賈昭，干金文，魏偉，張建梅，金剛

西安航天總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710100

創(chuàng)傷性大出血常出現(xiàn)在大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷之后，世界范圍內(nèi)，每年由于創(chuàng)傷死亡的人數(shù)達(dá)到300多萬，在院前創(chuàng)傷后死亡人數(shù)中占比30%～50%[1]。導(dǎo)致創(chuàng)傷后死亡的關(guān)鍵因素是嚴(yán)重顱腦損傷、大出血、后期多器官衰竭與感染。相關(guān)文獻(xiàn)表明，發(fā)生創(chuàng)傷之后血液內(nèi)的凝血因子水平逐漸下降，病情嚴(yán)重時還會引發(fā)凝血不正常，使輸血、出血風(fēng)險增加[2]。凝血四項(xiàng)檢測主要是檢查一部分凝血瀑布級聯(lián)反應(yīng)，包含纖維蛋白溶解狀況、內(nèi)源性與外源性血途徑，對分離血漿之后的凝血過程進(jìn)行分階段檢測，包括凝血酶時間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin Time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)四項(xiàng)指標(biāo)[3-4]。血栓彈力圖(thromboela-stogram，TEG)是在采集全血樣本后檢測凝血功能，其原理是在凝血期間形成血凝塊，但是血凝塊的強(qiáng)度、形成速率、穩(wěn)定性等均對凝血功能正常與否發(fā)揮決定性作用，包括血凝時間(R)、血塊成型時間(K)、α角、血塊強(qiáng)度(MA)[5]。現(xiàn)在，TEG在嚴(yán)重凝血功能障礙、肝移植與體外循環(huán)手術(shù)中應(yīng)用比較廣泛，如消化道大出血、產(chǎn)后大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、異位妊娠出血等[6]。本研究旨在探討嚴(yán)重創(chuàng)傷性大出血患者凝血四項(xiàng)、TEG評估參數(shù)與預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年12月到2021年11月西安航天總醫(yī)院診治的58例嚴(yán)重創(chuàng)傷性大出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重創(chuàng)傷性大出血；(2)創(chuàng)傷后6 h之內(nèi)到院診治；(3)外部創(chuàng)傷史明確；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)長期服用抗凝藥物；(2)腫瘤破裂；(3)伴有嚴(yán)重顱腦損傷。按照創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(Injury Severity Score，ISS)將患者分為危重傷組(ISS評分16～25分，24例)與重傷組(ISS評分＞25分，34例)。危重傷組中男性16例，女性8例；年齡18～63歲，平均(36.13±7.15)歲；刀傷8例、2例鈍器傷2例、術(shù)后出血2例、車禍傷12例。重傷組中男性22例，女性12例；年齡19～65歲，平均(37.02±7.41)歲；刀傷10例、鈍器傷3例、術(shù)后出血3例、車禍傷18例。按照患者預(yù)后結(jié)果分為死亡組21例和生存組37例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢測方法收集所有患者空腹靜脈血6 mL，選擇枸櫞酸鈉109 mmol/L實(shí)施抗凝處理，抗凝劑與血樣的比例9∶1，用于進(jìn)行凝血四項(xiàng)與TEG測定，具體操作方法：(1)凝血四項(xiàng)測定：選取2.7 mL抗凝處理后的全血，離心10 min，取出上層血漿，借助全自動血凝儀檢測。(2)TEG測定：在室溫環(huán)境中注射1 mL抗凝處理后的全血于高嶺土激活劑瓶內(nèi)，顛倒混勻5次后靜置5 min，然后激活，依據(jù)操作規(guī)范將普通杯正確安裝于托架上，將測定杯推入檢測通道內(nèi)，并將20μL 0.2 mol/L-CaCl2注入普通杯中，吸取高嶺土瓶中340μL已激活血樣輕柔置入普通杯，電腦收集數(shù)據(jù)后用專業(yè)分析軟件分析，描繪并記錄TEG圖像與參考值。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較危重傷組與重傷組患者的凝血四項(xiàng)(TT、FIB、APTT、PT)和TEG參數(shù)(包括R、K、α角、MA)水平。(2)比較死亡組與存活組患者的凝血四項(xiàng)和TEG參數(shù)水平。(3)分析凝血四項(xiàng)和TEG參數(shù)與預(yù)后的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；選擇Spearman相關(guān)性分析凝血四項(xiàng)和TEG參數(shù)與預(yù)后的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 危重傷組與重傷組患者的凝血四項(xiàng)水平比較危重傷組患者的TT、APTT、PT水平明顯高于重傷組，F(xiàn)IB水平明顯低于重傷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 危重傷組與重傷組患者的凝血四項(xiàng)水平比較(±s)Table 1 Comparison of four blood coagulation items between the critically injured group and the seriously injured group(±s)

表1 危重傷組與重傷組患者的凝血四項(xiàng)水平比較(±s)Table 1 Comparison of four blood coagulation items between the critically injured group and the seriously injured group(±s)

組別危重傷組重傷組t值P值例數(shù)24 34 TT(s)25.02±2.11 21.36±1.98 6.673 0.001 FIB(g/L)2.04±0.33 3.49±0.30 17.107 0.001 APTT(s)41.09±3.47 36.76±3.59 4.614 0.001 PT(s)22.55±2.16 17.09±2.14 9.518 0.001

2.2 死亡組與存活組患者的凝血四項(xiàng)水平比較死亡組患者的TT、APTT、PT水平明顯高于存活組，F(xiàn)IB水平明顯低于重傷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 死亡組與存活組患者的凝血四項(xiàng)水平比較(±s)Table 2 Comparison of four blood coagulation items between the death group and the survival group(±s)

表2 死亡組與存活組患者的凝血四項(xiàng)水平比較(±s)Table 2 Comparison of four blood coagulation items between the death group and the survival group(±s)

組別死亡組存活組t值P值例數(shù)21 37 TT(s)30.41±2.16 15.89±2.31 23.988 0.001 FIB(g/L)1.69±0.38 3.94±0.52 18.892 0.001 APTT(s)47.23±3.87 30.46±4.21 15.359 0.001 PT(s)25.12±2.27 14.45±2.03 17.864 0.001

2.3 危重傷組與重傷組患者的TEG參數(shù)水平比較危重傷組患者的R、K明顯高于重傷組，α角、MA明顯低于重傷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 危重傷組與重傷組患者的TEG參數(shù)水平比較(±s)Table 3 Comparison of TEG indexes between the critical injury group and the seriously injured group(±s)

表3 危重傷組與重傷組患者的TEG參數(shù)水平比較(±s)Table 3 Comparison of TEG indexes between the critical injury group and the seriously injured group(±s)

組別死亡組存活組t值P值例數(shù)24 34 R(min)16.64±4.25 13.96±3.79 2.472 0.017 K(min)14.93±4.48 11.82±3.26 2.902 0.006 α角(°)18.23±5.38 23.37±7.14 3.125 0.003 MA(mm)22.64±6.33 28.61±8.27 3.112 0.003

2.4 死亡組與存活組患者的TEG參數(shù)水平比較死亡組患者的R、K明顯高于存活組，α角、MA明顯低于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 死亡組與存活組患者的TEG參數(shù)水平比較(±s)Table 4 Comparison of TEG indexes between death group and survival group(±s)

表4 死亡組與存活組患者的TEG參數(shù)水平比較(±s)Table 4 Comparison of TEG indexes between death group and survival group(±s)

組別死亡組存活組t值P值例數(shù)21 37 R(min)18.15±5.24 11.74±3.21 5.090 0.001 K(min)16.04±4.86 9.51±3.02 5.576 0.001 α角(°)15.25±4.11 26.19±8.42 6.633 0.001 MA(mm)20.01±5.82 31.17±9.05 5.705 0.001

2.5 凝血四項(xiàng)和TEG參數(shù)與預(yù)后的相關(guān)性經(jīng)Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，TT、APTT、PT、R、K同預(yù)后呈正相關(guān)，F(xiàn)IB、α角、MA同預(yù)后呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，見表5。

表5 凝血四項(xiàng)和TEG參數(shù)與預(yù)后的相關(guān)性Table 5 Correlation of four blood coagulation items and TEG indexes with prognosis

3 討論

創(chuàng)傷性失學(xué)休克指的是由于創(chuàng)傷導(dǎo)致人體失血過多，使血液有效循環(huán)率下降、缺乏組織灌注，進(jìn)而引發(fā)的一系列生理病理過程。我國相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，嚴(yán)重創(chuàng)傷病患中有30%左右會出現(xiàn)大出血，一部分合并凝血功能障礙。出現(xiàn)凝血功能障礙之后，病情急速惡化，出血更難控制，進(jìn)而增加死亡風(fēng)險[7]。國外相關(guān)研究表明，若嚴(yán)重創(chuàng)傷病患伴有凝血功能障礙，死亡率會增加3～4倍[8]。按照上述國內(nèi)外研究可知，創(chuàng)傷病患預(yù)后同凝血功能障礙可能有一定的相關(guān)性。若人體遭受創(chuàng)傷，外源性凝血會啟動，利于止血，但是若出血量超過人體代償能力時，就會使血液系統(tǒng)內(nèi)的凝血功能失調(diào)，最終引發(fā)凝血功能障礙。所以，分析創(chuàng)傷性大出血患者凝血四項(xiàng)、TEG參數(shù)同預(yù)后的相關(guān)性是必要的。

TT能夠反映纖維蛋白原變換成纖維蛋白的能力，它的延長大部分是由于存在肝素類物質(zhì)或肝素增加[9]。嚴(yán)重創(chuàng)傷病患出現(xiàn)凝血功能障礙之后，人體的抗凝能力被抑制，分泌的肝素增加，進(jìn)一步加重凝血功能障礙，形成惡性循環(huán)[10]。FIB能夠加快血小板聚集、收縮與增殖內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌，創(chuàng)傷性大出血之后，F(xiàn)IB表達(dá)降低，減弱了血小板聚集，使病情進(jìn)一步惡化[11]。PT屬于外源性凝血指標(biāo)，創(chuàng)傷會激活人體外源性凝血通路，合并出血，消耗的凝血因子顯著上升，導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，使病情惡化。APTT屬于內(nèi)源性凝血指標(biāo)，使病患病情加重的機(jī)制基本與PT一致，相關(guān)研究也證實(shí)創(chuàng)傷是APTT表達(dá)提升的主要因素[12]。本研究表明，危重度創(chuàng)傷性大出血患者的TT、APTT、PT明顯高于重度創(chuàng)傷性大出血患者，F(xiàn)IB明顯低于重度創(chuàng)傷性大出血患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示凝血功能不正常是病情惡化的促進(jìn)因素。創(chuàng)傷性大出血死亡患者的TT、APTT、PT明顯高于創(chuàng)傷性大出血存活患者，F(xiàn)IB明顯低于創(chuàng)傷性大出血存活患者，這進(jìn)一步表明凝血功能障礙會使病患的死亡風(fēng)險增加。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，TT、APTT、PT同預(yù)后呈正相關(guān)，F(xiàn)IB同預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，提示TT、APTT、PT、FIB水平的變化會影響創(chuàng)傷性大出血患者的預(yù)后狀況，表明凝血功能障礙會使病患的死亡風(fēng)險增加。

TEG對血液最初的激活凝血物質(zhì)、到形成纖維蛋白、再到交互連接纖維蛋白與凝縮血塊、最后到溶解血塊的完整過程進(jìn)行模擬，進(jìn)而監(jiān)測纖維蛋白、血小板、凝血因子參與凝血的整個過程，為評估凝血功能的關(guān)鍵方式[13-15]。TEG參數(shù)主要包括R、K、α角、MA，其中R是對啟動凝血至形成纖維蛋白凝塊過程的反映(凝血因子的功能)，K和α角是對形成纖維蛋白原及相互連接速度的反映(纖維蛋白的功能)，MA是對血小板與纖維蛋白原互相鏈接的動力學(xué)特性的直接反映(血小板的功能)，表示纖維蛋白凝塊的強(qiáng)度[16-17]。本研究表明，危重度創(chuàng)傷性大出血患者的R、K明顯高于重度創(chuàng)傷性大出血患者，α角、MA明顯低于重度創(chuàng)傷性大出血患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示TEG參數(shù)不正常能加速病情惡化。創(chuàng)傷性大出血死亡患者的R、K明顯高于創(chuàng)傷性大出血存活患者，α角、MA明顯低于創(chuàng)傷性大出血存活患者，這進(jìn)一步表明TEG參數(shù)不正常會使病患的死亡風(fēng)險增加。Spearman相關(guān)性分析顯示，R、K同預(yù)后呈正相關(guān)，α角、MA同預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，提示R、K、α角、MA指標(biāo)的變化會影響創(chuàng)傷性大出血患者的預(yù)后狀況，表明R、K、α角、MA水平不正常會使病患的死亡風(fēng)險增加。

綜上所述，TT、APTT、PT、R、K與嚴(yán)重創(chuàng)傷性大出血患者預(yù)后為正相關(guān)關(guān)系，F(xiàn)IB、α角、MA與嚴(yán)重創(chuàng)傷性大出血患者預(yù)后為負(fù)相關(guān)關(guān)系，對凝血四項(xiàng)、TEG參數(shù)進(jìn)行聯(lián)合檢測，有利于臨床準(zhǔn)確判斷病情，并提供合理的治療方案。