許季祥，魏翔，周小妹，齊胤良

1.合肥市第二人民醫(yī)院(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院)高壓氧科，安徽 合肥 230011；

2.蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬合肥市第二人民醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000

機(jī)械通氣可以及時(shí)挽救因疾病導(dǎo)致無法自主呼吸患者的生命[1]，但機(jī)械通氣也是一把“雙刃劍”，長時(shí)間的機(jī)械通氣會引起患者上呼吸道損傷[2]，導(dǎo)致膈肌萎縮，造成患者出現(xiàn)膈肌功能障礙[3]等負(fù)面影響，造成患者脫機(jī)困難，造成病情加重或者遷延不愈。脫機(jī)困難指至多行3次自主呼吸測試或距離首次自主呼吸測試7 d內(nèi)未成功脫機(jī)拔管的患者[4]。長時(shí)間通過氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣易增加肺部感染概率，加重患者臟器損傷[5]。也有臨床研究發(fā)現(xiàn)，長時(shí)間使用呼吸機(jī)會加重臥床患者血流放緩，易形成血栓甚至肺栓塞[6]。因此，危重癥脫機(jī)困難者如何早脫機(jī)一直是臨床研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。隨著重癥康復(fù)的發(fā)展，臨床上對高壓氧在腦外傷[7]、腦出血[8]、腦卒中[9]、缺氧缺血腦病上的療效已經(jīng)十分肯定。高壓氧最主要的作用是可以增加組織含氧量及血氧水平，同時(shí)在高壓氧的作用下，肺泡的氧分壓水平明顯升高，從而促進(jìn)肺部毛細(xì)血管的氧氣代謝[10]。有規(guī)律的長期氧療能改善患者通換氣功能，減少呼吸肌做功，減輕呼吸肌疲勞，從而降低肺損傷，使患者的肺功能得到提高[11]。此外，有研究表明高壓氧能夠改善心肌微循環(huán)功能，提高心肌收縮力，增加心臟射血分?jǐn)?shù)[12]?；诖?，我科自2018年開始對脫機(jī)困難患者開展高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)呼吸機(jī)療法，脫機(jī)效果十分顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月1日至2020年12月31日合肥市第二人民醫(yī)院高壓氧科收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的30例脫機(jī)困難患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為脫機(jī)實(shí)驗(yàn)失敗且來院時(shí)仍需要呼吸機(jī)輔助通氣治療；肺部CT提示存在炎性病變；格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分均≤8分且連續(xù)治療30 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：活動性出血者；未經(jīng)處理的氣胸和腦脊液漏者；心率＜50次/min；腋窩體溫≥38.1℃者。30例中男性20例，女性10例；年齡32～86歲，平均(71.2±3.35)歲；機(jī)械通氣時(shí)間14～32 d，平均(14.12±2.34)d；其中缺血缺氧性腦病7例，呼吸衰竭6例，CO中毒、腦出血恢復(fù)期、腦梗死恢復(fù)期各4例，脊髓損傷3例以及腦外傷恢復(fù)期2例

1.2 治療方法所有患者均進(jìn)行高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)呼吸機(jī)通氣治療，呼吸機(jī)采用國產(chǎn)高壓艙內(nèi)專用AII6000B plus型，通氣模式采用SIMV模式，觸發(fā)靈敏度為-2 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；環(huán)境壓力為+0.60 MPa。治療方案：采用三艙七門高壓氧艙群，空氣加壓，治療壓力為0.20 MPa(2.0 ATA)，加壓時(shí)間20 min，呼吸機(jī)吸氧時(shí)間60 min，其中休息10 min，減壓時(shí)間20 min，治療總時(shí)間約110 min，每日治療1次，連續(xù)治療30 d。全程治療均有醫(yī)務(wù)人員陪艙。其他治療：根據(jù)患者病情需要分別給予脫水、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、營養(yǎng)支持、抗氧自由基、康復(fù)等治療，其余輔助治療相同。

1.3 脫機(jī)成功判定程序(1)對病情好轉(zhuǎn)患者進(jìn)入呼吸機(jī)撤機(jī)篩查階段，主要從主觀與客觀角度出發(fā)，主觀角度即為臨床醫(yī)師認(rèn)為影響自主呼吸的病因已經(jīng)好轉(zhuǎn)或者消除?？陀^指標(biāo)包括：氧合指數(shù)、呼氣末正壓、吸入氧濃度、動脈血pH均在正常值之內(nèi)；(2)血流動力學(xué)較為穩(wěn)定，心電圖顯示心肌缺血情況消失、血管活性藥物可維持血壓穩(wěn)定。(3)當(dāng)患者通過早期呼吸機(jī)撤機(jī)評估篩查以后，進(jìn)入自主呼吸實(shí)驗(yàn)(SBT)程序，目前SBT程序是非常安全的，且具備撤機(jī)條件的患者務(wù)必進(jìn)行SBT實(shí)驗(yàn)，本課題組采用T管，直接斷開呼吸機(jī)方法進(jìn)行SBT程序，3 min后通過SBT實(shí)驗(yàn)，繼續(xù)自主呼吸30 min，患者耐受即可判定患者脫機(jī)成功[13]。但本研究患者本身皆為呼吸機(jī)脫機(jī)失敗患者，因此本研究將SBT實(shí)驗(yàn)中自主呼吸判定時(shí)間延長，即繼續(xù)自主呼吸24 h，患者耐受才可判定患者脫機(jī)成功。

1.4 觀察指標(biāo)以下觀察指標(biāo)均是患者首次接受高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)呼吸機(jī)治療前24 h內(nèi)和治療第30次后的24 h內(nèi)進(jìn)行收集和檢測。(1)血?dú)庵笜?biāo)：動脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)、氧合指數(shù)(OI)。(2)格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分：GCS量表總分范圍為3～15分，最高15分，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表示意識障礙程度越重，15分為正常，14～12分為輕度意識障礙，11～9分中度意識障礙，8～3分重度意識障礙，8分以下昏迷。(3)心功能指標(biāo)：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室的舒張末期容積(LVEDV)以及每搏輸出量(SV)。(4)甲狀腺功能指標(biāo)：甲狀腺素(T4)、三碘甲狀原氨酸(T3)、游離三碘甲狀腺素(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)和促甲狀腺激素(TSH)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)呼吸機(jī)治療脫機(jī)困難患者的效果30例患者中除3位患者中途因病情暫停8次治療，其余所有患者均做滿30次，共計(jì)接受892次高壓氧治療，接受高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)有創(chuàng)呼吸機(jī)治療455次。根據(jù)呼吸機(jī)撤機(jī)程序，最終有22例患者成功脫機(jī)，8例患者未成功脫機(jī)，脫機(jī)成功率73.33%。22例脫機(jī)成功患者接受高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)有創(chuàng)呼吸機(jī)次數(shù)分布為：1～5次12例、6～10次4例、11～20次2例、＞20次4例；8例未脫機(jī)成功患者接受高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)有創(chuàng)呼吸機(jī)次數(shù)分布為：1～5次3例、6～10次3例、11～20次1例、＞20次1例?？梢园l(fā)現(xiàn)本研究中讓脫機(jī)困難患者脫機(jī)的高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)呼吸機(jī)次數(shù)主要集中在1～5次，見表1。

表1 脫機(jī)成功患者高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)呼吸機(jī)治療次數(shù)分布情況(例)Table 1 Treatment times of hyperbaric oxygen combined with in-cabin ventilator therapy for patients with successful weaning from the ventilator(n)

2.2 高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)呼吸機(jī)治療前后患者的血?dú)庵笜?biāo)與GCS評分比較高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)呼吸機(jī)治療后患者的PaO2、SaO2、OI以及GCS評分均有大幅度提升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 30例患者高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)呼吸機(jī)治療前后的血?dú)庵笜?biāo)、GCS評分比較(±s)Table 2 Comparison of blood gas indexes and GCS score before and after treatment in 30 patients undergoing hyperbaric oxygen combined with in-cabin ventilator therapy(±s)

表2 30例患者高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)呼吸機(jī)治療前后的血?dú)庵笜?biāo)、GCS評分比較(±s)Table 2 Comparison of blood gas indexes and GCS score before and after treatment in 30 patients undergoing hyperbaric oxygen combined with in-cabin ventilator therapy(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。Note:1 mmHg=0.133 kPa.

2.3 高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)呼吸機(jī)治療前后患者的心功能指標(biāo)比較患者治療后LVEF、SV較治療前明顯升高，而LVESV、LVEDV較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 30例患者高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)呼吸機(jī)治療前后的心功能指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of cardiac function indexes before and after treatment in 30 patients undergoing hyperbaric oxygen combined with in-cabin ventilator therapy(±s)

表3 30例患者高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)呼吸機(jī)治療前后的心功能指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of cardiac function indexes before and after treatment in 30 patients undergoing hyperbaric oxygen combined with in-cabin ventilator therapy(±s)

2.4 高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)呼吸機(jī)治療前后患者的甲狀腺功能指標(biāo)比較30例接受高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)呼吸機(jī)治療患者治療后的T4、T3、FT3、FT4、TSH濃度較治療前均大幅度提升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 30例患者高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)呼吸機(jī)治療前后的甲狀腺功能指標(biāo)比較(±s)Table 4 Comparison of thyroid function indexes before and after treatment in 30 patients undergoing hyperbaric oxygen combined with in-cabin ventilator therapy(±s)

表4 30例患者高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)呼吸機(jī)治療前后的甲狀腺功能指標(biāo)比較(±s)Table 4 Comparison of thyroid function indexes before and after treatment in 30 patients undergoing hyperbaric oxygen combined with in-cabin ventilator therapy(±s)

3 討論

機(jī)械通氣是一項(xiàng)挽救因疾病導(dǎo)致患者不能自主呼吸或者缺氧的技術(shù)。根據(jù)相關(guān)流行病調(diào)查，每一年全球?qū)⒔? 500萬人接受機(jī)械通氣輔助治療[14]，盡管大多數(shù)患者能夠安全脫機(jī)，但仍然有近20%的機(jī)械通氣患者不能脫機(jī)或者難以脫機(jī)[15]，而長時(shí)間的機(jī)械通氣不僅會提高患者并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，還會額外加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，尋找安全有效的脫機(jī)方法并將合理的脫機(jī)流程付諸實(shí)踐是臨床上亟待解決的問題。脫機(jī)的過程是逐步減少呼吸機(jī)輔助通氣，最后恢復(fù)自主呼吸的過程，而脫機(jī)成功與否取決于患者的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)對這一過程的耐受能力。高壓氧在臨床上的使用已十分普遍且在改善患者呼吸系統(tǒng)功能、心血管系統(tǒng)功能、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能等方面的有效性已經(jīng)被國內(nèi)外很多研究所證實(shí)，Hadanny等[16]在一項(xiàng)前瞻性的研究中探討高壓氧對患者肺功能的影響中發(fā)現(xiàn)，一段時(shí)間的高壓氧治療后患者的PEF和FVC有顯著的改善；Smuder等[17]在一項(xiàng)高壓氧對脊髓損傷患者預(yù)后的研究中發(fā)現(xiàn)，高壓氧增加了血液中溶解氧，提高了氧氣向骨骼肌的輸送和活性氧(ROS)的產(chǎn)生，預(yù)防膈肌纖維收縮性的降低，從而總體上減少了氧化應(yīng)激和炎癥；王碰起等[18]在探討高壓氧治療亞急性創(chuàng)傷性腦損傷患者的研究中發(fā)現(xiàn)，輔以高壓氧治療能進(jìn)一步提高患者多種激素水平，促進(jìn)垂體功能恢復(fù)。

因此，本研究提出高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)呼吸機(jī)用于脫機(jī)困難患者中的治療。研究結(jié)果顯示，(1)30例脫機(jī)困難患者中共有22例脫機(jī)成功；(2)30例脫機(jī)困難患者經(jīng)過高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)呼吸機(jī)治療后的PaO2、SaO2、OI、GCS評分較治療前均明顯提升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。根據(jù)脫機(jī)程序的要求，血?dú)馇闆r和GCS評分的改善對患者脫機(jī)成功十分重要，Zhong等[7]發(fā)現(xiàn)GCS與氣管切開患者預(yù)后之間存在關(guān)聯(lián)，高壓氧對慢性意識障礙患者的GCS改善有十分顯著的作用，提高了慢性意識障礙患者的預(yù)后；石雅馨等[19]通過高壓氧對塵肺病患者作用發(fā)現(xiàn)，高壓氧可以很好地改善患者的SpO2、PaCO2、PaO2，本研究與這些研究結(jié)果類似；(3)心肺功能提高是脫機(jī)成功另一關(guān)鍵因素[20]。高壓氧在改善呼吸機(jī)脫機(jī)困難患者心肺功能方面，也有獨(dú)特的效果。Martinelli等[21]評估高壓氧治療對人心肺功能的影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)高壓氧治療可促進(jìn)心肺功能的改變，表現(xiàn)為外周血氧飽和度升高、脈率降低；Leitman等[22]的研究確定了高壓氧能夠改善患者心肌功能，表現(xiàn)為高壓氧治療后患者的射血分?jǐn)?shù)由(60.71±6.02)%增加到(62.29±5.19)%，左室收縮末期容積，由(38.08±13.30)mL降至(35.39±13.32)mL。本研究中，患者經(jīng)過高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)呼吸機(jī)治療后LVEF、LVESV、LVEDV以及SV較治療前均有大幅度改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與上述研究心功能變化趨勢一致；(4)已有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺激素與患者脫機(jī)難易和預(yù)后存在相關(guān)性[23]。高壓氧另一重要作用就是可以改善患者內(nèi)分泌功能，黃志強(qiáng)等[24]發(fā)現(xiàn)HBOT可以直接抑制T4，還抑制垂體分泌TSH，因而可減輕甲狀腺功能亢進(jìn)的高代謝癥狀群，對于出現(xiàn)T4顯著升高、T3明顯降低的腦損傷患者，HBOT還可糾正其紊亂。本研究中，患者經(jīng)過高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)呼吸機(jī)治療后甲功指標(biāo)T4、T3、FT3、FT4、TSH均明顯升高，治療前后差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與上述研究結(jié)論相似。

綜上所述，高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)呼吸機(jī)對脫機(jī)困難者的脫機(jī)效果十分顯著，能夠大幅改善患者的血?dú)?、心肺功能、?nèi)分泌功能以及昏迷意識狀態(tài)。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于，本研究是首次探討高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)呼吸機(jī)用于呼吸機(jī)脫機(jī)困難患者脫機(jī)的研究，且臨床病例數(shù)據(jù)完整、可控性強(qiáng)。當(dāng)然本研究依然存在不足，首先此次研究受到治療人數(shù)的限制未設(shè)置對照組，其次高壓氧聯(lián)合呼吸機(jī)的作用機(jī)制暫不明確。對于不足之處應(yīng)該在未來的研究中加以解決，以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論。但本研究仍然可以為脫機(jī)困難患者成功脫機(jī)提供一個(gè)有價(jià)值的治療方法，值得在臨床上推薦。