薛活活　廖忠　崔為良　林子茗　林繼勇　薛經(jīng)來

【摘要】 目的：探討兩種入路椎板開窗髓核摘除術(shù)（lumbar fenestration decompression，LFD）治療腰椎間盤突出癥的近期效果。方法：納入2020年10月1日—2022年6月30日福州市第二醫(yī)院脊柱外科收治的單節(jié)段單純腰椎間盤突出癥患者45例，并按照手術(shù)方式分為觀察組與對照組。觀察組（n=25）行單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（unilateral biportal endoscopic，UBE）入路LFD，對照組（n=20）行開放入路LFD。比較兩組手術(shù)指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)、血清學(xué)指標(biāo)、腰腿部視覺模擬評分法（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、療效、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組術(shù)后均無神經(jīng)、血管損傷，硬脊膜撕裂等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對照組、術(shù)后住院時(shí)間、切口長度均短于對照組（P<0.05）。兩組術(shù)后肌酸激酶、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、腰椎前凸角、節(jié)段腰椎前凸角、腰椎前凸指數(shù)、ODI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰部及腿部VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組優(yōu)良率為92.00%，對照組為90.00%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：IFD的兩種入路療效相仿，但UBE入路IFD的術(shù)中出血量少、術(shù)后腰腿部疼痛VAS評分更低、術(shù)后住院時(shí)間更短。

【關(guān)鍵詞】 椎板開窗髓核摘除術(shù) 單側(cè)雙通道內(nèi)鏡 腰椎間盤突出癥

Short-term Effects of Unilateral Biportal Endoscopic Approach and Open Approach of Lumbar Fenestration Decompression in the Treatment of Lumbar Disc Herniation/XUE Huohuo， LIAO Zhong， CUI Weiliang， LIN Ziming， LIN Jiyong， XUE Jinglai. //Medical Innovation of China， 2023， 20（36）： 069-075

[Abstract] Objective： To investigate the short-term effects of two lumbar fenestration decompression （LFD） approaches for the treatment of lumbar disc herniation. Method： A total of 45 patients with single-stage simple lumbar disc herniation admitted to the Spine Surgery Department of Fuzhou Second Hospital from October 1， 2020 to June 30， 2022 were included and divided into observation group and control group according to the surgical method. The observation group （n=25） underwent unilateral biportal endoscopic （UBE） approach LFD， and the control group （n=20） underwent open approach LFD. The surgical indexes， imaging indexes， serology indexes， lumbar and leg visual analogue scale （VAS）， Oswestry disability index （ODI）， curative effect and complications were compared between the two groups. Result： There were no related complications such as nerve and blood vessel injury and spinal dura mater avulsion after surgery in both groups. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The intraoperative bleeding volume in the observation group was less than that in the control group， and the length of postoperative hospital stay and incision length were shorter than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in creatine kinase， hemoglobin， hematocrit， lumbar lordosis， segmental lumbar lordosis， lumbar lordosis index and ODI between the two groups （P>0.05）. The lumbar and leg VAS score of the observation group were significantly lower than those of the control group at all time points after surgery （P<0.05）. The excellent and good rate was 92.00% in the observation group and 90.00% in the control group， there was no statistical significance between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The efficacy of the two approaches to LFD is similar， but the UBE approach IFD have less intraoperative bleeding volume， lower lumbar and leg VAS， and shorter postoperative hospital stay.

[Key words] Lumbar fenestration and decompression Unilateral biportal endoscopic Lumbar disc herniation

First-author's address： Fuzhou Second Hospital， Fuzhou 350000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.36.017

椎板開窗髓核摘除術(shù)（LFD）是脊柱外科的經(jīng)典術(shù)式，通過在椎板上切開小部分骨質(zhì)進(jìn)入椎管并完成神經(jīng)減壓[1]。這一術(shù)式損傷小，術(shù)中出血量少，適合腰椎間盤突出癥（LDH）的治療。近年來，快速康復(fù)的提出使微創(chuàng)理念流行，內(nèi)鏡系統(tǒng)憑借低損傷、療效與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)奶攸c(diǎn)成為業(yè)內(nèi)的焦點(diǎn)。脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)源于Kambin使用的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，而單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（UBE）技術(shù)從雙通道關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展而來，其獨(dú)立的觀察通道和操作通道可協(xié)助術(shù)者完成多角度操作[2-3]。這一設(shè)計(jì)決定了UBE可視為內(nèi)鏡化的開放手術(shù)，適應(yīng)證廣泛并被廣大脊柱外科醫(yī)師青睞。本研究中開放入路與UBE入路的手術(shù)目的相同，療效被許多外科醫(yī)師證實(shí)，但直接比較文獻(xiàn)較少。在本文中，將回顧并分析比較近年來采用開放入路UBE與入路LFD治療LDH的患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月1日—2022年6月30日于福州市第二醫(yī)院就診的主診斷為LDH的患者45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純性LDH，或伴有腰椎管狹窄，影像學(xué)檢查提示腰椎間盤突出與臨床體格檢查、癥狀相符；（2）保守治療3個(gè)月無效，影響日常生活，符合單節(jié)段LFD指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴隨腰椎滑脫癥等其他脊柱疾病；（2）合并精神或心理疾病。術(shù)前向患者分別闡述兩種技術(shù)的優(yōu)劣，患者自行選擇實(shí)施術(shù)式，根據(jù)術(shù)式的不同，將患者分為觀察組（n=25）和對照組（n=20）。該試驗(yàn)已經(jīng)過福州市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批件號：2022038）。

1.2 方法

觀察組：患者全麻后取俯臥位，C臂機(jī)定位下確定手術(shù)間隙，常規(guī)消毒、鋪巾。于椎間隙平面棘突患側(cè)旁開約2 cm，椎間隙上下約1 cm處切開長約1 cm的手術(shù)切口，將擴(kuò)張棒輕推入上關(guān)節(jié)突側(cè)后方并剝離椎板間隙及患椎患側(cè)椎板表面組織，逐級擴(kuò)開工作通道，將鏡鞘及關(guān)節(jié)內(nèi)鏡引入尾側(cè)口達(dá)椎板表面，連接灌注出入口，經(jīng)頭側(cè)口插入雙極射頻。鏡下射頻燒灼緩慢顯露患側(cè)間隙相鄰椎體的椎板下部及椎板上緣，顯露椎板間黃韌帶，Kerrison 30°咬鉗咬除間隙間黃韌帶，顯露硬膜囊及患側(cè)神經(jīng)行走根，摘除突出的髓核組織，術(shù)中持續(xù)水壓灌洗，逐層檢查無活動(dòng)性出血，切口處縫合1針，創(chuàng)面包扎。見圖1。

對照組：患者全麻后取俯臥位，墊高并充分暴露術(shù)區(qū)，體表定位標(biāo)記出手術(shù)節(jié)段，做切口標(biāo)記并常規(guī)消毒、鋪巾。做腰椎后正中切口，切至皮下，采用電刀沿棘突切開豎脊肌，分離椎旁肌至小關(guān)節(jié)處，紗布填塞止血，顯露相應(yīng)節(jié)段椎板，切除椎板間黃韌帶，Kerrison 30°咬鉗咬除近關(guān)節(jié)突處部分半椎板，進(jìn)入椎管，顯露硬脊膜，Kerrison 30°咬鉗摘除突出的髓核，行神經(jīng)根管減壓并探查椎管是否有殘余髓核組織，徹底止血后無活動(dòng)性出血，于硬膜外放置明膠海綿，留置潘氏負(fù)壓引流管，逐層閉合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)指標(biāo)評價(jià)。對比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、切口長度及并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）血清學(xué)評價(jià)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測定并對比兩組患者圍手術(shù)期（術(shù)前和術(shù)后1 d）血清肌酸激酶（CK）、血紅蛋白（Hb）與紅細(xì)胞壓積（HCT）變化情況。（3）影像學(xué)評價(jià)。均于術(shù)前和術(shù)后1 d評價(jià)。腰椎前凸指數(shù)（lumbar lordosis index，LLI）：從T12椎體后下緣做一重力垂線，測量T12椎體下后緣至S1上緣后角的水平距離；腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）：L1與S1上終板之間的Cobb角；節(jié)段腰椎前凸角（segmental lumbar lordosis，SLL）：手術(shù)腰椎上終板與相鄰下一椎體上終板所成的角。（4）量表評價(jià)：對比兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d、3個(gè)月腰腿部視覺模擬評分法（VAS）與Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）。VAS：使用一條標(biāo)有10個(gè)刻度的卡尺，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的劇烈的疼痛。根據(jù)患者自行劃定的刻度得出分?jǐn)?shù)。ODI：采用日常生活活動(dòng)的10個(gè)評分細(xì)項(xiàng)，各個(gè)細(xì)則賦值0～5分，總分0～50分。（5）術(shù)后3個(gè)月采用改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、手術(shù)節(jié)段、是否有腰椎管狹窄等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 手術(shù)指標(biāo)

兩組術(shù)后均無神經(jīng)、血管損傷，硬脊膜撕裂等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后住院時(shí)間、切口長度均短于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 血清學(xué)指標(biāo)

兩組手術(shù)前后CK、Hb、HCT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 腰椎功能指標(biāo)

術(shù)前各組腰部VAS、腿部VAS、ODI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰腿部VAS均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組其余指標(biāo)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 影像學(xué)指標(biāo)

兩組手術(shù)前后組間LL、SLL、LLI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

2.6 療效

兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.055，P=0.815），見表6。

2.7 個(gè)案病例

68歲男性，右下肢麻木疼痛1年，入院行L4～5UBE入路LFD手術(shù)治療，圖2為術(shù)前影像資料，MR軸位片上可見椎間盤向右突出，繼發(fā)椎管狹窄。圖3為該患者經(jīng)過UBE入路LFD手術(shù)治療后的影像資料，L4～5右側(cè)椎板開窗術(shù)后，可見椎間盤壓迫組織已清除，生理曲度趨于正常值，神經(jīng)壓迫解除。

注：A，MR軸位片上可見椎間盤向右突出，繼發(fā)椎管狹窄；B，多個(gè)椎間隙嚴(yán)重退變，骨橋形成，LL：11.37°，LLI：4.2 cm，SLL（L4～5）：1.9°。

圖2 個(gè)案病例影像學(xué)展示

3 討論

LDH是腰椎退變的一種結(jié)果，是椎間軟組織對神經(jīng)的異常壓迫并引起神經(jīng)癥狀。目前LFD仍是治療短節(jié)段退變性LDH的可靠術(shù)式，擁有更短的操作時(shí)間、更小的損傷，被廣泛應(yīng)用于臨床[4]。LFD采用3～4 cm的小切口進(jìn)入，術(shù)中軟組織損傷明顯少于其他開放術(shù)式。在脊柱力學(xué)角度上，全椎板切除術(shù)或椎間融合術(shù)帶來應(yīng)力分布不均，椎旁肌、椎旁韌帶等背部軟組織結(jié)構(gòu)為了代償腰椎應(yīng)力改變帶來的影響，將會(huì)付出更大的牽引力維持脊柱形態(tài)，長時(shí)間維穩(wěn)牽拉引起的組織炎性水腫是術(shù)后腰背部疼痛的主要原因[5-7]。而LFD術(shù)中保留更多的肌肉韌帶與完整的關(guān)節(jié)突，因此LFD術(shù)后患者的局部力學(xué)分布趨于正常化，醫(yī)源性腰背疼痛明顯優(yōu)于全椎板切除術(shù)或椎間融合術(shù)。但多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)開放LFD操作即使創(chuàng)傷小，但侵入性操作帶來的背痛問題仍難以解決，術(shù)后患者的短期滿意度顯著低于多種脊柱內(nèi)鏡患者[8-11]，本研究結(jié)果與以上相似。因此，以UBE為代表的內(nèi)鏡技術(shù)受到大眾的歡迎，并可用于治療多種脊柱疾病，如爆裂性骨折的神經(jīng)減壓[12]、椎間孔狹窄[13]、椎間盤突出[14]、腰椎間融合[15]、硬膜外腫瘤切除[16-17]和翻修[18-19]，獨(dú)立的操作管道允許術(shù)中使用常規(guī)尺寸的手術(shù)器械完成操作。Wankhade等[20]回顧了50例開放LFD患者，結(jié)果顯示背痛恢復(fù)的良好率為84%；Shi等[21]與Pao等[22]發(fā)現(xiàn)開放及UBE入路的LFD術(shù)后患者的日本骨科協(xié)會(huì)評估治療分?jǐn)?shù)（JOA）、VAS、ODI均較術(shù)前明顯改善，療效顯著。Eun等[15]術(shù)后隨訪了34例UBE患者，證實(shí)UBE治療效果與顯微內(nèi)鏡、單側(cè)椎板切開類似。本研究中，UBE與開放技術(shù)的療效相仿，觀察組的術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的腰痛VAS評分均低于對照組，表明內(nèi)鏡組的術(shù)中由于肌肉牽拉引起的損傷更小。我們認(rèn)為在條件允許的情況下，UBE技術(shù)可作為開放開窗技術(shù)的替代。

腰椎生理曲度變直是腰椎退變的另外一種表現(xiàn)，手術(shù)前后影像學(xué)數(shù)據(jù)可作為評判手術(shù)前后力學(xué)變化的參考。本次研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組患者的LLI、LL、SLL數(shù)值均向正常值靠攏，組間差異不明顯。LL與LLI被認(rèn)為是評估腰椎是否具備正常前凸的測量指標(biāo)，脊柱的退變表現(xiàn)為前凸值的異常減小。后柱結(jié)構(gòu)中的椎小關(guān)節(jié)集中了椎體單位的三成應(yīng)力分布[23]，在重心偏移時(shí)應(yīng)力增加并進(jìn)入正反饋循環(huán)，連鎖反應(yīng)更是加劇退變進(jìn)程；LLI被定義為單個(gè)節(jié)段的前凸角度，通常認(rèn)為臨近椎體節(jié)段的前凸角差值是腰椎退變的參考之一[24]。LDH是脊柱退變的一個(gè)結(jié)果，單間隙的退變甚至?xí)绊懻w的力學(xué)分布，腰椎曲度的盡早恢復(fù)成為治療的重點(diǎn)。本次研究中兩組患者術(shù)后的影像學(xué)數(shù)據(jù)提示曲度均較前恢復(fù)，組間比較無顯著差異，證實(shí)在改善脊柱生理曲度方面，UBE入路與開放入路有相似的療效。

UBE在術(shù)中失血方面有更好的表現(xiàn)，但隱匿性失血仍需重視。Wang等[25]認(rèn)為UBE手術(shù)依賴于大量且持續(xù)的正壓水介質(zhì)沖洗，術(shù)中止血難度大，若術(shù)后椎體松質(zhì)骨持續(xù)性出血便會(huì)導(dǎo)致血細(xì)胞持續(xù)性的流失。腰椎的解剖上包含大量的脊柱靜脈叢，手術(shù)操作對靜脈網(wǎng)的破壞無可避免，這可能是本次研究中觀察組術(shù)后Hb、HCT丟失與對照組相仿的一個(gè)原因。若在術(shù)前及時(shí)管控可有助于控制失血并減少患者住院時(shí)間。在本研究中，我們獲得的經(jīng)驗(yàn)顯示，持續(xù)的水壓沖擊可以使硬膜在水下暫時(shí)萎陷，這為我們帶來更大的操作空間，有效減少了因空間問題帶來的硬膜損傷。Hong等[26]認(rèn)為水介質(zhì)壓力的選擇同樣重要，不恰當(dāng)?shù)男g(shù)中水壓可能會(huì)帶來神經(jīng)水腫等并發(fā)癥，因此建議術(shù)中維持2.41～22.83 mmHg的水壓；Ahn等[27]發(fā)現(xiàn)術(shù)中的持續(xù)灌洗可能會(huì)掩蓋散在出血點(diǎn)，術(shù)后有癥狀性血腫產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。除了術(shù)后血腫，硬膜損傷是內(nèi)鏡手術(shù)的另一個(gè)并發(fā)癥。UBE的硬膜撕裂報(bào)道較多，這一現(xiàn)象多發(fā)生在UBE開展早期，初學(xué)者操作不熟練導(dǎo)致的硬膜撕裂，而在學(xué)習(xí)后期這種并發(fā)癥發(fā)生概率會(huì)更小[28-29]。

綜上，UBE入路的LFD與開放性LFD療效相仿，UBE入路在術(shù)中出血、術(shù)后腰痛VAS、肌肉損傷、術(shù)后住院時(shí)間方面優(yōu)于對照組，但在術(shù)后隱性失血方面仍需要引起關(guān)注。UBE的適應(yīng)證廣泛，熟練操作后可應(yīng)用于多種疾病，建議在臨床上推廣。本研究仍有局限性，樣本量限制可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果偏倚，我們將在未來通過設(shè)計(jì)更全面及更大的樣本量綜合評估新技術(shù)與舊技術(shù)的優(yōu)劣。

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（收稿日期：2023-05-23） （本文編輯：陳韻）