胡永崇

（1.廣東省特殊兒童發(fā)展與教育重點實驗室；2.嶺南師范學院教育科學學院 廣東湛江 524048）

一、引言

注意缺陷多動障礙(Attention Deficit Hyperactivity Disorder,ADHD)是影響終身的神經(jīng)發(fā)育障礙。主要癥狀為注意力缺陷、過度活動和沖動。ADHD常見于學齡期兒童，但有70%其癥狀會持續(xù)到青春期，30%—50%持續(xù)到成年期[1]。美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版(Diagnostic and Statistical Manual,DSM-5)表明，兒童期或成人期的出現(xiàn)率各約5%或2.5%[2]。

ADHD經(jīng)常會伴隨各種相關的障礙，67—80%的兒童與80%以上的成人，具有一項或一項以上的隨伴障礙，甚至約40%同時具有三項或三項以上的隨伴障礙。約18—40%的智力障礙者及30—80%自閉癥者伴隨ADHD。此外，45—84%的ADHD伴隨對立違抗障礙(oppositional defiant disorder,ODD)，此障礙也是ADHD伴隨機率最高的精神疾患[3]，伴隨ODD的ADHD也比單純的ODD或單純的ADHD，具有更廣泛及更嚴重的社會適應問題[4]145。智障兒童與自閉癥兒童具有ODD的比例都高于一般兒童，而伴隨ADHD的智障與自閉癥兒童又比單純智障或自閉癥兒童伴有更高比例的ODD[5-7]。智障或自閉癥若同時伴隨ADHD及ODD，則其行為問題也更多及更嚴重[8]。因此，教育人員尤需重視智障與自閉癥兒童可能伴隨的ADHD與ODD等方面的障礙及其所需的干預措施。

DSM-5所提出的ADHD診斷指標分為注意缺陷、過動沖動等二個主顯維度，二個主顯維度各包含9條診斷指標。ODD包含8條診斷指標，且再分為三個次維度，1—3條屬于“易怒”次維度，4—7條屬于“好辯”次維度，第8條屬于“報復”次維度。DSM-5對ADHD的二個主顯維度，都不再劃分次維度，但前一版的DSM-Ⅳ曾將過動沖動主顯維度的9條診斷指標再分為二個次維度，前6條屬于“過動”次維度，后3條屬于“沖動”次維度。

雖然DSM-Ⅳ或DSM-5對ADHD與ODD的診斷指標作了次維度的區(qū)分，但其因素結(jié)構(gòu)卻仍有不同的研究結(jié)果。有的學者發(fā)現(xiàn)，ADHD的診斷指標可歸為注意缺陷、過動、沖動等三個因子[9]，但有的學者則發(fā)現(xiàn)，不管是家長或教師對兒童的評估，歸為注意缺陷、過動沖動等二個因子都更恰當[10]。我國學者的研究也偏向歸屬注意缺陷、過動沖動等二個因子[11-12]。ODD的診斷指標方面，有的學者發(fā)現(xiàn)，歸為易怒、好辯二個因子最適合[13]620，不過，也有學者發(fā)現(xiàn)ADHD與ODD有部分診斷指標彼此重疊[14]。此外，鑒于ADHD與ODD二者的高重疊率，有的學者探討此二項障礙其診斷指標的共同因子。多數(shù)研究顯示，這二項障礙的診斷指標可歸屬注意缺陷、過動沖動、ODD等三個因子[15-16]，但也有研究發(fā)現(xiàn)，歸屬三或四個因子(將過動沖動分為過動、沖動二個因子)，都屬合理[17]。

在智障及自閉癥兒童方面，有的學者發(fā)現(xiàn)，ADHD的診斷指標不管對智障或一般兒童，都具有相似的因子結(jié)構(gòu)與表現(xiàn)形態(tài)[18]，ODD的診斷指標也適用于父母或教師對自閉癥兒童的評估[19]。不過，有些研究則發(fā)現(xiàn)，DSM-5的某些診斷指標對智障及自閉癥兒童不適用[20-21]，需要發(fā)展異于一般兒童的評估工具[22]。

以往學者雖曾對智障與自閉癥伴隨ADHD與ODD的兒童進行探討，但大都選擇輕度障礙者為對象，對中重度者較少觸及。因此，探討中重度的智障及自閉癥學生在DSM-5有關ADHD及ODD診斷指標的表現(xiàn)，并且評估這些診斷指標對此類學生的適用性，是本研究最主要的目的。

二、研究方法

（一）研究對象。以廣東省特教學校教師及已擔任特教學校實習教師一學期的大學特殊教育系四年級學生為評估量表填寫者。教師以其“懷疑”具有注意缺陷多動障礙的學生，及已被醫(yī)師確診為此癥的學生為對象填寫評估量表。量表主要內(nèi)容為DSM-5所列ADHD與ODD的所有診斷指標。填寫者與學生相處時間都在3個月以上。

研究對象為障礙程度中度(含)以上的智力障礙或自閉癥學生。由于70%的自閉癥具有不同程度的智力障礙，30%具有其他障礙(例如語言、行為)[23]，而中度以上的自閉癥則幾乎也是智障者，因此，研究對象的自閉癥不管是否經(jīng)醫(yī)師再確診為智力障礙，應該都同時伴隨智障。由于研究對象包括智障與自閉癥，且二類障礙性質(zhì)又有重疊，因此，合稱“心智障礙”。障礙類別及障礙程度由教師依學生的殘疾人證或醫(yī)師診斷證明決定之。研究對象包括就讀于廣東省特教學校的小學生與初中生共110人。

表1為研究對象的基本信息。數(shù)據(jù)表明，超過九成的學生，教師及家長在管教上都很困擾或比較困擾(家長的困擾程度是教師所做的推測)。教師懷疑具有ADHD特質(zhì)的學生，經(jīng)醫(yī)師確診為ADHD者占22.73%，確診者曾服藥(西藥)治療的占40%，但分別有34.54%、24%的教師對學生是否確診、確診者是否服藥治療表示“不清楚”。確診比例有否低估，確診者服藥治療的比例不高，且不少教師對學生是否確診及其服藥狀況“不清楚”，這些現(xiàn)象都值得后續(xù)研究。

表1 研究對象的基本信息(n=110)

表1（續(xù)）

（二）研究工具與數(shù)據(jù)分析。評估量表內(nèi)容為DSM-5對ADHD及ODD所制定分別為18條及8條的診斷指標。研究者參考相關譯文并逐條翻譯為中文[24]，接著由五位具有特殊教育博士學位的學者逐句逐字討論譯文及修改，最后再請二位任教于特教學校的特教教師審查及提供修改意見。

每條診斷指標都包含五個選項，分別為“很符合、比較符合、比較不符合、很不符合、不能/不會”，得分依序為1，2，3，4，5?！安荒?不會”選項代表該生因能力或身心條件限制，以致無法表現(xiàn)診斷指標所描述的行為問題。例如因缺乏口語能力而未能表現(xiàn)“與人爭辯”此診斷指標所描述的行為。由于量表直接使用DSM-5的診斷指標，暫不考慮其效度。信度部分，ADHD的注意缺陷維度、過動沖動維度、ODD等，α值分別為0.90，0.81及0.89，顯示具有適當內(nèi)部一致性信度。

所有數(shù)據(jù)采用SPSS.22統(tǒng)計套裝軟件進行分析，顯著水平定為p＜0.05。以描述統(tǒng)計呈現(xiàn)次數(shù)、百分比，以t檢定、Pearson相關、探索性因子分析等推論統(tǒng)計，分別探討不同變項在某些項目的差異性、變項間的相關、ADHD與ODD診斷指標的因子結(jié)構(gòu)。

三、結(jié)果與討論

（一）研究對象在DSM-5診斷指標的表現(xiàn)。

1.在類型的表現(xiàn)。本研究包含二個主要目的，分別為了解中重度心智障礙學生在DSM-5的ADHD與ODD診斷指標的表現(xiàn)，及探討這些診斷指標在此類學生的適用性。就一般研究順序而言，應先檢驗診斷指標的信效度，再以檢驗與調(diào)整后的內(nèi)容作為評估工具。不過，目前對ADHD與ODD的診斷主要皆依據(jù)DSM-5，若先改變或調(diào)整DSM-5的診斷標準或理論構(gòu)念，反而產(chǎn)生心智障礙者是否符合ADHD或ODD診斷標準的解釋困難。因此，擬先呈現(xiàn)中重度心智障礙學生在DSM-5的表現(xiàn)，接續(xù)再探討診斷標準的因子結(jié)構(gòu)及其在此類學生的適用性。

表2為中重度心智障礙學生在各診斷指標及各維度符合診斷的比例。為節(jié)省版面，DSM-5各診斷指標敘述都只保留四字的主要語義。依DSM-5的規(guī)定，ADHD的診斷指標中，注意缺陷維度、過動沖動維度各9條的診斷指標，若符合各自維度其中6條或以上，則符合該維度的診斷。ODD維度的8條診斷指標，若符合其中4條或以上，則符合ODD的診斷。本研究設定，若特教教師在該條診斷指標的“很符合、比較符合、比較不符合、很不符合、不能/不會”等五個選項中，勾選“很符合”或“比較符合”其中之一即屬具備該診斷指標的特質(zhì)，勾選“不能/不會”選項，代表該生尚無能力表現(xiàn)此診斷指標的行為。值得注意的是，本研究所謂“符合診斷”只代表符合DSM-5診斷標準所列指標數(shù)的“疑似”ADHD或ODD，并非醫(yī)學上的“確診”。畢竟ADHD或ODD的確診都需經(jīng)由更嚴謹?shù)呐R床診斷過程，并需考慮DSM-5所列的其他條件(包括癥狀發(fā)生于12歲前、癥狀發(fā)生于跨情境中、對適應功能造成直接的消極影響)，不能僅憑診斷指標的符合數(shù)目而決定。

表2數(shù)據(jù)表明，被特教教師懷疑具有ADHD特質(zhì)的中重度心智障礙者，ADHD的診斷標準方面，符合注意缺陷維度、符合過動沖動維度、二個維度都符合診斷(綜合型)的比例分別為88.18%、83.64%、77.27%，只符合注意缺陷型或過動沖動型其中一個維度的比例則分別為10.91%或6.36%?？梢娭兄囟刃闹钦系K學生的ADHD類型占比，由高至低依序為注意缺陷型、過動沖動型、綜合型，且多數(shù)同時具有二種類型的行為問題，只符合注意缺陷型或過動沖動型其中之一者占比不大。這也意味著此類學生表現(xiàn)的ADHD行為問題可能較為全面，而非局限于單一類型。

ADHD的類型方面，我國學者研究發(fā)現(xiàn)，普通小學生的ADHD類型，注意缺陷型、綜合型、過動沖動型的比例分別為67.43%、24.57%及8%[25]。以唐氏綜合征的智障兒童為對象的研究則發(fā)現(xiàn)，注意缺陷型、綜合型、過動沖動型的比例分別為65.4%、19.2%及15.4%[26]?；蛟S中重度心智障礙學生表現(xiàn)的ADHD類型，過動沖動型與綜合型的占比及排序，與一般生或一般智障生仍有差異。

另外，DSM-5規(guī)定，只要符合注意缺陷型或過動沖動型其中之一，即屬ADHD。依此原則，研究對象符合ADHD診斷標準的比例近九成，也可見教師依其對學生行為的觀察與“疑似生”推薦，就符合DSM-5診斷標準的指標數(shù)目而言具有相當?shù)囊恢滦?。事實上，通常最早發(fā)現(xiàn)及有效推薦學生接受ADHD診斷的就是學校教師[27]。

ODD的診斷標準方面，符合診斷的比例為58.18%。進一步分析發(fā)現(xiàn)，符合ODD診斷者也都至少符合ADHD的注意缺陷型或過動沖動型其中之一。換言之，符合ADHD診斷者未必符合ODD，但符合ODD診斷者則都符合ADHD的注意缺陷型或過動沖動型其中之一。

2.在個別診斷指標的表現(xiàn)。就個別診斷指標而言，表2數(shù)據(jù)顯示，注意缺陷維度的各個指標中，除“丟失用品”與“忘記事情”這二個指標符合的比例低于八成外，其余各指標的符合率都在八成或九成以上。過動沖動維度的各個指標，除“經(jīng)常話多”、“脫口搶答”及“打斷擾亂”等三個指標外，其余指標的符合率也都在八成或九成以上。診斷指標符合率較低者可能與學生因能力受限而無法表現(xiàn)出診斷指標所描述的行為問題有關。

表2 各診斷指標及各維度符合診斷的百分比

58.18對立違抗4.難安靜玩5.動個不停6.經(jīng)常話多7.脫口搶答8.無法等待9.打斷擾亂1.常發(fā)脾氣2.敏感易怒3.生氣不滿4.與人爭辯5.拒絕服從6.惹人生氣7.怪罪別人8.懷恨報復89.09 90.00 54.55 44.55 81.82 70.91 60.91 55.45 55.45 34.55 73.64 50.00 30.91 31.82 0.00 0.91 15.45 28.18 2.73 7.27 10.00 11.82 10.00 34.55 6.36 19.09 37.27 36.36 10.91 6.36 77.27 58.18僅符合注意缺陷型僅符合過動沖動型ADHD綜合型ADHD伴ODD

個別診斷指標中，被教師評定為“很符合”此最高評定等級的比例，注意缺陷維度的“難以專心”與“粗心犯錯”等二項診斷指標，分別為74.55%與61.82；過動沖動維度的“坐立不安”、“動個不停”與“跑跳攀爬”等三診斷指標，分別為71.82%、64.55%與62.73%。這些診斷指標“很符合”的學生都超過六成，或許它們也是學生行為問題較為明顯的指標。

就“不能”(或不會)此選項的比例而言，與語言能力有關(例如經(jīng)常話多、脫口搶答、與人爭辯)或涉及認知能力且較復雜的對立違抗行為(例如懷恨報復、怪罪別人)，中重度心智障礙學生未能表現(xiàn)出相應行為的比例較高，因而也降低在這些診斷指標的符合比例。這也是未來在診斷此類障礙程度較重學生應注意及應對者。

（二）不同變項在各維度的差異。

1.不同人口變項在各維度的差異。表3為不同人口變項在各維度、次維度的t檢定差異分析。為節(jié)省篇幅，各人口變項彼此間差異分析只呈現(xiàn)t值。表3數(shù)據(jù)表明，所有檢定只有“報復”維度，初中生明顯較小學生更易表現(xiàn)報復懷恨行為?；蛟S初中生較具有表現(xiàn)報復懷恨的認知與行為能力，也較易產(chǎn)生此方面的行為問題。

表3 不同人口變項在各維度的差異考驗t值

2.符合診斷與否在相關項目的差異。表4為ADHD的注意缺陷、過動沖動等二個維度與ODD，符合診斷與否在相關變項的t檢定，表中數(shù)據(jù)也只呈現(xiàn)t值。數(shù)據(jù)表明，符合“注意缺陷型”與否，在相關項目上皆無顯著差異；符合“過動沖動型”者，在遵守常規(guī)、教師管教、家長管教等方面，明顯較未符合者更有困難。因此，就注意缺陷、過動沖動二種主顯類型而言，過動沖動特質(zhì)較易造成遵守常規(guī)、親師管教上的困擾；符合“對立違抗”診斷者，在同學相處、家長管教等方面，明顯較未符合者更有困難。曾有學者研究發(fā)現(xiàn)，ODD只造成家長管教的困難，對教師則否，此與本研究結(jié)果類似。也許教師仍較家長更具備處理ODD行為問題的能力，或者ODD的行為問題更易出現(xiàn)于家庭，因而較不致對教師造成管教困擾。

表4 符合診斷與否在相關變項的差異考驗t值

（三）ADHD與ODD各維度彼此間的相關。表5為ADHD與ODD各維度彼此間的相關。若以相關系數(shù)0.45(可解釋方差約20%)為準，且暫不考慮過動、沖動此二次維度與過動沖動維度總分之間的相關，及易怒、好辯、報復此三次維度與對立違抗總分之間的相關，則可發(fā)現(xiàn)，過動與沖動之間、沖動與好辯之間、過動沖動與好辯之間、易怒與好辯及報復三者之間、對立違抗與沖動之間，都具有較高關聯(lián)性。因此，若學生具有某一維度較明顯行為問題，教育人員即應預期該生伴隨相關維度行為問題的可能性也較高。例如具有較明顯的沖動行為問題者，其伴隨過動、好辯、對立違抗等行為問題的可能性也較高，教育人員亦需同時注意此類學生相關行為問題的共同干預需求。

表5 ADHD與ODD各維度彼此間的相關

（四）DSM-5診斷指標的因子分析。

1.以全數(shù)診斷指標進行分析。由于中重度智障或自閉癥的行為表現(xiàn)是否符合DSM-5診斷指標所設定的維度或因子結(jié)構(gòu)尚屬初探，因此，以探索性主成分因子分析進行統(tǒng)計處理。表6為納入ADHD的18條診斷指標與ODD的8條診斷指標所進行的因子分析，以了解這二個類別其診斷指標的整體因子結(jié)構(gòu)。數(shù)據(jù)表明，KMO值為0.78(p＜0.01)，累計解釋方差69.60%，代表具有共同因子且適合進行因子分析。注意缺陷維度的9條診斷指標中，“I7.丟失用品”被歸入其他因子，其余診斷指標則仍屬于此維度；過動沖動維度的9條診斷指標中，“H6.經(jīng)常話多”與“H7.脫口搶答”被歸入其他因子，且9條指標的因子結(jié)構(gòu)，也與DSM-Ⅳ所設定的H1-6屬于“過動”而H7-9屬于“沖動”的維度不盡相同。ODD的診斷指標，也與DSM-5所設定的O1-3屬于“易怒”，O4-7屬于“好辯”，O8屬于“報復”等維度劃分不盡相同。此外，“I7丟失用品”與“O5拒絕服從”在DSM-5分別屬于注意缺陷維度與對立違抗維度，卻被歸為同一因子。就因子分析結(jié)果而言，中重度心智障礙學生在ADHD與ODD診斷指標整體表現(xiàn)與DSM-Ⅳ及DSM-5的預設構(gòu)念并不完全一致，未來若以此二方面的診斷指標作為評估此類兒童的評估工具，在構(gòu)念效度、維度劃分與評估結(jié)果解釋上仍需注意其限制。

表6 ADHD與ODD所有診斷指標的因子結(jié)構(gòu)

表6（續(xù)）

2.以ADHD與ODD各維度分別進行分析。表7的目的在于進一步了解ADHD診斷指標中，屬于注意缺陷維度、過動沖動維度的各自9條診斷指標，及ODD的8條診斷指標，其各自維度內(nèi)的因子結(jié)構(gòu)。雖然DSM-5并未對注意缺陷維度的診斷指標再作次維度劃分，但表中數(shù)據(jù)表明“丟失物品”“忘記事情”此二條診斷指標仍可自成另一因子，都與“記憶”特質(zhì)有關，因子概念也合理。另7條指標則與“注意”有關。過動沖動維度方面，DSM-Ⅳ預設“7.脫口搶答”、“8.無法等待”及“9.打斷擾亂”此三條診斷指標屬于“沖動”，其余6條屬于“過動”，不過表中數(shù)據(jù)顯示，“8.無法等待”被歸入“過動”，“6.經(jīng)常話多”則被歸為“沖動”?！?.打斷擾亂”則在“過動”與“沖動”維度的因子負荷量接近，可見因子歸屬仍不夠明確。研究者另將ADHD所屬注意缺陷、過動沖動等二個維度的18條診斷指標納入一起分析，發(fā)現(xiàn)其因子結(jié)構(gòu)與各自維度9條診斷指針的因子結(jié)構(gòu)一致。因此，不管使用ADHD二個維度的18條診斷指標或使用各自維度的9條指標，中重度心智障礙學生表現(xiàn)的因子結(jié)構(gòu)皆相同。

表7 注意缺陷、過動沖動與ODD各診斷指標因子分析

對立違抗維度方面，DSM-5預設診斷指標1-3屬于“易怒”，4-7屬于“好辯”，8屬于“報復”。表中數(shù)據(jù)顯示，1-3仍被歸為同一因子，但第4-8診斷指標則都歸為同一因子。以往研究顯示，不管是一般兒童或接受干預的ODD兒童，ODD的診斷指標都呈現(xiàn)“易怒”與“好辯”的二因子模式[13]，本研究的中重度心智障礙兒童似乎也支持二因子模式。

就這些因子分析結(jié)果而言，未來不管使用ADHD的18條指標，或使用注意缺陷、過動沖動、對立違抗等各自維度的診斷指標，作為中重度心智障礙學生的評估工具，在維度歸屬及評估結(jié)果解釋方面，仍應注意其與DSM-Ⅳ或DSM-5的預設不盡相同。

四、結(jié)論與建議

（一）結(jié)論。本研究具有幾項不足，包括研究對象較少，且為了要了解中重度心智障礙學生在各診斷指標與維度的表現(xiàn)，仍沿用DSM-5預設的診斷指標與維度，而非因子分析后的新制指標與維度。此外，智障與自閉癥未分別探討或比較，智障及自閉癥的身心特質(zhì)與ADHD、ODD診斷指標是否重疊未厘清(例如智障兒童坐不住是屬于智障的特質(zhì)或?qū)儆贏DHD的特質(zhì)，對學習及生活的消極影響是導因于心智障礙或ADHD)。未來可再以更具代表性的樣本做進一步探討。初步研究有以下主要發(fā)現(xiàn)：

1.特教教師懷疑具有ADHD特質(zhì)的中重度心智障礙學生，經(jīng)醫(yī)師確診為ADHD者只占22.73%，確診者服藥治療者占40%，且分別有34.54%、24%的特教教師對學生是否確診為ADHD、確診者是否服藥治療表示“不清楚”?？梢姶_診的比例及確診者服藥治療的比例都不高，而一定比例的教師對學生現(xiàn)況的了解仍不足，家校合作尚待加強。

2.超過九成的教師及家長對伴隨疑似ADHD的中重度心智障礙學生的管教，表示很困擾或比較困擾，可見此類學生普遍具有行為干預的需求。

3.中重度心智障礙學生的ADHD類型占比，由高至低依序為注意缺陷型(占88.18%)、過動沖動型(占83.64%)、綜合型(占77.27%)，且多數(shù)學生同時具有二種類型的行為問題，只符合注意缺陷型或過動沖動型其中之一者占比不大。

4.符合ODD診斷的比例為58.18%。符合ADHD診斷者未必符合ODD，但符合ODD診斷者則都符合ADHD的注意缺陷型或過動沖動型其中之一。兼具二類障礙者或許也將具有更為多樣的行為問題。

5.DSM-5所列ADHD的各診斷指標中，有些診斷指標有超過90%或80%的學生“很符合”或“比較符合”，可見其所代表的行為問題在中重度心智障礙學生的出現(xiàn)率較高。

6.ADHD與ODD的診斷指標中，與學生口語能力有關(例如脫口搶答)或涉及認知能力且較復雜的對立違抗行為(例如懷恨報復)，有較高比例的學生可能因能力限制而無法表現(xiàn)符合診斷指標的行為問題。

7.男或女、小學或初中、中度或重度等不同人口變項，在ADHD與ODD的各維度表現(xiàn)，除初中生其ODD“報復”維度的符合程度明顯高于小學生外，其余維度在各人口變項上都無顯著差異。

8.是否符合ADHD的注意缺陷型，在學習表現(xiàn)、人際互動、親師管教困擾方面，都無顯著差異，但是否符合過動沖動型與ODD診斷者，雖學習表現(xiàn)仍無顯著差異，但在人際互動與親師管教方面，符合診斷者大都具有較大困難。

9.ADHD與ODD二者各維度彼此間大多具有明顯相關，有些維度彼此的相關較高，意味著當學生具有某一維度的行為問題時，其在另一相關較高的維度也可能具有行為問題。

10.DSM-5所列ADHD與ODD的診斷指標，對中重度心智障礙學生而言，各診斷指標歸屬的因子，以及整體診斷指標的因子結(jié)構(gòu)皆與DSM-5的設定不盡相同。因此，應用這些診斷指標所發(fā)展的評估工具應注意其在中重度心智障礙學生的應用限制。

（二）建議。

1.加強教師對學生現(xiàn)況的了解。本研究發(fā)現(xiàn)有一定比例的特教教師對學生是否確診為ADHD及確診者是否服藥治療表示“不清楚”。事實上，制定個別化教育計劃及進行ADHD學生行為問題的干預，都有賴教師對學生現(xiàn)況的充分掌握及家校合作。因此，當教師發(fā)現(xiàn)學生具有ADHD癥狀時，即應主動與家長保持密切聯(lián)系與合作，共同對學生進行干預輔導。

2.加強ADHD與ODD的篩選與診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，被教師列為疑似ADHD的學生，有相當高的比例符合DSM-5的診斷指標，但學生經(jīng)醫(yī)師確診為ADHD者卻只有約二成。即使本研究中，符合診斷標準未必等同確診，但也代表一般特教學校中，許多中重度心智障礙學生伴隨ADHD與ODD者可能未受診斷。美國的殘疾人教育法明確將ADHD列為法定接受特殊教育的對象，ODD也被列入情緒行為障礙類。鑒于此類學生的適應困難及特教需求，我國殘疾人保障法及殘疾人教育條例，似乎可以考慮將此類學生明定為法定接受特殊教育的對象，并加強篩選與診斷，讓這些伴隨明顯行為問題的學生獲得更充分的特教資源。此外，特教教師的觀察與推薦具有相當可靠性，可作為篩選的重要歷程之一。

3.加強對伴隨ADHD或ODD學生的干預。本研究發(fā)現(xiàn)超過九成的教師及家長對此類學生的管教都表示困擾。當學生具有智障、自閉癥及伴隨ADHD或ODD的障礙時，其產(chǎn)生的行為問題勢必更為廣泛與嚴重，有效的干預也必將是專業(yè)團隊的合作而非教師個人所能應對。因此，教育行政部門及學校，在學生行為問題處理的專業(yè)團隊組織法規(guī)制定與執(zhí)行等方面都尚待加強。美國的殘疾人教育法即特別規(guī)定，對于具有行為問題的特殊學生，個別化教育計劃團隊應發(fā)展“積極行為介入與支持計劃”，其目的也在于以團隊合作方式對特殊學生的行為問題進行有效評估與干預。

4.應用DSM-5的診斷標準應審慎。本研究發(fā)現(xiàn)，DSM-5的ADHD及ODD診斷指標，教師認為有些診斷指標對中重度心智障礙學生而言，因能力限制而難以表現(xiàn)出該診斷指標所描述的行為問題。此外，因子分析結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，各診斷指標所屬維度及整體因子結(jié)構(gòu)與DSM-5所預設不盡相同。因此，以DSM-5的診斷指標發(fā)展出的評估工具，若應用于中重度心智障礙學生的評估，應注意各診斷指標是否適用，及因子結(jié)構(gòu)是否和DSM-5的預設一致。

5.研討及新制ADHD與ODD的診斷標準。智障與自閉癥學生的身心特質(zhì)可能與ADHD、ODD具有重疊與交互影響，往往因而增加各自障礙正確診斷的困難。加上某些DSM-5的診斷指標可能較不適用于中重度心智障礙者，在可用診斷指標數(shù)量減少下，要達到符合DSM-5所預設符合確診的診斷指標數(shù)目即較為不易。此外，次類型的診斷上也可能與一般學生不同。這些都是DSM-5診斷標準應用于中重度心智障礙學生的可能限制，因此，學者也提出發(fā)展新的評估工具及采用多元評估方法的建議[28-29]。我國相關的精神醫(yī)學學者、特殊教育學者，亦可就此議題展開研討，為我國中重度智障及自閉癥學生所伴隨的ADHD與ODD，研發(fā)更具信效度的評估工具、評估流程及診斷標準。