馬阿偉　王延霞　商全振

【摘要】 目的：探討沙美特羅替卡松輔助經(jīng)鼻高流量氧療治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果。方法：選取新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第三師醫(yī)院于2021年1月—2022年9月收治的80例COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（40例）與對照組（40例），對照組采用經(jīng)鼻高流量氧療治療，研究組在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用沙美特羅替卡松。對比兩組臨床效果。結(jié)果：治療8周，研究組治療總有效率、肺功能指標(biāo)、運(yùn)動耐量[6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）]與動脈血氧飽和度（SaO2）水平均高于對照組（P<0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率、呼吸頻率（RR）與動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：在COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床治療中，沙美特羅替卡松輔助經(jīng)鼻高流量氧療能夠有效緩解患者肺功能指標(biāo)，提高其運(yùn)動耐量，對病情控制和改善也有著顯著的促進(jìn)作用，具有較好的臨床價值。

【關(guān)鍵詞】 沙美特羅替卡松 經(jīng)鼻高流量氧療 慢性阻塞性肺疾病 Ⅱ型呼吸衰竭 肺功能

Clinical Observation of Salmeterol Xinafoate and Fluticasone Propionate Assisted Nasal High Flow Oxygen Therapy in the Treatment of Acute Exacerbation of COPD Complicated with Type Ⅱ Respiratory Failure/MA Awei， WANG Yanxia， SHANG Quanzhen. //Medical Innovation of China， 2023， 20（36）： 00-009

[Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy of Salmeterol Xinafoate and Fluticasone Propionate assisted nasal high flow oxygen therapy in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） with type Ⅱ respiratory failure. Method： A total of 80 patients with acute exacerbation of COPD and type Ⅱ respiratory failure admitted to Hospital of the Third Division of Xinjiang Production and Construction Corps from January 2021 to September 2022 were selected. According to the random number table method， they were divided into study group （40 cases） and control group （40 cases）. The control group was treated with nasal high flow oxygen therapy， and the study group was combined with Salmeterol Xinafoate and Fluticasone Propionate on the basis of the treatment of the control group. The clinical effects of the two groups were compared. Result： Treatment for 8 weeks， the total effective rate， pulmonary function indexes， exercise tolerance （6MWT） and arterial oxygen saturation （SaO2） levels in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）， the incidence of adverse reactions， respiratory rate （RR） and arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2） levels were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： In the clinical treatment of acute exacerbation of COPD with type Ⅱ respiratory failure， Salmeterol Xinafoate and Fluticasone Propionate assisted nasal high flow oxygen therapy can effectively relieve the patients' lung function indicators， improve their exercise tolerance， and also have a significant role in promoting the control and improvement of the disease， with good clinical value.

[Key words] Salmeterol Xinafoate and Fluticasone Propionate Nasal high flow oxygen therapy Chronic obstructive pulmonary disease Type Ⅱ respiratory failure Pulmonary function

First-author's address： Hospital of the Third Division of Xinjiang Production and Construction Corps， Kashi 844000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.36.002

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）主要表現(xiàn)為胸悶氣短、呼吸困難、咳嗽多痰且呈白色黏狀或漿液性泡沫狀，病程較長，同時，由于呼吸系統(tǒng)癥狀急性惡化及超出日常的異常急性起病過程等因素，還會導(dǎo)致COPD急性加重，并引發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭等病癥，從而對患者的生命健康安全造成嚴(yán)重威脅。目前，針對COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭患者，國內(nèi)主要采用以經(jīng)鼻高流量氧療為主的輔助治療方案，通過精確控制高流量氧氣、舒適溫度及相對濕度的可調(diào)氣流，為患者提供良好呼吸支持，改善其通氣效率和呼吸循環(huán)動脈血?dú)庵笜?biāo)[1]。不過該方式治療周期較長，治療進(jìn)程緩慢，且具備一定程度的治療依賴，難以自主喚醒且促進(jìn)患者肺功能的提升，對于后續(xù)體質(zhì)健康指數(shù)恢復(fù)效果也不夠顯著，為此，本研究提出在經(jīng)鼻高流量氧療基礎(chǔ)上聯(lián)用沙美特羅替卡松治療COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床方案。沙美特羅替卡松是由吸入性糖皮質(zhì)激素類藥物丙酸氟替卡松與呼吸道受體長效激動類藥物沙美特羅組成的復(fù)合制劑，其起效迅速，能夠快速解除患者支氣管平滑肌痙攣，減少呼吸道刺激，緩解氣道高反應(yīng)，促進(jìn)支氣管與肺功能的自主改善[2]。但當(dāng)下臨床缺乏有關(guān)COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭使用沙美特羅替卡松聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療治療的研究，鑒于此，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第三師醫(yī)院特對2021年1月—2022年9月收治的80例COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭患者進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2021年1月—2022年9月收治的80例COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[3]《慢性阻塞性肺疾病診治指南》和文獻(xiàn)[4]《嚴(yán)重急性低氧性呼吸衰竭急診治療專家共識》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即：（1）出現(xiàn)晨間咳嗽排痰，多為白色黏液或膿性痰；（2）時常出現(xiàn)胸悶氣短、喘息急促、發(fā)紺、心動過速、呼吸困難現(xiàn)象，且伴有血壓上升、頭痛、皮膚充血等癥狀；（3）B超檢查可見胸廓前后徑增大，肋間隙變寬；（4）雙肺呼吸音減弱，心濁音界縮小，部分患者肺底及腋下區(qū)可聽到爆裂性啰音（Velcro啰音）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<60歲，且符合臨床關(guān)于COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無明顯的先天精神、智力障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（40例）和對照組（40例）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號：20201110，且患者知情同意本研究。

1.2 方法

兩組治療周期均為8周，且治療期間均給予解除電解質(zhì)和酸堿紊亂、吸氧、補(bǔ)液、常規(guī)抗感染、止咳化痰等對癥治療。對照組采用經(jīng)鼻高流量氧療治療，即選用新西蘭費(fèi)雪派克（Fisher&Paykei）AIRVO2呼吸設(shè)備，連接相關(guān)管路，保證通氣順暢，設(shè)定初始流量為25 L/min，之后按照5 L/min的跨度逐漸增加直至患者耐受，并調(diào)整且保持患者動脈血氧飽和度（SaO2）不低于90%，設(shè)置吸入氣體溫度35 ℃上下，不可超過37 ℃，吸氧維持在15 h/d及以上。研究組在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用沙美特羅替卡松，即采用沙美特羅替卡松吸入氣霧劑（生產(chǎn)廠家：Glaxo Wellcome Production，注冊證號：H20140404，規(guī)格：25 μg︰250 μg）吸入治療，2吸/次，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）肺功能指標(biāo)：分別于治療前和治療結(jié)束后1 d進(jìn)行兩組肺部第1秒用力呼氣容積（FEV1）及其占用力肺活量（FEV1/FVC%）等指標(biāo)檢查，指數(shù)越低顯示呼吸越困難[5]。（2）動脈血?dú)庵笜?biāo)：治療前1 d和治療結(jié)束后1 d清晨分別抽取兩組空腹肘動脈血0.3 mL，經(jīng)離心后得出血清樣本，并采用免疫分析檢測血清樣本中的動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和SaO2水平[6]，PaCO2水平越高，SaO2水平越低表明血液供氧不足。（3）癥狀改善情況：觀察并記錄兩組治療前后的呼吸頻率（RR），同時使用6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）進(jìn)行患者運(yùn)動耐量的測量，測量步行距離采用4級評分法，即<300 m、300～379.5 m、380～449.5 m、≥450 m，依次對應(yīng)0～3分[7]。（4）藥物不良反應(yīng)：觀察記錄兩組治療期間骨質(zhì)疏松、血糖升高、消化道出血等發(fā)生情況。（5）療效評價：顯效，治療結(jié)束，患者呼吸困難及爆裂性啰音等癥狀接近消失，同時肺功能指標(biāo)提高≥70%；有效，臨床癥狀改善，且肺功能指標(biāo)提高≥40%但<70%；無效，患者臨床癥狀無改善[8]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

研究組女16例，男24例，年齡39～56歲，平均（47.50±5.50）歲，COPD病程1.6～4.8個月，平均（3.50±0.25）個月。對照組女15例，男25例，年齡40～56歲，平均（48.00±5.00）歲，COPD病程1.6～4.7個月，平均（3.40±0.30）個月。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較

研究組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=12.288，P=0.000），見表1。

2.3 兩組肺功能指標(biāo)比較

治療前，兩組肺功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組FEV1與FEV1/FVC%均升高，研究組FEV1與FEV1/FVC%均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組癥狀改善情況比較

治療前，兩組RR與運(yùn)動耐量（6MWT）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組運(yùn)動耐量（6MWT）均升高，RR水平均下降，研究組運(yùn)動耐量（6MWT）高于對照組，RR水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組動脈血?dú)庵笜?biāo)比較

治療前，兩組PaCO2、SaO2水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組PaCO2水平均下降，SaO2水平均上升，且研究組PaCO2水平低于對照組，SaO2水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組骨質(zhì)疏松、血糖升高、消化道出血等藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=10.313，P=0.001），見表5。

3 討論

COPD作為呼吸道常見慢性疾病，以持續(xù)性氣流受限為主要臨床病理特征，并且COPD急性加重期還多合并肺功能下降和Ⅱ型呼吸衰竭，不僅會對患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生較大影響，也增加了COPD的臨床治療難度。目前，臨床主要以經(jīng)鼻高流量氧療等體外設(shè)備進(jìn)行COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭的治療，不過體外儀器短期內(nèi)效果不佳，且治療依賴性較高，同時氧療方式對于患者肺功能自主能效發(fā)揮和體征恢復(fù)作用不夠突出[9-10]。因此，選擇專業(yè)持續(xù)的治療方案對減輕COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭臨床癥狀成為當(dāng)下研究熱點(diǎn)。

臨床實(shí)踐表明，COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭會導(dǎo)致患者肺泡組織彈性和肺泡壓的降低，減緩其呼吸氣流流速，進(jìn)而改變肺功能指標(biāo)和以肺部功能為基礎(chǔ)的運(yùn)動耐量，如若治療不當(dāng)，患者還會出現(xiàn)呼吸管道狹窄，體征指標(biāo)異常，最終使得多數(shù)患者病情呈進(jìn)行性加重趨勢[11]。張偉林等[12]就曾在研究中提到，COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭多是由于臨床前期對于超越日常的持續(xù)惡化，包括咳嗽、氣喘癥狀加重、痰液等加重，以及呼吸負(fù)荷加重、呼吸肌無力或萎縮、通氣功能及效率顯著降低等病情判斷不準(zhǔn)，處理不及時，治療方式選擇不當(dāng)，不僅延誤病情，加劇其惡化，更為后續(xù)治療埋下隱患。因此，為提高COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭患者的動脈血?dú)庵笜?biāo)和肺部通氣效率，張偉林等[12]提出了經(jīng)鼻高流量氧療的臨床治療方案。經(jīng)鼻高流量氧療是指通過儀器將氧氣和空氣按照設(shè)定比例混合，同時進(jìn)行加熱和濕潤，并以恒定溫度、濕度和流速狀態(tài)維持混合氣供應(yīng)，以此保證患者血氧含量和呼吸道黏膜纖維作用的正常發(fā)揮。在臨床實(shí)際使用中，經(jīng)鼻高流量氧療能夠很好地實(shí)現(xiàn)對氧氣流量和氧氣濃度的雙重調(diào)整，采用高速沖刷效果，既能減少PaCO2，又能合理調(diào)整氧氣的含量，防止高氧引起的呼吸抑制[13-14]。陳節(jié)等[15]的研究也顯示，經(jīng)鼻高流量氧療的使用能夠在患者治療時提供較好的同步補(bǔ)氣效果，不僅有助于進(jìn)一步減少呼吸過程中所帶來的呼吸肌疲勞和氣道阻力，也能改善患者肺泡通氣量，并增加其功能殘氣量，減少肺部無效死腔，進(jìn)而達(dá)到防止肺泡功能喪失的目的。不過在葉曉藝等[16]的研究中，經(jīng)鼻高流量氧療雖然有著較好的治療效果和安全性，但會提高患者肺部功能對儀器治療的敏感度，即出現(xiàn)治療依賴和療效延續(xù)性下降?；诖?，本研究提出了沙美特羅替卡松輔助經(jīng)鼻高流量氧療治療COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床方案。沙美特羅替卡松是由丙酸氟替卡松和沙美特羅所組成的復(fù)合制劑，其中丙酸氟替卡松作為吸入性糖皮質(zhì)激素制劑，能夠有效干擾患者體內(nèi)前列腺素及白三烯合成，并抑制炎癥因子與嗜酸性粒細(xì)胞的趨化和活化，減少微血管滲漏，有著較好的局部抗炎效果，藥物活性強(qiáng)，能夠有效控制藥物成分對人體呼吸道造成的刺激和不良反應(yīng)，而沙美特羅作為呼吸道受體激動劑，也可以反作用氣道毒蕈堿受體，緩解呼吸道痙攣。此外，沙美特羅替卡松吸入治療不僅可以直接作用于氣道，充分發(fā)揮局部緩解作用，還能夠提高氣道平滑肌受體的反應(yīng)性，預(yù)防氣道重塑[17-18]。由此可見，沙美特羅替卡松與經(jīng)鼻高流量氧療的聯(lián)合應(yīng)用，不僅起效迅速，能夠顯著改善患者氣流受限可逆程度和動脈血?dú)馄胶猓岣叻喂δ苤笜?biāo)，更可以緩解氣道炎癥和藥物刺激，降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，對于后續(xù)呼吸系統(tǒng)和肺部功能的自主恢復(fù)都有著較好的臨床效果。本研究中，研究組治療總有效率、FEV1與FEV1/FVC%等肺功能指標(biāo)和SaO2水平均高于對照組，且骨質(zhì)疏松、血糖升高、消化道出血等藥物不良反應(yīng)發(fā)生率與RR、PaCO2水平均低于對照組，再次表明沙美特羅替卡松聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療的安全性和臨床療效要更好，聯(lián)合治療不僅能夠從外部混合氣體輸入入手，調(diào)整患者體內(nèi)血氧平衡，改善肺功能指標(biāo)，提高治療效果，還可以緩解機(jī)體內(nèi)氣道炎性反應(yīng)和氣道痙攣，減輕氣道刺激，從而降低聯(lián)合治療的毒副反應(yīng)，并縮短治療周期，有助于病情的快速康復(fù)和機(jī)體功能的自主恢復(fù)。此外，運(yùn)動耐量作為與機(jī)體肺部通氣和換氣功能、骨骼肌運(yùn)動能力和心臟供血能力等息息相關(guān)的重要指數(shù)，其測量水平變化代表著COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭機(jī)體功能的恢復(fù)程度[19-20]。而本次研究則發(fā)現(xiàn)，研究組治療后的運(yùn)動耐量高于對照組，進(jìn)一步說明沙美特羅替卡松輔助經(jīng)鼻高流量氧療能夠從病因出發(fā)，在外部混合氣呼吸供給和內(nèi)在吸入性藥物濃度的刺激下，緩解呼吸道及其附近組織的應(yīng)激程度，從而改善肺功能并提高呼吸過程中的體質(zhì)能量轉(zhuǎn)換率。由此可見，對于COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭病癥，沙美特羅替卡松輔助經(jīng)鼻高流量氧療是一種更為高效和安全的治療方式，能夠在減輕患者治療期間氣道刺激和不良反應(yīng)的同時改善其各項病癥表現(xiàn)和肺功能指標(biāo)，有助于患者體征和運(yùn)動耐量的自主恢復(fù)[21]。但受限于本研究局限性，后續(xù)仍需探究沙美特羅替卡松輔助經(jīng)鼻高流量氧療治療COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果。

綜上所述，沙美特羅替卡松輔助經(jīng)鼻高流量氧療治療COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭效果顯著，能夠有效改善患者肺功能和病癥表現(xiàn)，并促進(jìn)呼吸系統(tǒng)和氣道恢復(fù)，從而提高患者運(yùn)動耐量，實(shí)用性和可行性較高。

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（收稿日期：2023-04-11） （本文編輯：何玉勤）