文/宗承棟

醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)涉及多方面，是一項復(fù)雜且有難度的工作。做好醫(yī)療保障的標(biāo)準(zhǔn)化工作，對于推動醫(yī)療保障科學(xué)、健康發(fā)展，規(guī)范各類醫(yī)療保障經(jīng)營與服務(wù)活動，捍衛(wèi)參保人員的社會保險權(quán)益，完善社會保障體系，有著十分重要的作用。要重視醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。

我國醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)存在的不足

醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)體系缺乏系統(tǒng)性規(guī)劃。現(xiàn)行的體制機(jī)制不健全。目前，還沒有建立起統(tǒng)一的制度體系，沒有一個統(tǒng)一的規(guī)范，這就限制了公共服務(wù)資源配置，從而影響到服務(wù)水平。此外，醫(yī)療保險組織管理工作有一定的局限性，存在著政策不統(tǒng)一、管理模式多元化等現(xiàn)象，使標(biāo)準(zhǔn)化體系難以在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域得到普及。

醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)化定位不清。目前，社會保險制度以服務(wù)行業(yè)的基本架構(gòu)為基礎(chǔ)。但是，由于醫(yī)療保險制度比一般的制度體系更為復(fù)雜，無法完全依照服務(wù)產(chǎn)業(yè)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行，無法更好地在服務(wù)框架內(nèi)找到定位。

對標(biāo)準(zhǔn)化的重要性認(rèn)識不足。當(dāng)前，醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的重點(diǎn)是立法標(biāo)準(zhǔn)、政策完善、機(jī)制建設(shè)、管理明確、具體實(shí)施等，但在這一領(lǐng)域當(dāng)中，還沒有得到應(yīng)有的重視。有關(guān)醫(yī)療保險的法律、法規(guī)較少，有關(guān)部門工作人員對其技術(shù)支持作用的認(rèn)識不足，對其重視程度需要進(jìn)一步提高。

研究和制定標(biāo)準(zhǔn)缺乏組織保障、技術(shù)支撐和經(jīng)費(fèi)投入。

目前的醫(yī)療保險管理體制下，沒有獨(dú)立的醫(yī)療保障制度。這樣的組織架構(gòu)增加了行政機(jī)關(guān)以及相關(guān)部門的負(fù)擔(dān)，同時也降低了管理的透明度與公正性。醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)化研究人員多為行政管理人員，缺少對醫(yī)療保險和標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)方面的基礎(chǔ)知識，同時缺少標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)人才。標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)缺乏資金保障，沒有專門的資金機(jī)構(gòu)來支撐標(biāo)準(zhǔn)的制定，也沒有一個可靠的融資機(jī)制來保證標(biāo)準(zhǔn)的可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)化理論研究相對落后。在標(biāo)準(zhǔn)化理論方面的研究還比較滯后，研究還不夠成熟，這就限制了醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性。其主要表現(xiàn)在：醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的研究內(nèi)容不夠深入，多數(shù)側(cè)重于與醫(yī)保有關(guān)的文件標(biāo)準(zhǔn)，例如醫(yī)保項目編碼標(biāo)準(zhǔn)、ICD-10 標(biāo)準(zhǔn)、病案標(biāo)準(zhǔn)等；對地方標(biāo)準(zhǔn)的研究僅限于進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化工作總結(jié)，沒有對標(biāo)準(zhǔn)化工作的執(zhí)行效果進(jìn)行較深入的評價。

加快醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的建議

健全的標(biāo)準(zhǔn)化制度能有效提高醫(yī)療保險經(jīng)辦處的服務(wù)質(zhì)量、提高人民群眾對其滿意程度。如何加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)？可以從以下幾個方面著手。

服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)化是整個標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)的基礎(chǔ)。要按照醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，科學(xué)、合理地劃分業(yè)務(wù)范圍，做到辦公區(qū)、業(yè)務(wù)受理區(qū)、咨詢區(qū)職責(zé)明確。辦理業(yè)務(wù)窗口不能只顧著做，要做得好，要做得質(zhì)量高，要按照醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)來進(jìn)行。建立標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)，讓一個窗口能受理多個業(yè)務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，幫助群眾節(jié)省時間。

建立完善的管理制度和服務(wù)流程。醫(yī)保是一項關(guān)系到廣大人民群眾切身利益的工作，其工作內(nèi)容復(fù)雜，稍有不慎就會影響到受保人的利益。因此，在制定相關(guān)制度時，要著眼全局，注意細(xì)節(jié)，細(xì)化內(nèi)容。這樣可以讓所有的工作人員了解到醫(yī)保的重要作用，從而提高工作的質(zhì)量和效率，使工作標(biāo)準(zhǔn)化，確保工作的有序進(jìn)行和高效發(fā)展。要仔細(xì)整理各項規(guī)章制度，及時查看業(yè)務(wù)流程是否達(dá)到規(guī)范。對不合格的業(yè)務(wù)要馬上清除；對已實(shí)行但未列入計劃的，應(yīng)適時予以補(bǔ)充。隨著醫(yī)保在全國范圍內(nèi)的推行，新政策、新辦法層出不窮，保障了我國醫(yī)療制度的健康發(fā)展。但是，這也導(dǎo)致了一些政策文件的零散，讓一些政策之間沒有銜接，存在矛盾。要及時整理和總結(jié)醫(yī)療保險制度，改革和完善發(fā)展過程中的一些有益的經(jīng)驗(yàn)，全面梳理、總結(jié)、整理，形成符合實(shí)際、符合要求的制度文件。要按照“放管服”的要求，做好所有的業(yè)務(wù)流程。簡化工作流程，盡量減少群眾跑腿的時間，爭取做到“一站式”服務(wù)，提高人民群眾的滿意度。

完善醫(yī)療保險窗口服務(wù)考核機(jī)制。標(biāo)準(zhǔn)化的制定，要落實(shí)到實(shí)際工作中，歸根結(jié)底還是要靠人來完成。只有充分發(fā)揮窗口工作人員的工作熱情，建立一支嚴(yán)格遵守各項工作規(guī)范、真誠為人民服務(wù)的隊伍，醫(yī)療保障才能持續(xù)、健康地發(fā)展下去。具體可以從以下幾點(diǎn)著手。一是要樹立為人民服務(wù)的觀念。醫(yī)療保險工作人員要充分認(rèn)識到自己在工作崗位上的重要性，要把群眾放在心里，堅持為人民服務(wù)的宗旨，盡量減少群眾的奔波和等待。二是要定期對各個崗位進(jìn)行量化考核。量化考核的目的是讓工作人員及時發(fā)現(xiàn)自身的不足，不斷提高業(yè)務(wù)能力。定期的考核能讓醫(yī)療保險經(jīng)辦處的工作人員不斷學(xué)習(xí)，不斷豐富自己的能力，時刻以積極的態(tài)度來服務(wù)人民。定期的量化考核對建設(shè)醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)化和提高醫(yī)療保險經(jīng)辦處的服務(wù)水平有一定的促進(jìn)作用，所以要重視量化考核工作，不能空有形式而不作為。三是要建立起完善、透明、高效監(jiān)督約束機(jī)制。要建立多方位、多渠道的監(jiān)管機(jī)制，防止隨意性、不規(guī)范的服務(wù)，杜絕“優(yōu)親厚友”和“人情業(yè)務(wù)”等現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)療保險服務(wù)透明化有利于醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)化的健康發(fā)展，同時也能在潛移默化中影響百姓對醫(yī)療保險的看法，讓百姓放心投保。

加強(qiáng)醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的頂層設(shè)計。首先，要完善醫(yī)保制度。建立全國醫(yī)保制度框架，明確各種標(biāo)準(zhǔn)層次，各級醫(yī)保機(jī)構(gòu)職責(zé)；同時，對醫(yī)療保險相關(guān)政策法規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)完善，為其提供良好的政策環(huán)境。其次，要強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的綜合管理。可以在市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，制定、實(shí)施和評價相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并強(qiáng)化地方衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施和監(jiān)督，對縣級衛(wèi)生行政部門的工作進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評價。

提高對醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)化工作的重視度。要加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化工作的宣傳，提高對醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)識。可以組織開展動員會、舉辦培訓(xùn)班，對相關(guān)工作人員進(jìn)行系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化思想培養(yǎng)；在日常工作中，加強(qiáng)對《衛(wèi)生健康管理服務(wù)規(guī)范》的宣傳；通過媒體的宣傳，提高群眾對醫(yī)療保險的認(rèn)識，對其標(biāo)準(zhǔn)化加強(qiáng)了解。同時，工作人員要理解群眾對其工作的實(shí)際需求，并虛心接受其合理的意見，予以監(jiān)督，及時改進(jìn)。

加強(qiáng)醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)化組織保障、經(jīng)費(fèi)保障和技術(shù)保障支撐。要對醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)劃，明確各層級的職能，并與相關(guān)部門建立協(xié)作機(jī)制，使其在制定、實(shí)施、評價、反饋等全過程中發(fā)揮作用。要加大對基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的財務(wù)保障。一是建立標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)投資補(bǔ)貼制度，以扶持重大技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的建立，如項目立項等。二是要積極整合社會多種力量，形成以財政為龍頭、社會各界為主導(dǎo)的多樣化籌資體系；做好對社會保險領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化人員的培訓(xùn)工作，從各級政府人力資源與社會保險工作體系中，系統(tǒng)地吸收標(biāo)準(zhǔn)化領(lǐng)域的高素質(zhì)人員，進(jìn)一步擴(kuò)大人才隊伍。三是應(yīng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化專家?guī)欤∪珮?biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)體系，為醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)提供相關(guān)的人才支持。

加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念。在醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著保證國家、社會、患者三方利益的職責(zé)，在醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)作與管理中發(fā)揮著舉足輕重的作用，通過定期開展“十佳護(hù)士”“十佳醫(yī)生”“十大醫(yī)德單位”等一系列的評優(yōu)活動，使廣大醫(yī)務(wù)工作者牢固樹立“以病人為中心”的思想。此外，還要不斷規(guī)范服務(wù)，以先進(jìn)的技術(shù)、規(guī)范的管理、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、溫馨的環(huán)境來吸引廣大參保人員，獲得廣大參保人員的理解、信任和尊重，從而不斷推動醫(yī)療保險的健康發(fā)展。