梁燕伍　鐘敏

【摘要】 目的：探討三位一體急救護(hù)理路徑聯(lián)合聚焦解決模式在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用效果。方法：將2020年7月—2021年7月在南寧市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科行PCI治療的急性心肌梗死患者按照入院方式不同分為兩組。其中60例經(jīng)救護(hù)車送至醫(yī)院就診治療的患者為干預(yù)組，60例自行就診的患者為對(duì)照組。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)急性護(hù)理措施，干預(yù)組實(shí)施三位一體急救護(hù)理路徑聯(lián)合聚焦解決模式干預(yù)。比較兩組救治時(shí)效性、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率，家屬的疾病不確定感和心理情緒。結(jié)果：干預(yù)組首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間、就診至球囊擴(kuò)張（D-to-B）時(shí)間、穿刺至球囊擴(kuò)張時(shí)間、首診至完成首份心電圖時(shí)間、完成心電圖至激活導(dǎo)管室時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)組住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)組MACE總發(fā)生率為6.67%（4/60），與對(duì)照組的20.00%（12/60）比較明顯更低（P<0.05）。PCI術(shù)后3 d，干預(yù)組家屬M(fèi)ishel疾病不確定感家屬量表（MUIS-FM）評(píng)分、焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：三位一體急救護(hù)理路徑聯(lián)合聚焦解決模式可提高急性心肌梗死患者的救治時(shí)效性，緩解家屬負(fù)性情緒，促進(jìn)患者病情快速康復(fù)，而且可以降低術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 三位一體急救護(hù)理路徑 聚焦解決模式 急性心肌梗死 就診至球囊擴(kuò)張

Application Effect of Trinity Emergency Nursing Path Combined with Focused Solution Mode in Patients with Acute Myocardial Infarction/LIANG Yanwu， ZHONG Min. //Medical Innovation of China， 2023， 20（36）： -106

[Abstract] Objective： To explore the application effect of trinity emergency nursing path combined with focused solution mode in patients with acute myocardial infarction. Method： Patients with acute myocardial infarction who underwent PCI treatment in the Cardiovascular Department of the First People's Hospital of Nanning from July 2020 to July 2021 were divided into two groups according to different admission methods. Among them， 60 patients who were sent to the hospital for treatment by ambulance were treated as the intervention group， and 60 patients who sought treatment on their own were treated as the control group. The control group received routine acute care measures， while the intervention group received trinity emergency nursing path combined with focused solution mode intervention. The timeliness of treatment， length of hospital stay， hospitalization costs， incidence of major adverse cardiovascular events （MACE）， the disease uncertainty and psychological emotions of family members between the two groups were compared. Result： The first medical contact time to balloon dilation， door to balloon （D-to-B） time， puncture time to balloon dilation， time from first diagnosis to completion of first electrocardiogram and time from completion of electrocardiogram to activation of catheter room of the intervention group were shorter than those of the control group （P<0.05）. The hospitalization time of the intervention group was shorter than that of the control group， and the hospitalization cost was lower than that of the control group （P<0.05）. The total incidence of MACE in the intervention group was 6.67% （4/60）， which was significantly lower than the 20.00% （12/60） in the control group （P<0.05）. Three days after PCI， Mishel uncertainty in illness scale-family member form （MUIS-FM）， self-rating anxiety scale （SAS） score and self-rating depression scale （SDS） score of the family members of the intervention group were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： The combination of trinity emergency nursing path and focused solution mode can improve the timeliness of treatment for acute myocardial infarction patients， alleviate negative emotions in family members， promote rapid recovery of patients and reduce the risk of adverse cardiovascular events after surgery.

[Key words] Trinity emergency nursing path Focused solution mode Acute myocardial infarction Door to balloon

First-author's address： The First People's Hospital of Nanning， Nanning 530012， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.36.024

急性心肌梗死是臨床常見的心血管疾病，臨床表現(xiàn)主要以持續(xù)性胸疼、心悸、氣喘等癥狀為主，給患者生活質(zhì)量和生命健康帶來了較大的影響[1]。既往國(guó)外報(bào)道指出，美國(guó)平均每年因心肌梗死入院治療的患者高達(dá)21萬，死亡率更是達(dá)到了12%～18%[2]。在臨床治療方面，直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是目前治療急性心肌梗死的有效手段，可以快速恢復(fù)心肌灌注，促進(jìn)心功能恢復(fù)，降低死亡率。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平的快速發(fā)展，PCI治療急性心肌梗死的效果和優(yōu)勢(shì)已得到了臨床的認(rèn)可，但院前延誤時(shí)間（PDT）、就診至球囊擴(kuò)張（D-to-B）時(shí)間的延長(zhǎng)可能影響治療效果，導(dǎo)致預(yù)后不良[3]。一項(xiàng)Meta分析研究結(jié)果表明，D-to-B時(shí)間越長(zhǎng)，患者預(yù)后越差，死亡率也越高[4]。由此可見，尋找一種可有效縮短D-to-B時(shí)間的護(hù)理干預(yù)模式具有重要的臨床意義。本研究將三位一體急救護(hù)理路徑聯(lián)合聚焦解決模式應(yīng)用于急性心肌梗死患者的急救中，并取得了理想的效果，有望為急性心肌梗死患者的急救提供科學(xué)的護(hù)理模式參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年7月—2021年7月在南寧市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科行PCI治療的急性心肌梗死患者按照入院方式不同分為兩組，其中60例經(jīng)救護(hù)車送至醫(yī)院就診治療的患者為干預(yù)組，60例自行就診的患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）神智正常，具備正常的語(yǔ)言溝通能力；（3）無溶栓治療；（4）依從性良好；（5）家屬具備正常的語(yǔ)言溝通能力、識(shí)字無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料缺失；（2）存在嚴(yán)重的肝、腎功能不全；（3）伴有血液系統(tǒng)疾?。唬?）存在惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病及感染疾?。唬?）存在嚴(yán)重的傳染性疾??；（6）自愿退出。患者或家屬對(duì)PCI治療、護(hù)理措施及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)知悉，且自愿簽署知情同意書。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)急性心肌梗死急救護(hù)理措施，主要包括心電圖檢查、心肌生化標(biāo)志物檢測(cè)、絕對(duì)臥床、生命體征檢測(cè)、迅速建立靜脈通道及組織搶救等。

1.2.2 干預(yù)組 實(shí)施三位一體急救護(hù)理路徑聯(lián)合聚焦解決模式，具體措施如下：（1）通過總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)、查閱資料等方式對(duì)既往傳統(tǒng)急救護(hù)理工作流程進(jìn)行評(píng)估，并制訂三位一體急救護(hù)理路徑，同時(shí)對(duì)本科室護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，充分掌握三位一體急救護(hù)理路徑各個(gè)環(huán)節(jié)的操作流程，明確三位一體急救護(hù)理路徑的技術(shù)支持、理論及崗位職責(zé)，規(guī)劃護(hù)理路徑流程圖。（2）接到急救指令后，應(yīng)當(dāng)在第一時(shí)間與患者或家屬取得聯(lián)系，并使用規(guī)范化用語(yǔ)了解患者病情，指導(dǎo)家屬采取初步的處理措施，可指導(dǎo)患者用藥，為后續(xù)搶救贏得時(shí)機(jī)；告知患者家屬讓患者維持靜臥狀態(tài)，并迅速出診。到達(dá)救治現(xiàn)場(chǎng)后，立即評(píng)估患者病情，監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、血糖、心電圖等指標(biāo)，并給予必要的救治。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，采用監(jiān)護(hù)儀持續(xù)對(duì)患者實(shí)施生命支持和監(jiān)護(hù)，如遇異常情況，及時(shí)上報(bào)處理，同時(shí)與急診科醫(yī)師保持聯(lián)系，詳細(xì)闡述患者病情、初步診斷結(jié)果及救治措施，讓其提前準(zhǔn)備院內(nèi)救治工作。（3）到達(dá)急診科后，第一時(shí)間開通綠色通道，并做好心電圖評(píng)估和家屬談話工作，并配合心內(nèi)科醫(yī)師完成術(shù)前簽字和急診PCI治療，再將患者轉(zhuǎn)入冠心病重癥監(jiān)護(hù)室病房繼續(xù)治療。在這一過程中，由護(hù)理人員對(duì)患者家屬進(jìn)行聚焦解決模式護(hù)理干預(yù)：①描述問題。由責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者家屬情緒狀態(tài)，對(duì)PCI治療有顧慮的家屬，加強(qiáng)健康宣教和心理疏導(dǎo)。②構(gòu)建目標(biāo)。了解患者家屬存在的顧慮，快速構(gòu)建目標(biāo)，并針對(duì)性地對(duì)患者家屬進(jìn)行相關(guān)健康知識(shí)教育，讓其充分了解PCI治療的方式、目的、優(yōu)勢(shì)及預(yù)后，介紹既往治療成功的案例及主治醫(yī)師的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)其對(duì)PCI治療的信心。③給予反饋。通過上述措施，幫助患者建立積極的治療信息，以便于及時(shí)配合醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行治療和施護(hù)，在治療過程中，及時(shí)為患者接受治療內(nèi)容、進(jìn)展及患者病情，減少其焦慮恐慌的負(fù)面情緒。④鼓勵(lì)患者家屬調(diào)動(dòng)周圍社會(huì)支持力量，緩解自身心理壓力，可通過網(wǎng)絡(luò)、社交媒體、視頻等方式讓患者家屬了解治療內(nèi)容及患者預(yù)后良好的畫面，緩解緊張情緒。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組救治時(shí)效性，包括首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間、D-to-B時(shí)間、穿刺至球囊擴(kuò)張時(shí)間、首診至完成首份心電圖時(shí)間、完成心電圖至激活導(dǎo)管室時(shí)間等。（2）比較兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用，并隨訪3個(gè)月時(shí)間，記錄心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、靶血管血運(yùn)重建等主要不良心血管事件（MACE）。（3）采用修訂后的中文版Mishel疾病不確定感家屬量表（MUIS-FM）對(duì)兩組家屬進(jìn)行評(píng)估，包括不明確性、缺乏澄清、缺乏信息及不可預(yù)測(cè)性4個(gè)維度，一共25個(gè)條目，每個(gè)條目從“非常不同意”至“非常同意”依次計(jì)1～5分，量表總分為125分，評(píng)分越高表示患者對(duì)疾病的不確定感越強(qiáng)[6]。評(píng)價(jià)時(shí)間為入院時(shí)、PCI術(shù)后3 d。（4）采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估兩組家屬心理情緒，SAS評(píng)分、SDS評(píng)分分別包含20個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)家屬回答計(jì)1～4分，標(biāo)準(zhǔn)分=總粗分×1.25，滿分為100分，評(píng)分越高表示家屬焦慮抑郁的負(fù)面情緒越嚴(yán)重，其中SAS劃界分為50分，SDS劃界分為53分，評(píng)價(jià)時(shí)間為入院時(shí)、PCI術(shù)后3 d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，救治時(shí)效性指標(biāo)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、疾病不確定感評(píng)分、SAS評(píng)分及SDS評(píng)分均為計(jì)量資料且符合正態(tài)分布，以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；MACE為計(jì)數(shù)資料，以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

干預(yù)組男34例，女26例；年齡57～80歲，平均（68.49±4.73）歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1例，糖尿病12例，高血脂32例；家屬男26例，女34例；年齡53～78歲，平均（66.72±6.37）歲。對(duì)照組男31例，女29例；年齡59～79歲，平均（69.23±4.42）歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，糖尿病14例，高血脂34例；家屬男29例，女31例；年齡55～81歲，平均（67.61±7.83）歲。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組救治時(shí)效性比較

干預(yù)組首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間、D-to-B時(shí)間、穿刺至球囊擴(kuò)張時(shí)間、首診至完成首份心電圖時(shí)間、完成心電圖至激活導(dǎo)管室時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

干預(yù)組住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組MACE比較

隨訪兩組3個(gè)月時(shí)間發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組MACE總發(fā)生率為6.67%（4/60），與對(duì)照組的20.00%（12/60）比較明顯更低（字2=4.615，P=0.032），見表3。

2.5 兩組家屬疾病不確定感和負(fù)面情緒評(píng)分比較

入院時(shí)，兩組家屬M(fèi)UIS-FM評(píng)分、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；PCI術(shù)后3 d，干預(yù)組MUIS-FM評(píng)分、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

隨著社會(huì)老齡化的加速進(jìn)程，心肌梗死已成為國(guó)內(nèi)面臨的重大公共衛(wèi)生問題[7-8]。近年來，雖然我國(guó)醫(yī)療服務(wù)水平和PCI技術(shù)得到了快速的發(fā)展，但急性心肌梗死患者的死亡率并沒有出現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)，這其中與救治體系不完善密切相關(guān)[9]。臨床認(rèn)為，在醫(yī)療急救體系中，院內(nèi)專業(yè)救治和急診科是核心，而院前急救雖然處于救治體系的最外圍，但也發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。目前，國(guó)內(nèi)外也有先進(jìn)醫(yī)院建立了由院前急救、急診科救治、ICU及專科病房救治組成的三位一體急救護(hù)理路徑[10-11]。三位一體急救護(hù)理路徑基于科學(xué)的管理方法和專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，通過制訂合理、規(guī)范的救治流程，使急救工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，避免急救工作的盲目性、隨意性，提高救治效率。有研究將三位一體急救路徑應(yīng)用于小兒高熱驚厥的救治中，結(jié)果顯示與常規(guī)救治護(hù)理模式相比，三位一體急救路徑更利于縮短急救時(shí)間和退熱時(shí)間[12]。張希國(guó)等[13]研究也顯示，三位一體急救護(hù)理模式下的急性腦卒中患者入院時(shí)間為（65±11）min，顯著低于常規(guī)護(hù)理的（115±19）min。

本研究結(jié)果顯示，D-to-B時(shí)間等救治時(shí)效性指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），表明三位一體急救護(hù)理路徑可以顯著縮短救治時(shí)間，提高急救效率。另外，從預(yù)后指標(biāo)來看，干預(yù)組住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用及MACE發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05），提示三位一體急救護(hù)理路徑的實(shí)施可促進(jìn)患者病情恢復(fù)，改善患者預(yù)后，同時(shí)也說明了救治時(shí)效性對(duì)急性心肌梗死患者預(yù)后的重要性。有研究指出，三位一體急救護(hù)理路徑可以讓醫(yī)護(hù)人員更加明確每個(gè)階段的救治目標(biāo)，而且可以使院前急救、院內(nèi)救治準(zhǔn)備等多種操作同時(shí)進(jìn)行，極大地縮短了救治時(shí)間[14]。需要指出的是，急性心肌梗死的發(fā)病具有突發(fā)、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)，容易導(dǎo)致患者和家屬出現(xiàn)恐懼焦慮等負(fù)面情緒[15-16]。既往有報(bào)道指出，家屬的焦慮情緒會(huì)影響患者治療的配合度，導(dǎo)致D-to-B時(shí)間延長(zhǎng)[17]。因此，本研究在三位一體急救護(hù)理路徑過程中聯(lián)合實(shí)施聚焦解決模式護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)組家屬M(fèi)UIS-FM評(píng)分、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），表明聚焦解決模式對(duì)緩解患者家屬負(fù)面情緒具有積極的作用。聚焦解決模式是一種基于個(gè)體自身資源來構(gòu)建解決方案的護(hù)理模式，可以使護(hù)理措施更加具有針對(duì)性、個(gè)體化[18]。付倩等[19]研究表明，聚焦解決模式可有效降低急性心肌梗死患者自我感受負(fù)擔(dān)，提高情緒管理能力。

綜上所述，三位一體急救護(hù)理路徑聯(lián)合聚焦解決模式可提高急性心肌梗死患者的救治時(shí)效性，緩解家屬負(fù)性情緒，促進(jìn)患者病情快速康復(fù)，而且可以降低術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2023-10-07） （本文編輯：白雅茹）