解胰島負(fù)擔(dān)。一旦并發(fā)腎臟疾病，飲食需注意攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，保持低磷、低鈣、低鹽飲食。糖尿病腎病患者還要避免攝入過(guò)多的水分，因?yàn)轱嬎^(guò)多不僅對(duì)血壓控制不利，還會(huì)增加心衰風(fēng)險(xiǎn)。糖化血紅蛋白低于7%有利于控制糖尿病腎病。對(duì)于存在腎衰竭或老年患者，糖化血紅蛋白控制水平可適當(dāng)放寬，7%～9%即可。

目前，臨床所有降糖藥物對(duì)腎臟沒(méi)有損傷，但有部分藥物會(huì)經(jīng)由腎臟代謝，因此一旦發(fā)生糖尿病腎病，腎功能降低，藥物就可能在體內(nèi)蓄積，增加藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)或造成低血糖，需要引起患者重視。胰島素經(jīng)由腎小管代謝，如果腎功能降低，易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，相比口服降糖藥物，更容易造成低血糖。因此，糖尿病腎病發(fā)展到中晚期階段后，使用胰島素治療者務(wù)必要嚴(yán)格控制藥物使用量?？诜堤撬幬锿扑]二甲雙胍、列凈類降糖藥、肽類降糖藥、列汀類降糖藥、格列奈類降糖藥等。

穩(wěn)定血壓

2型糖尿病合并高血壓的概率較高。高血壓不但會(huì)明顯增加糖尿病患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)加重腎功能損傷，加速疾病惡化。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，糖尿病患者如果收縮壓高于140 mmHg，每年腎功能約降低13.5%；如果收縮壓控制在140 mmHg，那么腎功能降低速度可得到明顯抑制，每年僅降低1%。因此，穩(wěn)定控制血壓能夠延緩糖尿病腎病進(jìn)展。降壓藥物首選普利類或沙坦類，但這兩種藥物不能聯(lián)合使用。對(duì)于單獨(dú)用藥無(wú)法良好控制血壓的患者，建議選擇聯(lián)合用藥方案治療。此外，患者日常要堅(jiān)持測(cè)量并記錄血壓，掌握家用血壓計(jì)的使用方法，確保測(cè)量準(zhǔn)確。

控制血脂和血尿酸

糖尿病腎病患者還需要加強(qiáng)控制血脂，建議長(zhǎng)期服用降脂類藥物，推薦他汀類藥物。如果效果不佳，可使用依折麥布等。糖尿病腎病患者血尿酸不宜高于360 μmol/L。

飲食控制

不論是糖尿病還是糖尿病腎病，飲食控制是保證疾病治療效果的關(guān)鍵。碳水化合物分解后會(huì)形成水和二氧化碳，不會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，推薦作為能量主要來(lái)源，但需要控制量，避免血糖增高。

（1）合理控制脂肪攝入。糖尿病腎病早期階段，要合理攝入蛋白質(zhì)。但如果出現(xiàn)蛋白尿，則要控制蛋白質(zhì)攝入，建議攝入量每日在0.8 g/kg。如果檢查結(jié)果提示腎小球?yàn)V過(guò)率降低，需要保持低蛋白飲食。

（2）建議盡量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚(yú)肉、蛋類、低脂奶、豆制品等。建議每日攝入碳水化合物占總熱量的55%，脂肪占25%，蛋白質(zhì)占20%。同時(shí)，要注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素，包括維生素、無(wú)機(jī)鹽等。

（3）增加膳食纖維攝入量，如芹菜、藻類等，主要是為了保證排便通暢，避免有毒物質(zhì)在身體內(nèi)蓄積。

（4）食物烹調(diào)時(shí)推薦選擇蒸煮、炒燜等方法，盡量不選擇煎炸，做到口味清淡，少油少鹽。如果糖尿病腎病同時(shí)發(fā)生高血壓，或是水腫較為明顯，每日鹽總體攝入量不得高于3 g，可使用控鹽勺等控制使用量。

（5）原則上推薦少食多餐，每日整體食物量不變，但可以減少主餐主食類食物量，并將其作為兩餐之間的加餐。每日最低要保證三餐，如果饑餓感較為明顯時(shí)，可以食用健康的零食（如干果），避免發(fā)生低血糖。

（6）選擇食物時(shí)，注意辨別是否會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，盡量避免選擇高磷（如動(dòng)物內(nèi)臟）、高鉀（如富含鉀離子的水果及蔬菜）食物及劣質(zhì)蛋白（如培根、熱狗、漢堡等）。

合理運(yùn)動(dòng)

長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)，有助于提高個(gè)體胰島素敏感性、改善心肺功能，還可確保體重控制在合理范圍內(nèi)，改善血脂、血壓和血糖指標(biāo)。但同時(shí)要注意避免不良事件的發(fā)生，如低血糖、酮癥等。運(yùn)動(dòng)時(shí)需要循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)前后均建議監(jiān)測(cè)血糖，避免發(fā)生意外。運(yùn)動(dòng)時(shí)最好能夠有人陪伴，口袋準(zhǔn)備糖塊或是巧克力，一旦出現(xiàn)低血糖及時(shí)服用。運(yùn)動(dòng)前熱身，運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在30 min。運(yùn)動(dòng)方式選擇上，推薦低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、健身操、太極拳、瑜伽等。

健康的生活習(xí)慣

戒煙限酒，避免加重肝腎負(fù)擔(dān)。糖尿病腎病患者抵抗力降低，日常要注意預(yù)防感染性疾病的發(fā)生。生活起居有度，不能過(guò)度勞累，重視保暖。用藥前建議詢問(wèn)專業(yè)醫(yī)師，避免損傷腎臟功能。需要注意的是，糖尿病腎病病程時(shí)間長(zhǎng)，一旦發(fā)展為尿毒癥，患者需要接受維持性血液透析治療，心理負(fù)擔(dān)很重。此時(shí)，需要重視定期進(jìn)行心理干預(yù)，必要時(shí)尋求心理醫(yī)生的幫助，以便使患者保持積極的心態(tài)，提升治療的依從性。