潘婷鈺，唐福婷，周賢梅，陳石

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科1、病理科2，江蘇 南京 210029

支氣管平滑肌瘤是一種罕見的支氣管良性腫瘤，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)上缺乏特異性，容易誤診。對于此病，傳統(tǒng)外科手術(shù)切除方式創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率高。臨床上應(yīng)根據(jù)腫瘤的生長位置及形態(tài)差異選擇合適的治療方式，以減少肺組織和氣道的損傷。我院近年來收治來經(jīng)纖維支氣管鏡切除原發(fā)性支氣管平滑肌瘤一例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡介

患者女性，51歲，因“間斷咯血5年，再發(fā)1個月”入院?；颊?015年無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰中帶血絲，抗感染治療后好轉(zhuǎn)。近1個月來，患者咳嗽咳痰加重，偶咯出塊狀鮮血，體溫正常。2020年11月24日至南京市高淳人民醫(yī)院住院，胸部CT示：左肺上葉支氣管結(jié)節(jié)灶，左肺上葉支氣管擴(kuò)張。予氣管鏡下夾除少量白色新生物，病理檢查結(jié)果示：(左肺上葉支氣管新生物)支氣管黏膜慢性炎癥伴平滑肌高度增生。為求進(jìn)一步治療于2020年12月4日收住入院。入院時：患者咳嗽，痰黏難咯，夾有血絲，無惡寒發(fā)熱，納可寐差，近期體質(zhì)量未見明顯下降。既往體健，否認(rèn)吸煙、飲酒史。既往月經(jīng)正常，已絕經(jīng)。

入院后查體：兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心臟查體未見異常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.33×109/L，中性粒細(xì)胞百分比76.5%；癌胚抗原、神經(jīng)特異性烯醇化酶、細(xì)胞角蛋白19片段正常范圍內(nèi)，糖類抗原12 566.20 U/mL，高于正常；結(jié)核感染T-spot檢測：陽性。12月4日胸部平掃及增強(qiáng)CT(圖1)提示：左肺上葉支氣管開口處見結(jié)節(jié)狀軟組織影，內(nèi)見粗大鈣化，較大截面為1.0 cm×0.8 cm，CT值約為57 HU，注入造影劑后病灶不均勻強(qiáng)化；左肺上葉支氣管普遍擴(kuò)張，多發(fā)管壁增厚。12月8日行纖維支氣管鏡檢查，麻醉方式為表面麻醉(利多卡因噴霧)+鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(瑞芬太尼+咪達(dá)唑侖)。鏡下見(圖2)：左上葉段支氣管開口處見新生物阻塞官腔，黏膜光滑。使用電圈套器圈套部分病灶，未見明顯出血。剩余瘤體光滑，反復(fù)圈套，無法摘除。改用活檢鉗，但亦無法大塊鉗出。改用冷凍探針凍切，將剩余瘤體分段切下。少量滲血，予內(nèi)鏡下止血。病灶送檢病理，病理(圖3)提示：梭形細(xì)胞腫瘤，免疫表型提示為平滑肌源性，平滑肌瘤。免疫組化標(biāo)記：SMA(+++)，Desmin(+++)，Ki-67約1%(+)，HMB45(-)，S-100(-)，Melan-A(-)。術(shù)后未復(fù)查纖維支氣管鏡。2021年3月1日復(fù)查胸部增強(qiáng)CT(圖4)提示：左肺上葉支氣管平滑肌瘤術(shù)后，本次未見顯示，左肺上葉支氣管擴(kuò)張。出院后隨訪，患者出院后一年內(nèi)少量咯血一次，余無明顯不適。2021年12月將組織進(jìn)行第二代基因測序，基因突變結(jié)果如表1所示，腫瘤突變負(fù)荷(TMB)為0個突變/Mb(低TMB)，且未檢測到高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSI-H)。

圖1 治療前胸部平掃及增強(qiáng)CTFigure 1 Chest plain and contrast enhanced CT scan before treatment

圖2 支氣管鏡檢查及治療Figure 2 Bronchoscopic examination and treatment

圖3 病理圖片F(xiàn)igure 3 Pathological pictures

圖4 腫物切除近3個月后胸部CT示左肺上葉支氣管通暢Figure 4 Chest CT showed patency of upper lobe bronchus of left lung nearly 3 months after tumor resection

表1 切除組織第二代基因測序基因突變結(jié)果Table 1 Results of gene mutation in excised tissue by next-generation sequencing

2 討論

平滑肌瘤占所有下呼吸道良性腫瘤的比例小于2%，主要發(fā)現(xiàn)于年輕人和中年人，無性別差異[1-2]。這些腫瘤可發(fā)生在肺實(shí)質(zhì)、氣管或支氣管。原發(fā)性支氣管內(nèi)平滑肌瘤(EL)流行病學(xué)上罕見，約占肺平滑肌瘤的33%、所有肺部良性腫瘤的0.66%[3]。

氣管支氣管樹的良性腫瘤絕大多數(shù)產(chǎn)生于間質(zhì)，少數(shù)為黏膜下腺或表面上皮起源[4]。支氣管平滑肌瘤是一種間充質(zhì)源性良性腫瘤，來自支氣管的平滑肌，組織學(xué)上表現(xiàn)為平滑肌細(xì)胞束，具有極少的纖維和血管成分[3，5]。免疫組化染色中，平滑肌肌動蛋白(SMA)和結(jié)蛋白(Desmin)呈強(qiáng)陽性，有助于和其他低有絲分裂活性的梭形細(xì)胞腫瘤如纖維瘤、纖維神經(jīng)瘤、神經(jīng)鞘瘤相鑒別[6]。

支氣管平滑肌瘤常為息肉樣生長，基底較寬，后壁膜部是其好發(fā)部位。在CT掃描上，支氣管平滑肌瘤常表現(xiàn)為腔內(nèi)生長，形態(tài)多規(guī)則，密度均勻，邊緣光滑，鈣化罕見，伴有明顯強(qiáng)化(大于15 HU)[7-8]。約15%的患者腫瘤呈“冰山樣”外觀(小的腔內(nèi)成分和大的腔外成分)[9]。支氣管內(nèi)腫瘤也可根據(jù)大小、在氣道中的位置和氣道阻塞的程度引起其他放射學(xué)表現(xiàn)，比如肺不張、孤立性圓形腫塊、肺浸潤、單側(cè)肺氣腫或遠(yuǎn)端支氣管阻塞空氣滯留導(dǎo)致的高透光[2]。

由于支氣管部分或完全阻塞，臨床上，患者可能出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、喘息等癥狀。咯血也是常見的，可能反映肺小血管損傷或病變表面的潰瘍。支氣管平滑肌瘤常并發(fā)支氣管擴(kuò)張，也可引起反復(fù)肺炎和不可逆轉(zhuǎn)的肺塌陷。因此，早期正確的診斷非常重要，曾有長期誤診為哮喘的氣管平滑肌瘤病例報(bào)道[10]。

支氣管鏡檢查有助于確定腫瘤的確切部位，并獲得組織病理學(xué)診斷。在氣管鏡下，支氣管平滑肌瘤常表現(xiàn)為肉質(zhì)息肉樣腫塊，管腔內(nèi)突出，附著于一個較寬的基底部。由于支氣管平滑肌瘤容易生長并引起氣道阻塞，通常需要切除治療。在支氣管鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用之前，大多數(shù)都是通過外科手術(shù)切除，此種治療方法創(chuàng)傷較大，費(fèi)用昂貴，并發(fā)癥發(fā)生率高，且高齡患者不易耐受[11]。隨著氣管鏡鏡下切除技術(shù)的進(jìn)步，大多數(shù)中央型氣管支氣管平滑肌瘤可以通過支氣管鏡治療，并減少并發(fā)癥[12]。電灼術(shù)、氬等離子體凝固、激光、經(jīng)支氣管鏡冷凍治療術(shù)已被應(yīng)用來切除這些腫瘤[8，13-16]。如果病變范圍不廣，支氣管鏡干預(yù)是當(dāng)今的首選方式，尤其是病變基底部較窄的時候[16]。

此病例切除組織免疫組化平滑肌肌動蛋白、結(jié)蛋白強(qiáng)陽性，推斷其平滑肌來源。HE染色示細(xì)胞無明顯異型性，未見核分裂像，排除平滑肌肉瘤。Ki-67約1%(+)，反映細(xì)胞的低增殖活性[17]。HMB45(-)可與血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤相鑒別[18]。本例女性患者無子宮和胃腸道平滑肌瘤病史，排除了肺外良性平滑肌瘤轉(zhuǎn)移的可能，因此，本例患者診斷為支氣管原發(fā)性平滑肌瘤。盡管氣管支氣管平滑肌瘤發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化的可能性非常低，但也曾有良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤顯示惡性轉(zhuǎn)化的報(bào)道[19]。原發(fā)性支氣管平滑肌瘤的生長原因不明，基因是否參與其中尚不知曉。本文首次報(bào)道了支氣管平滑肌瘤的第二代基因測序結(jié)果，此患者切除組織檢測出TP53突變，但組織豐度較低，是否有臨床意義有待進(jìn)一步研究。對于原發(fā)性氣管支氣管平滑肌瘤，切除有望提供治愈。此例病變相對局限，為支氣管內(nèi)型，且無病變以外不可逆轉(zhuǎn)的肺部改變，因此支氣管鏡介入是首選方法。冷凍探頭通過超低溫，使異物內(nèi)的水分凝固成冰態(tài)，探頭與異物黏連在一起成一整體，從而一起取出[20]。相比熱切技術(shù)，凍取技術(shù)可減少瘢痕和肉芽組織形成的發(fā)生率[21]。經(jīng)支氣管鏡鏡下切除占位后，患者復(fù)查CT左上葉段支氣管開口通暢。

本文報(bào)道了一例原發(fā)性支氣管平滑肌瘤，經(jīng)纖維支氣管鏡采用圈套+冷凍技術(shù)摘除，術(shù)后恢復(fù)較好。對比手術(shù)治療，支氣管鏡介入治療手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少且費(fèi)用低，值得臨床推廣。